국민건강보험공단이 의약분업 실시 이후 의료기관들을 상대로 징수해온 ‘과잉처방 약제비 환수’가 부당하다는 법원의 판결이 나왔다.서울서부지법 민사 제13부(민유숙 부장판사)는 28일 서울대병원이 과잉처방을 이유로 건보공단이 2001년부터 최근까지 추징해온 약제비 41억 원을 돌려달라며 제기한 의료비지급 청구소송에 대해 원고 승소 판결했다.재판부는 이날 오후 열린 선고심에서 “의사들이 요양급여기준을 벗어나 처방전을 발급해왔다고 해서 이를 위법하다고 볼 수 없다”며 의약분업 실시 이후 과잉처방과 불법행위를 이유로 약제비를 추징 또는 환수해온 건보공단의 조치는 부당하다고 판시했다.재판부는 같은 이유로 의사 이 모씨가 제기한 소송에 대해서도 원고측 손을 들어줬다.건보공단은 ‘요양기관이 부당이득을 취하면 징수할 수 있다
골수이형성증후군(Myelodysplastic Symdromes; MDS) 치료제인 다코젠(성분명 데시타빈)이 기존 치료제에 비해 3배 이상의 높은 반응을 낸다는 연구결과가 나와 주목되고 있다.MDS는 적혈구, 백혈구 및 혈소판 등 혈액세포수가 크게 감소되는 난치성 혈액질환으로 피를 만들어내는 골수 속에 심각한 문제가 생겨 혈액세포를 정상적으로 만들어내지 못하는 질병이다. 방치하면 백혈병으로 진행된다. 주요 증상은 피로감, 전신쇠약감, 호흡곤란, 창백함, 감염과 연관된 증상, 점상반점 등 출혈성 증상 등이 나타나며 국내의 경우 아무런 증상이 없는 상태에서 혈액검사에서 우연히 진단되는 환자가 반수에 이른다.치료법은 골수이식이 유일하다. 하지만 50세 이후에 주로 발병하는 질환 특성상 환자의 건강상태가 나빠 이식
피브레이트, 나이아신, 오메가3 등 계열이 다른 고지혈증 치료제 상당수가 급여가 유지된다.16일 건강보험심평원이 공개한 고지혈증 치료제의 비용효과성 평가결과 전문에 따르면, 피브레이트 계열, 나이아신 계열, 오메가3제제는 급여 유지키로 했다.심평원은 해당성분은 학회에서 필요성분으로 인정했고, 교과서, 관련학회의견, 임상자료 등을 종합적으로 검토한 결과에서도 임상적 유용성이 있는 것으로 판단해 급여유지키로 했다고 밝혔다.이 가운데 오메가3 제제의 경우 대체의약품과 비교해 상대적으로 비싸지만 관련 제약사가 자진인하를 신청했고, 현행 기준상 2차 약제로 제한적으로 사용되고 있어 급여를 유지키로 최종 결정했다.이와 함께 고콜레스테롤혈중 약물 가운데는 약가인하로 심평원 검토결과가 제시됐던 ‘콜레스티라민 레진’ 성분은
3월부터 개량신약의 급여평가기간이 단축되어 보험에 조기 등재될 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 개량신약의 경우 약제결정신청월의 익익월 약제급여평가위원회에 상정하여 평가함으로써, 평가기간을 현행 150일에서 60~90일로 단축하도록 하는 평가절차 개선안을 마련했다고 밝혔다.이 같은 조치는 개량신약에 대한 별도의 평가기준이 마련되는 등 평가 사례가 축적되어 효율적 운영이 가능해진데다 등재기간 연장에 따른 제약사의 부담을줄여주기 위한것이라고 심평원은 설명했다. 일단 평가절차 개선안의 대상 의약품은 보건복지부의 ‘개량신약경제성평가세부기준’에 따른 개량신약(자료제출의약품) 중에서 임상적 유용성이 개선되지않았거나 개선에 따른 비용 효과를 입증하는 경제성평가자료를 제출하지 않은 의약품이다.이와 함께 경제성 평가자료를
1. 승 진 평가실 평가3팀장 유명숙 급여기준실 이의신청부장 김선동 광주지원 심사평가1팀장 김숙자 창원지원 심사평가1팀장 김정숙 (이상 4명) 2008. 2. 11일부. 2. 전 보(보임) 혁신기획실 기획예산팀장 정동국 총무관리실 관재부장 황차익 고객지원실 고객지원팀장 이태선 고객지원실 민원상담팀장 박명숙 고객지원실 요양기관지원팀장 이재범 정보통신실 평가정보부장 방근호 심사실 심사2부장 김규임 심사실 심사4부장 허
건강보험심사평가원 ■ 전 보 심사실장 박혜숙 평가실장 이성원 의료급여실장 김남수 종합관리개발실장 정정지 급여기준실장 이춘래 부산지원장 변성애 수원지원장 김충렬 대전지원장 김계숙 의약품관리종합정보센터장 김보연
B형간염 치료제 헵세라의 보험급여기간이 기존 2년9개월에서 3개월 더 늘어난 3년으로 확대된다. 이와 함께 바라크루드 0.5mg과 1mg 두 함량도 기존 1년에서 3년으로 대폭 늘어났다.복지부는 27일이 같은 내용을 담은 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”을 개정하고 고시했다. 근거는 2007년 대한간학회의 만성B형간염 치료가이드라인 및 미국간학회 가이드라인(AASLD, 2007년) 개정에 따른 것이다.이에 따라 헵세라의 경우 실투약일수는 1004일에서 1,095일로 늘어났다. 단 바라크루드1mg을 복용하던 환자가 이 약으로 교체투약 받는 경우에는 바라크루드정의 투약기간을 포함해서 3년이다.또 바라크루드는 대한간학회 가이드라인(2007년) 및 등 국내외 가이드라인과 해당 약제의 임상연구 기간을 근거로 급
보톡스의 소아뇌성마비 보험급여기준이 기존의 5세에서 만 7세 이전 환자로 확대되며, 만 7세 이후라도 수술이 불가능한 환자는 보험급여를 받을 수 있게 됐다. 한국엘러간은 최근 복지부의 일부 개정에 따라 12월부터 급여기준이 확대됐다고 17일 밝혔다.이번 개정과 함께 아킬레스 재건술 등 수술이 어려운 만 2세 이상 7세 이전의 경직성 또는 혼합형 뇌성마비환자에게 첨족기형 치료 및 재발 방지를 위해 투여한 경우 급여를 인정받을 수 있다고 회사측은 설명했다.
그동안 건강보험법령에서 제한해왔던 임의비급여가 허용된다. 복지부는 “의학적 근거와 타당성에 기초한 경우 그 비용을 받을 수 있도록 제도를 개선할 방침이다”며 임의비급여 해결안에 대해 11일 밝혔다. 그 개선안으로 복지부는 우선 의료현장에서 가장 문제제기가 많은 허가사항 초과 약제사용에 대해 의학적 근거가 있는 경우 허용한다는 입장이다.이는 병원윤리위원회에서 교과서나 공인된 학술지, 해외 허가사항 등의 의학적 근거를 바탕으로 인정한 경우로써 반드시 임상데이터가 있어야 한다. 그동안 허용되지 않았던 만큼 절차도 복잡하다. 임의비급여 시행한 경우 해당 요양기관은 10일 이내에 심사평가원에 통보해야한다. 이후 심평원은 의학적 근거에 대해 관련 전문가의 검토를 거쳐 계속 사용여부를 승인과정을 거친다. 이 과정에서 필
일반의약품이지만 간질환의 보조치료제로 많이 사용되고 있는 우루사 등 간장용제의 보험급여기준이 까다로워진다. 지금까지는 이담제를 포함하여 경구제 2종 이내까지 대부분 요양급여를 인정해줬지만 최근 오남용 문제가 제기되면서 보다 세분화시켰다.이에 따라 새로 추가된 급여기준에는 투여개시전 트랜스아미나제(GOT 또는 GPT) 수치가 60U/L이상인 경우 또는 트랜스아미나제 수치가 40~60U/L인 경우는 3개월 이상 40U/L이상으로 지속되는 경우로 제한했다.하지만 트랜스아미나제 수치가 40U/L 미만이라 할지라도 환자의 상태나 의사의 소견에 따라서는 일부 보험이 적용키로 했다. 이는 간암, 간경변 환자가 간염을 동반한 경우에도 동일하다.복지부는 “간장용제는 대부분 일반의약품이며, 식약청 허가사항이 ‘간질환의 보조치
주로 얼굴과 목 등에 발생하는 커다란 포도주색 또는 검은 반점인 화염성모반이 상황에 따라 급여가 가능함에도 불구하고 거의비급여처리되고 있는 것으로 나타났다.현재 화염성모반에 대한 심평원 급여기준은 “타인에게 혐오감을 주어 안정된 사회생활이 어려운 경우”에 한해 급여토록 해주고 있다.그러나 여기서 “타인에게 혐오감을 주는 범위”나 “안정된 사회생활이 어려운 경우” 등이 매우 모호하고 주관적이기 때문에 대부분의 피부과 병의원이 비급여 처리하고 있는 실정이다.정형근 의원 실이 실제 서울 시내 화염성모반을 치료하고 있는 10개 피부과에 전화상담한 결과 모두 보험이 안된다는 입장을 확인했다.또 심평원에 화염성모반으로 급여를 청구한 건구가 7651건이나 되지만 모두 초진 진료비를 청구한 것이고 실제 레이저 등을 한 건
주사용 순환계용약인 에글란딘주와 푸로스탄딘주를 정맥폐쇄병 고위험군 환자에게 예방목적으로 투여할 경우 보험인정을 받지 못한다.보건복지부는 27일 약제급여기준 개정을 통해, 두 약제를 조혈모세포이식 후 저용량 헤파린을 사용할 수 없는 정맥폐쇄병(VOD ,veno-occlusive disease) 고위험(high risk)인 환자에게 예방목적으로 투여한 경우에 대해 전액본인부담하도록 했다.복지부는 임상연구논문 등에서 VOD 발생율 감소를 위한 예방적 투여에 헤파린 외에도 에글란딘주, 푸로스탄딘주 등도 언급을 하고 있지만 두 약제는 아직 임상근거 등이 부족한 상태이므로 보험적용을 할 수 없다고 변경배경을 밝혔다.복지부는 또 케텍의 경우 만성기관지염의 급성 악화 환자중 중증에 한해 인정하던 단독요법(5일 이내)과 세
보건복지부가 성모병원의 ‘심평원 이중잣대’ 논란에 대해 본격적으로 반박하고 나섰다.복지부는 26일 “심사과정을 거치지 아니한 환자의 민원처리 내용과 진료비심사 과정을 거쳐서 지급되는 병원 진료비 심사의 결과를 단순 비교하는 것은 타당하지 않다”며 성모병원 측의 ‘이중잣대’ 제기를 일축했다.복지부 관계자에 의하면 “민원과 심사는 업무의 내용이 다른 것일 뿐 심사의 기준(관계법령, 급여기준 등)은 단일한 규정에 의해 이루어지고 있다”고 설명했다.복지부에 따르면 진료비 확인 민원은 적법 본인부담금을 도출하기 위해 환자가 확인신청한 자료의 급여 및 비급여 대상인지 또는 전액 본인부담에 해당하는지를 구분하고, 병원은 진료비 청구를 할 때 비로소 심사기준에 의한 심사를 한다고 한다. 그 예로 항생제 주사를 30일간 투
최근 임의 비급여 문제로 주목을 받고 있는 성모병원이 “우리나라 낡은 의료제도의 희생양”이라는 주장을 제기했다.가톨릭성모병원은 26일 요셉관에서 가진 기자회견에서 이같은 입장을 발표하고 병원과 환자가 모두 피해를 보고 있는 현 의료제도를 바꿔야 한다고 주장했다.성모병원은 이날 배포한 자료를 통해 백혈병 진료비 사태의 진실과 함께 잘못 알려진 부분에 대해 조목조목 반박했다.즉 약제비와 재료비를 부당 청구하여 병원의 잇속을 챙겼다는 사실에 대해 병원측은 약제비와 재료비는 구입가격 그대로 환자에 청구되기 때문에 병원의 수익은 전혀 발생하지 않는다고 주장했다.임의급여비의 경우에도 우리나라 현재의 의료보험 제도는 최신 기술을 이용한 치료에 관해서는 규정된 사항이 없다는게 병원의 주장이다. 복지부 역시 사실을 인식하고
건강보험심사평가원이 올 하반기에도 요실금 수술의 적정성을 중점 심사한다.심평원에 따르면, 현재 요실금수술은 정확한 검사와 진단을 통해 수술의 필요성이 있는 경우에만 시술해야 하지만 무분별하게 이뤄지고 있다.그 이유는 민간보험에서 해결해주는 보상과 지난해 1월부터 수술재료가 급여대상으로 변경되면서 일부 부적절한 시술의 사례가 발생되고 있다.이에 따라 지난해 요실금수술건수는 5년 전인 2001년과 비교 할때 13.2배나 폭증(2001년 3,561건, 2006년 47,174건)하였고, ’07. 2월까지 꾸준히 증가하는 현상을 보이고 있다.이런 현상이 올 2월부터는 감소추세를 보이고 있다.심평원이 올해 2월 1일부터 요실금수술 급여기준의 고시와 함께 그동안 무분별하게 시술되던 요실금수술에 대해 객관적 검사결과를 토
두통이나 현훈, 어지러움증 등의 원인질환을 규명하기 위해 촬영한 MRI에 대해서는 급여를 인정받을 수 있다는 해석이 나왔다. 복지부는 4일 대한병원협회의 MRI 급여기준 관련 질의에 대한 회신에서 중추신경계의 MRI 급여 대상 질환이 의심되는 신경학적 소견이 있는 경우 급여를 인정한다고 밝혔다. 이에 앞서 병협은 회원 병원들로부터 자주 발생하는 MRI 관련 급여기준 민원을 모아 복지부에 회신을 요청했다. 병협이 요청한 질문은 크게 두통, 현훈, 어지러움증의 원인질환을 규명하기 위해 촬영한 MRI 급여인정 여부와 거대세포종의 MRI 급여인정 여부 등 2가지 사안. 병협의 질의에 대해 복지부는 두통, 현훈, 어지러움증 등의 증상을 호소하는 환자에 대한 의사의 진찰 등 진료과정에서 신경학적 소견상 뇌혈관질환 등이
“노인병원 급증에 따라 적합한 지불보상체계가 필요하다는 것은 인정하지만 요양병원형 일당정액수가제는 병원의 최소경영도 위협하는 조치이기 때문에 제고돼야 한다.”대한노인병원협의회(이하 협의회) 박인수 회장은 지난 18∼19일 대전유성호텔에서 개최된 춘계세미나에서 이렇게 지적하면서 “일당정액제는 환자분류군별 (의료)자원이용 가중치를 부여해 간호등급에 따라 수가를 가감하고(입원료의 30%까지 감액), 내과·정신과에 대한 가산율을 조정할(해당 입원료 가산 삭제시 20∼23% 진료비 감소) 경우 전체적으로 진료비의 20∼25%까지 감소하게 되고, 입원료도 15%까지 깎으려는 것이기 때문에 절대 받아들일 수 없다”고 밝혔다. 협의회 분석에 따르면 요양병원형 평균입원료는 현재 2만4,810원에서 간호관리료 차등시 1만9,
자궁경부암 바이러스 감염 유무를 확인할 수 있는 액상자궁경부 진단법이 보험급여된다.복지부는 4일 이 같은 내용의 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정고시안’을 오는 8일까지 의견을 수렴한다고 밝혔다.액상자궁경부 진단법은 일반적으로 많이 하는 세포진검사에 비해 정확도가 높은 것으로 알려져 있다. 하지만 병원에서 산부인과 의사가 수기법으로 채취하는 방법은 동일하다.이번 급여기준 신설에 따라 검사대상자들은 그동안 4~5 만원 정도가 소요됐던 검사료의 일부만 내면된다.시행일은 6월 1일부터다.
백혈병환자 진료비환급사태가 지속되는 가운데 대한병원협회(회장 김철수)가 진료기준에 대한 종합적인 개선방안을 제시해 관심이 모아지고 있다.병협(회장 김철수)은 10일 관련학회 전문의학자들을 중심으로 몇 개월에 걸친 검토와 숙도 끝에 ‘백혈병 환자 진료(행위)에서 근거중심 의견’(이하 의견서)을 마련, 보건복지부에 건의하는 동시에 국회 보건복지위원회 의원들에게 내용을 올리고 이해 및 협조를 구했다고 밝혔다.이 의견서에서 병협은 먼저 치료중인 환자의 질병 경과상 개인편차로 인해 용인되어야 할 부분으로 △B형 간염 보균 혈액질환자에 라미부딘 예방적 투여 △말초조혈모세포 채집 후 부족한 조혈모세포 용량 보충을 위한 추가 골수 조혈모세포 채취 등 5개 진료행위를 들었다.보험급여를 위한 심사기준 또는 고시에 정한 평균진
유한양행의 우울증 치료제인 세디엘과 SK케미칼의 진통 소염제인 리도탑패취의 급여기준이 신설됐다.최근 복지부가 고시한 세부인정기준에 따르면, 세디엘은 허가사항범위내에서 신경증에서의 우울, 공포증에 사용할 수 있지만 ‘심신증(자율신경실조증, 본태성고혈압증, 소화성궤양)에서의 신체증후 및 우울, 불안, 초조, 수면장해’에서는 기존 약제인 benzodiazepine계에 부작용이 있는 경우에만 인정키로 했다.또 리도탑패취는 대상포진 후 신경통증에 사용하도록 인정하되, gabapentin 경구제(품명 : 뉴론틴캅셀 등) 또는 pregabalin 경구제(품명 : 리리카캅셀)와 병용투여 시는 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 조건허가했다.이와 함께 우울증약제들의 투약기준을 엄격하게 정했다