동양인에 대한 항혈전제 클로피도그렐과 아스피린의 병용요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)이 아스피린 단제요법에 비해 뇌졸중은 억제하지만 출혈 위험이 높아지는 것으로 나타났다.
중국 수도의과대학 연구팀은 죽상동맥경화로 인한 경도 뇌경색이나 고위험 일과성허혈발작(TIA) 환자를 대상으로 DAPT와 아스피린 단일요법을 비교한 무작위 비교시험 결과를 NEJM에 발표했다.
연구에 따르면 병용요법에서는 90일 이내 새로운 뇌졸중 위험이 약 20% 줄었지만 중등도~중증 출혈 위험은 약 2배 늘었다.
뇌경색 환자에는 재발 위험을 낮추기 위해 24시간 내 항혈소판제요법이 필요하다. 미국심장협회(AHA)와 미국뇌졸중협회(ASA) 뇌졸중 치료가이드라인(2019)도 미국립보건원 뇌졸중스케일(NHISS) 3점 이하의 경도 뇌경색에는 24시간 내 클로피도그렐와 아스피린 병요요법을 권고하고 있다.
DAPT는 뇌경색 중에서도 대동맥죽상동맥경화성 협착증과 다발성경색 환자에 효과적이라는 보고도 나왔다.
연구팀은 죽상동맥경화증으로 인한 급성 뇌경색 발생 후 클로피도그렐과 아스피린 병용요법의 효과와 안전성을 확인하기 위해 중국 222개 의료기관을 대상으로 아스피린 단일요법과 비교하는 임상시험을 실시했다.
시험 참가자는 △35~80세 △뇌경색(NIHSS 5점 이하) 또는 고위험 TIA(ABCD2에서 4점 이상) 발생 후 24~72시간 내 △뇌경색(NIHSS 4~5점) 발생 후 24시간 내에 해당하는 6,100명이다.
이들 가운데 경동맥 초음파검사나 혈관조영검사에서 주요 두개내외 동맥이 50% 이상 막혔거나 CT와 MRI에서 대동맥경화 원인으로 추정되는 급성다발경색 중 하나를 보인 환자가 대상이었다. 혈전용해요법과 혈전제거술을 받은 환자는 제외했다.
대상을 클로피도그렐 병용군(3,050명)과 아스피린 단제군(3,050명)으로 무작위 배정하고 병용군에는 발생 후 72시간 내 클로피도그렐+아스피린을 투여했다(각각 첫날 200mg, 2~90일 75mg, 첫날 100~300mg, 2~21일 100mg). 아스피린 단일군에는 발생 후 72시간 내에 위약+아스피린을 투여했다(첫날 100~300mg, 2~90일 100mg).
평가항목은 90일 이내 신규 뇌졸중 발생과 90일 내 중등도~중증 출혈이었다. 환자 별 질환은 다발성급성경색이 67.6%, 급성단발경색 19.2%, TIA가 13.1%였다. 뇌졸중 발생 후 24시간 내 치료군으로 배정된 환자는 12.8%, 24~72시간 내 배정된 환자는 87.2%였다.
비교 분석 결과, 90일 내 신규 뇌졸중 발생은 병용군에서 20% 낮았다(7.2% 대 9.2%, 위험비 0.79, 95％CI 0.66～0.94). 마찬가지로 뇌경색 위험(6.8% 대 9.0%, 0.75, 0.63〜0.90), TIA위험(0.7% 대 1.3%, 0.54, 0.32〜0.91)도 유의하게 낮았다. 90일 내 복합 심혈관사고도 병용군에서 낮았다(7.5% 대 9.3%, 0.80, 0.67〜0.96).
하지만 중등도~중증 출혈 발생률은 병용군에서 2배 높았다(0.9% 대 0.4%, 2.08, 1.07～4.04). 각종 출혈 위험도 병용군에서 높았다(3.1% 대 2.1%, 1.50, 1.09〜2.06). 부작용은 양쪽군 같았으며(21.3%), 중증 부작용 발생률은 각각 3.5%와 2.9%였다.
한편 연구팀은 이번 연구의 한계점으로 중등도~중증(NIHSS 5점 초과) 환자, 심원성뇌색전증으로 추정되는 환자 등의 뇌졸중-TIA를 제외한 점, 두개내동맥협착 비율이 많다는 민족을 주요 대상으로 한 점, 클로피도그렐 활성화에 필요한 간시토크롬P450효소의 유전자형을 고려하지 않은 점을 들었다.