심근경색후의 치사적 부정맥과 심기능의 관련에 대해 검토한 MPIP, MILIS, MDIP, UCSDSCOR의 4개 대규모 임상시험을 평균하면 EF 40%이하인 증례에서는 EF 40%이상인 경우보다 심실성부정맥 발생빈도가 1.6배 높고, EF40%이하에서 심실성 부정맥을 동반하는 환자의 사망위험은 11.4배로 상승했다. 심부전의 병태에 나타나는 자율신경계의 이상, 심실리모델링에 의한 심확대, 심근 산소수급 밸런스의 파탄으로 인한 심근허혈, 체액저류에 동반하는 전해질이상 등은 모두 치사적 부정맥 발생을 촉진시킨다. 심부전환자에서의 심기능저하는 이러한 치사적 부정맥의 발생을 강력하게 조장한다. 개중에서도 자율신경계의 관점에서 노하라 강사팀이 심장돌연사의 새로운 위험인자로서 주목하고 있는 것이 압수용체 반사감수성(
일본에서도 심부정환자가 증가하는 경향을 보이고 있는데, 프래밍검 스터디에서는 심부전 사망의 50%는 돌연사였다고 보고하고 있다. 노하라 강사에 따르면, 심부전의 중증도와 돌연사 발생의 관련을 조사한 Vasodilator-Heart Failure Trial(V-HeFT)I과 II에서는 뉴욕심장협회(NYHA)심기능분류 I도, II도에서는 10~15%, IV도에서는 60%로 중증도가 늘어나면서 증가했는데, 사망례에서의 돌연사 빈도는 I도와 II도에서는 50%이상, IV도에서는 30%이하로 오히려 중증례에서 감소했다.
VF소생례 또는 혈행동태의 악화를 초래하는 지속성VT환자는 돌연사할 위험이 높은 환자다. 이들 증례에 대한 치료법으로 아미오다론 또는 ICD가 선택돼 왔다. 그러나 어떤 치료법이 우수한지는 확실하지 않았다. 그래서 VF 또는 혈행동태적으로 불안정한 VT환자 1,016례에 대해 VT/VF의 재발·돌연사예방에 대한 항부정맥제(주로 아미오다론)와 ICD의 효과를 전향적 무작위 비교시험으로 비교한 Antiarrhythmics versus Implantable defibrilator Trial(AVID시험)이 최근 실시됐다. 그 결과 3년 후의 전체 생존율은 항부정맥제군에서 64.1%인데 반해 ICD군에서 75.4%로 유의하게 높아 ICD의 우위성이 나타났다(그림4). 그림4. 지속성 VT/VF증례에서의 ICD군과
VT/VF의 발병·재발예방법으로는 항부정맥제에 의한 약물요법과 ICD가 중심이 된다. 돌연사예방, 증명된 아미오다론 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial(CAST), CAST-II에 의해 기초심질환 특히 심기능저하를 동반하는 증례에 대한 Vaughan Williams분류 I군 항부정맥제의 사용은 오히려 예후를 악화시키는 것으로 드러났다. 이러한 배경을 이유로 III군제와 β차단제가 주목된 것이다. β차단제에 대해서는 나중에 설명하겠지만, III군인 아미오다론은 폐독성이나 갑상선기능이상 등 중증 심외성 부작용을 갖고 있으며 약물동태가 복잡하다. 하지만 강력한 부정맥 억제작용을 보인다. 또 심기능 개선작용을 가지며 중증의 최부정맥작용이 없어 돌연사 예방과 생존개선이 기대되고 있다.
심장돌연사의 80~90%는 최종적으로 지속성 심실빈박(ventricular tachycardia :VT) 또는 심실세동(ventricular fibrillation :VF)후 사망하게 된다. VT/VF는 각종 병태에 동반해 출현하며 그 기전도 다양한데 『Coumel이 주장하는 부정맥의 기질(substrate), 수식인자, 트리거 3개 요인으로 나누어 생각하면 이해하기 쉽다』고 사토시 부장은 말한다. 그림1은Coumel''''s triangle이라 불리는 VT/VF의 성립기전을 보여준다. 지속성VT, 소생례, 심기능저하가 요주의여기서는 기초심질환을 가진 경우에 대해 생각해 본다. 제1부정맥 발생의 소지가 되는 substrate는 심근경색이나 심근증 등의 심근상해로 인해 발생하는 리엔트리(reentry) 회로이
【영국·뉴캐슬】 심박동의 전기신호중 하나인 T파의 형태가 지나치게 가지런한 것은 심장에 이상이 있다는 신호라고 뉴캐슬대학 순환기병학 Alan Murray씨에 의해 제기됐다. Murray씨는 『우리는 심장의 재분극(再分極)에 흥미를 갖고 있다. 심장은 수축과 이완의 반복을 통해 박동하는데 재분극은 이환에 관여하고 심전도상 T파로 나타난다』고 말했다. 건강한 사람의 경우 재분극은 심근 전체 영역에서 거의 동시에 완료한다. 그는 『그러나 재분극이 심근의 일부에서 지연되면 돌연사할 위험이 높아진다. 순환기과의들 사이에서는 이 타이밍이 어긋나는 것은 탈분극의 분산이라고 알려져 있다』고 지적했다. T파의 연장은 건강인에도 나타나는데 심질환자에서는 좌우대칭에 가까와지거나 둥근모양을 띠는 경향이 있다. 그는 『우리는 드디
【뉴욕】 유유아돌연사증후군(SIDS)에는 특이적인 위험인자가 있다는 지금까지의 조사결과에 이의를 제기하는 연구가 발표됐다. 왕립소아병원(영국 브리스톨) 및 브리스톨대학 소아보건·발달생리학 Peter J. Fleming교수팀은 『지금까지 SIDS에 특이적으로 생각되고 있던 대부분의 역학적 특징이 이미 알려져 있는 병인으로 사망한 유유아에도 공통으로 나타났다』고 Pediatrics(104:e43, 1999)誌에 보고했다. 공통의 역학적 특징으로 모자의 건강관련인자 외에 부모의 실업이나 사회적인자가 나타났다고 한다. 차이는 엄마의 흡연율 등 미국에서는 매년 약 4,000례의 유유아가 SIDS로 사망하고 그 대부분은 6개월미만의 유아에 발생한다. SIDS의 원인은 불확실하지만 복수의 위험인자가 확인됐다. 이번 연구
1997년에 발표된 ELITE-113)에서는 고령심부전환자 722례를 대상으로 한 검토에서 AII수용체 길항제 로사탄이 ACE저해제 캡토프릴에 비해 2차엔드포인트의 사망위험을 46%저하시킨다는 사실이 밝혀졌다. 게다가 돌연사 위험을 64%저하시켜 이것이 사망률 저하를 초래한 주원인으로 여겨졌다. 그래서 심부전의 예후개선을 과연 AII수용체 길항제가 ACE저해제보다 우수한지를 확인하기위해 사망률을 1차엔드포인트로하여 새롭게 실시된 것이 ELITE-II이다. ACE저해제·AII수용체길항제로 예후개선에 차이 안보여 주목을 모은 그 최종성적이 작년 11월 미국심장협회학술대회(AHA)에서 발표됐다. 이에 따르면, NYHAII~IV, EF 40%이하의 고령심부전환자 3,152례를 로사탄군(50mg/일)과 캡토프릴군(5
미국합동위원회 제6차보고(JNC VI, 1997)나 WHO/ISH가이드라인(1999)에서는 병태별로 유용성이 증명된 약제의 사용을 「적극적 적응(compelling indication)」이라는 표현으로 권장하고 있다. ACE저해제에서는 어떤 가이드라인에서나 심부전, 좌실기능장애, 심근경색후, 당뇨병성신증을 동반하는 고혈압이 적극적 적응으로 알려져있다. 에비던스로 증명된 심보호작용관동맥질환, 심부전, 돌연사, 뇌혈관작해발병의 최대 위험은 좌실비대의 존재로 알려져 있다. Dahlof등, Schmeider등의 메타분석에 따르면, ACE저해제, Ca길항제, β차단제, 이뇨제는 모두 심비대퇴축효과를 보이는데 그 효과는 ACE저해제에서 가장 큰 것으로 나타났다. 한편 심부전환자를 대상으로 한 CONSENSUS2), S
【홍콩】 중국대학(홍콩) 소아과 Patrick Man-Pang Yuen교수는 「Human Genetics」(8:655-660)지에 『유아돌연사의 원인이 될 수 있는 카르니틴결핍에 관여하는 유전자의 변이를 동정했다』고 발표했다. 이곳에서 열린 기자회견에서 동교수는 『유기카티온/카르니틴 트랜스포터인 OCTN2유전자에 변이가 있으면 혈청중 및 세포내 카르니틴농도가 낮아지거나 전신성 카르니틴결핍증이 된다』고 설명했다.동일가족에서 2례 돌연사Yuen교수는 『이번 발견의 결과, 형이나 누나가 유아돌연사 증후군(SIDS)으로 사망한 신생아에 대해 동일한 위험이 있는지를 알아 볼 수 있게 됐다』고 발표. 『첫째 아이를 SIDS로 잃은 여성에 출생전 진단을 실시하는 것도 계획에 들어있다』고 말했다.교수는 또 『원발성 카르니
【뉴욕】 카이저재단연구소(캘리포니아주 오클랜드) De-Kun Li박사는 「American Journal of Epidemiology」(149:608-611)에 임신 중에 태반이 손상되면 유아돌연사증후군(SIDS)이 일어날 수 있다고 보고했다.태반이상의 비율 2배Li박사팀은 캘리포니아주 SIDS유아 2,107례의 기록과 다른 원인으로 사망한 유아의 기록을 비교한 결과, SIDS로 사망한 유아의 어머니는 태반에 이상이 있었던 비율이 2배 높았다. 박사는 『태아의 저산소증이 SIDS의 원인이라는 증거』라고 말한다. 임신 중에 태반을 손상당한 경우는 SIDS의 어머니에서는 약 1.4%, 다른 어머니에서는 불과 0.7%였다.태반이상이 나타난 어머니 29례 중 13례에서는 태반이 태아 밑으로 밀려내려가 태반기능이 억제
【영국·리즈】 영국 의사들은 성급하게 ‘유아돌연사’진단을 내리는 것으로 보고됐다. 리즈대학 성제임스병원(리즈)소아과 Roy Meadow박사가 81건의 유아 과실치사례에 대해 조사하여 「Archives of Disease in Childhood」(80:7-14)에 그 기왕증과 부검소견의 특징에 대해 지적했다. 그 대부분의 예가 처음에는 자연사로 오진됐다고 한다.대부분 주간이나 저녁에 사망영국에서는 매년 약 400례의 유아가 돌연사하고 있다. 그러나 이 수치에는 여러건의 살인이 포함돼 있을 가능성이 있다. Meadow박사는 18년이상 부모과실로 사망한 것으로 판정한 유아 81례를 조사했다. 당초 이 중 42례는 SIDS(유아돌연사증후군)으로 사망, 29례가 폐렴 등 다른 원인으로 사망한 것으로 알려졌었다(10례