건강보험 심사평가체계 개편안 공개
건강보험 심사평가체계 개편안 공개
  • 김준호 기자
  • 승인 2018.09.19 16:15
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건강보험심사평가원이 19일 새로운 심사평가체계 개편안을 발표했다.

이번 체계 개편의 포인트는 제한적 심사기준에 따른 건별 심사에서 의료의 질과 의학적 타당성에 근거한 주제별 심사 체계로의 변경이다.

심사평가원은 이날 오후 열리는 1차 심사체계개편협의체 회의에 앞서 기자브리핑을 갖고 개편안의 추진 배경과 방향, 내용에 대해 설명했다. 

개편 이유는 건강보험 보장성 강화 기조에 부합하는 심사기조의 필요성 때문이다. 심평원의 심사 건수 능력이 한계에 다다른 이유도 있다. 심평원의 건별 심사건수는 2003년 6억건에서 지난해 15억건으로 늘어났으며 비용도 20조원에서 70조원으로 증가했다.

심사기준 초과시 체감 보장률이 낮고, 의료전문성과 환자 개별적 상황을 충분히 반영하지 못하고 있다는 점도 개편의 원인이다.

이번 개편안에는 경향평가심사체계가 도입됐다. 환자와 질환, 항목, 기관의 분석 지표를 개발해 기관 별로 진료 경향을 관찰, 분석해 변이가 감지된 기관을 중재 및 개선시키는 개념이다.

경향부석의 의미에 대해 심평원은 "비용에 기준해 엄격하게 삭감하는 하향 조정이 아니라 여러 사항을 고려하겠다는 뜻"이라고 강조했다.

개편 방향은 의학적 타당성과 진료경향 분석에 기반한 심사체계와 적정진료와 의료보장을 높일 수 있는 심사 결정 기반의 마련이다. 또한 진료 자율성은 보장하면서도 적정 수준을 벗어나 남용 등이 뚜렷할 경우 책임을 묻는 방식으로 진행된다[그림].

심사·평가체계 개편 모델(안)
심사·평가체계 개편 모델(안)

평가체계 개편실행반의 이영아 반장은 "개편안의 평가 방식은 환자 중심의 의료적정성 지표를 기준으로 진료경향을 관찰, 집중분석하는 방식"이라고 말했다. 기존에는 급여기준 적합여부에 따라 심사를 인정하거나 조정하는 방식이었다.

특히 심층심사를 동료 의사에게 맡겨 객관성과 전문성을 동시에 잡는다. 국내외 임상진료지침을 발굴해 근거중심의 평가도 강화한다.

심평원은 이번 심사체계개편안으로 국민에게는 양질의 의료서비스를, 의료기관에는 소신진료를, 정부에는 보장성 강화 정책의 성공을 기대할 수 있다고 말했다.



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