메토트렉세이트(MTX) 단제요법만으로는 질환활동성이 높은 류마티스관절염(RA)에는 항류마티스제(DMARD)나 생물학적제제 병용이 시도된다.
최근들어 생물학적제제의 효과가 강조되고 있지만 문제는 가격.
미국 네브라스카대학병원 제임스 오델(James R. O'Dell) 교수는 생물학적제제 중에서도 미국에서 처방빈도가 높은 종양괴사인자(TNF)알파 억제제 에터나셉트를 병용한 경우(MTX-Bio)와 생물학적제제 등장 이전 약물인 살라조설파피리딘(salazosulfapyridine)과 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) 2제를 병용한 경우의 치료효과를 비교했다.
그 결과, DMARD 3제 병용요법이 MTX-Bio에 비해 비열성으로 확인됐다고 NEJM에 발표했다.
DAS28을 지표로 첫번째 병용제 모색
오델 교수에 따르면 MTX 단제 투여로 질환활동성이 낮아지는 경우는 RA환자 전체의 약 30%에 불과하다.
나머지 환자는 생물학적제제와 기존 DMARD를 병용하는게 일반적인 RA임상관리다.
그럼에도 불구하고 MTX를 포함한 복수의 DMARD 병용요법과 MTX+Bio요법의 치료성적 차이를 검토한 이중맹검시험은 거의 없는 실정이다.
오델 교수의 이번 연구는 MTX 단제투여로는 질환활동성이 낮아지지 않는 RA환자를 대상으로 실시한 이중맹검 다시설 비열성시험(시험기간 48주)이다.
연구 대상자는 미국류마티스학회(ACR)의 RA진단기준에 해당하고 MTX 15~25mg/주를 12주 이상 투여해도 질병활동점수(DAS28)가 4.4이상인 353례(18세 이상).
무작위로 DMARD 3제 병용군 178례(MTX+설파살라진+하이드록시클로로퀸)와 MTX+에터나셉트군 175례로 배정했다.
각 약제의 투여량은 MTX의 경우 시험초기 투여량(평균 19.6mg/주)을 시험 종료시까지 유지시켰다. 3제 병용군에서는 설파살라진을 6주까지는 하루 1g, 그 이후에는 2g까지 늘리고 하이드로클로로퀸은 400mg로 했다. MTX+에터나셉트군의 에터나셉트 투여량은 1주에 50mg였다.
1차 결과는 48주(시험종료)째 나타난 시험시작 이후 DAS28(2~10) 변화로 정했다. 24주째에 개선효과가 없는(시험초기 이후 DAS28 점수 저하가 1.2점 미만) 증례는 알리지 않고 다른 치료법으로 전환하도록 했다.
하지만 어떤 약제를 우선 병용하는게 적합한지를 알아보는게 이번 연구의 목적인 만큼 변경 유무에 관계없이 처음 배정된 그룹별 평가를 기본으로 했다.
치료약믈 변경 여부로 조정해도 비열성 확인
그 결과, 양쪽 군 모두 첫 24주째에 유의하게 개선됐다(시험 초기에 비해 P=0.001).
24주째 치료법을 바꾼 환자의 비율은 양쪽군 모두 27%. 이들 증례에서는 바꾼 치료법에 관계없이 48주까지 DAS28이 개선됐으며, 변경 후 그룹별 응답 차이는 유의하지 않았다.
48주째 DAS28 점수를 얻은 309례를 최종 평가한 결과, 시험 초기 이후 48주까지 DAS28의 변화는 3제 병용군에서 -2.12±1.28, MTX+에터나셉트군에서 -2.29±1.30으로 비슷했다(P=0.26).
시험 초기 이후 DAS28 변화량의 그룹간 차이는 0.17±0.15, 95% 신뢰구간(CI)은 0.41로 비열성 마진으로 설정한 0.60 보다 낮았다.
24주째 치료법 변경 유무로 조정한 이후 나타난 DAS28 변화량의 그룹 간 차이는 0.01±0.16, 95% CI 상한치는 0.27이었다.
이상의 결과에서 DMARD의 3제 병용은 MTX+에터나셉트에 비열성으로 확인됐다.
2차 결과인 X레이 평가상 질병 진행, 통증, 건강관련 삶의 질(QOL), 주요 부작용 등 역시 그룹 간에 유의한 차이가 없었다.
오델 교수는 "비용을 고려한다면 DMARD로 3제 병용을 우선적으로 시도한 다음 성과가 좋지 않은 경우에 생물학적 제제를 추가하는 것도 한 방법"이라고 강조했다.