독일·쾰른-급성요통환자에 대해 ‘기계적’으로 진통제를 주사하는 치료법은 한물 간 요법이 되고 있다.
최근 제정된 독일요통치료가이드라인에서도 진통제 주사에 대해서는 중요하게 다루지 않고 있으며 치료의 제1선택으로 하는 것은 파라세타몰의 경구투여다.
이 가이드라인에 따르면 영상진단도 진단의 핵심은 아니다. 샤리테병원 내과 마틴 루트발렛(Martin Rudwaleit) 교수는 “현재 영상진단의 적응증은 즉각적인 치료가 요구되는 응급 증례 뿐”이라고 제37회 독일류마티스학회에서 보고했다.
연간비용 1.322유로/환자
독일에서 급성요통의 평생 유병률은 약 70%이지만 이 중 약 80%에서는 발병 후 4주 이내에 통증·기능이 모두 자연적으로 개선된다.
통증이 12주 이상 지속(만성통증으로 이행)되는 비율은 비교적 낮고 일반인의 만성요통 유병률은 약 8~21%로 추정된다.
급성요통 가운데 원인이 밝혀진 경우는 요추간판허니아(4%), 골다공증에 의한 압박골절(4%), 척주관협착증(3%), 척추분리증(3%), 강직성척추염(0.3~5%) 등이 있다.
요통은 환자에 큰 부담을 준다. 하지만 그 중에서도 경제적인 부담은 심각하다. 최근 보고에 의하면 독일에서 요통환자 1인당 연간 비용은 1,322유로이며 이 중 612유로가 진료, 투약, 물리치료법, 정형외과적 장비, 입원, 재활치료 등의 직접적인 비용이고 나머지 710유로가 노동생산성 저하에 따른 간접비용이다(Wenig CM, et al. European Journal of Pain 2009; 13: 280-286).
이번 가이드라인의 주요 내용은 다음과 같다.
급성요통 진단에는 우선 자세한 문진과 임상검사만 실시한다. 목표는 즉시 치료해야 하는 원인을 시사하는 증상과 기왕력 파악에 있다. 특히 골절, 종양, 신경근장애, 감염 진단은 중요하다.
문진에서 중증외상(자동차사고, 운동사고 등), 고령자와 골다공증환자(의심례 포함)에서 경도외상, 부신피질 스테로이드의 전신투여가 확실한 경우는 골절에 의한 통증을 의심한다.
진찰시에 극돌기에만 압통이나 타박통이 있는 경우는 외상의 유무에 상관없이 골다공증의 골절을 의심하고 2방향의 요추X선검사, 경우에 따라서는 MRI를 실시한다.
또한 가이드라인에서는 고령환자이고, 종양의 기왕력, 종양환자에 전형적인 전신증상, 또는 안정시 요통의 증가가 나타나는 경우에는 MRI검사와 함께 혈침 또는 C반응성단백(CRP)을 측정하도록 권장하고 있다.
중증 신경근장애도 MRI검사, 혈침 또는 CRP측정의 적응이다. 중증에 해당하는 것은 돌발성의 방광장애와 직장장애(요폐가 약 90% 차지), 항문주변·회음부의 감각장애, 신경학적 이상을 동반하는 마미증후군이 존재하거나 통증이 약해지고 마비가 증가하는 경우(신경근의 괴사)를 들 수 있다.
환자가 이러한 기왕력을 보고한 경우에는 신경학적 진찰(감각, 반사, L3-S1의 근력, 항문괄약근의 긴장도)로 확인해야 한다.
감염은 문진을 통해서만 밝혀진다. 발열, 오한 등의 전형적인 전신증상 외에 세균감염의 기왕력, 정주약물의 남용, 면역억제요법, 소모성질환, 최근 실시된 허리의 주사치료, 야간의 심한 통증 등이 감염 가능성을 보여준다. 이 경우에도 MRI검사, 혈침/CRP측정이 진단법으로 생각할 수 있다.
아급성에서는 심리적 인자 조사해야
앞서 말한 특이적 요통이 제외되고 강직성척추염, 척주관협착증, 요추간판허니아, 척추이외의 원인(복부의 병변, 대동맥류, 부인과·비뇨기과 영역의 병변)을 제외할 수 있으면 비특이적인 요통으로 생각할 수 있다.
이 경우 경과가 양호해 4~6주만에 회복되는 경우가 많아 추가 검사는 불필요하다.
루트발릿 교수는 “복수의 연구에서 영상진단은 비특이적 요통의 임상경과에 좋은 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 오히려 X선이나 CT검사를 통해 환자가 불필요한 방사선에 노출될 뿐이고 MRI소견에 기초해 불필요한 수술이 실시될 수 있다는 보고도 있다”고 지적했다.
치료시작 후에도 요통이 6주간 이상 지속되는 경우 오히려 악화되더라도(아급성요통) 영상진단은 불필요하다는게 전문가들의 공통된 견해다(다만 특이적 요통에 해당하는 증례는 제외).
이러한 경우에는 우선 만성화의 계기가 되는 심리사회적 위험인자의 유무를 조사해야 한다. 위험인자로는 우울, 직업상 스트레스, 재해, 회피행동 등을 고려할 수 있다.
다만 가이드라인에 기초한 치료에도 불구하고 요통이 12주간 이상 지속하고 앞서 말한 심리사회적 위험인자가 나타나지 않는 경우에는 영상진단을 실시해야 한다.
또 심리사회적 위험인자가 확인된 경우 기질성 장애가 나타날 것 같으면 영상진단을 할 만하다.
이 가이드라인에서는 비특이적인 급성요통의 치료에 관해서도 명확한 권장을 하고 있다. 이 경우 고전적인 진통해열제, 특히 파라세타몰이 제1선택제가 될 수 있다.
용량은 되도록 적은 하루 4g(성인의 경우)을 넘지 않도록 해야 한다. 대체약물로는 페나존, 프로페나존 등도 고려 대상이 된다.
이것으로 통증이 충분히 경감되면 되도록 빨리 경구비스테로이드항염증제(NSAID)로 교체한다. 이 경우 NSAID의 종류에 의한 효과 차이는 기본적으로 없다.
비스바덴의 홀스트 슈미트 박사병원의 엘리자베스 마케르 헤르먼(Elisabeth Marker Hermann) 교수는 “대부분의 의사와 환자에 인기있는 코르티존 첨가 진통제 주사는 절대 불가”라고 강조했다.
아급성/만성에서는 NSAID 우선
비특이적인 아급성 및 만성 요통에 대한 약물요법에서는 이미 진통해열제를 사용할 단계는 지났다. NSAID를 최소 유효량으로 되도록 단기간(3개월 이내)에 투여해야 한다.
사이클로옥시게나제(COX)02 억제제에도 요통 경감효과가 있지만 독일에서는 강직성 척추염에 동반하는 요통에만 사용이 승인돼 있다.
비특이적 만성요통에 트라마돌이나 틸리딘 등의 약한 오피오이드진통제를 고려하는 경우는 다른 치료법(특히 비약물요법)으로 충분한 효과를 보지 못한 경우 뿐이다.
마르케 헤르먼 교수는 “의존 위험을 고려하면 즉효성 오피오이드보다 서방성 오피오이드가 바람직하다”고 설명한다.
중요한 점은 환자에게 처방된 복약시간을 정확하게 지켜야 하고 늦어도 6개월 후에는 효과를 판정한다는 것이다.
이 시점에서 통증의 경감 또는 기능 개선이 얻어지지 않으면 약한 오피오이드 투여는 전면 중지한다.
기본적으로는 비특이적 만성요통이라도 강한 오피오이드 투여는 가능하지만 통증치료전문의의 협력하에 다른 치료법과 조합하여 사용에만 한정시켜야 한다.
치료 가이드라인에서는 “비특이적 만성요통에서는 항간질제에 관해 확실한 데이터가 없기 때문에 사용을 중단해야 한다”고 지적하고 있다.
진통제, 진통보조제, 근이완제로 치료를 시작한지 4주 이상 지났을 때 계속 투여해야 할지를 검증해야 한다. 이 때 소화관증상, 부종, 간장애 등의 부작용과 상호작용 등의 체크도 잊어선 안되는 부분이라고 한다.