“나는 off-pump CABG의 시행을 적극적으로 시작한 사람이다. 환자가 pump head를 피하려는 것은 당연하다고 직감했다. 그러나 학습과 기억에 대한 심리검사 소견에 관해 말하자면, off-pump와 on-pump사이에 통계학적인 차이는 없다. 있다해도 매우 적을 것이다.” 그의 말대로 이 2개 사이에는 정말로 차이는 없을까―. 이번에는 어떠한 환자군이 어떤 방식에 적합한지를 중심으로 알아본다.
일부 의사 선전 도구로 이용
뉴욕타임스 Gina Kolata 기자의 “미국에서 실시하는 off-pump CABG 시행례의 비율이 계속 되는 이유는 무엇인가”라는 질문에 대해 Oz소장은 “일부 외과의사들이 off-pump CABG를 선전 도구로 이용하고 있기때문이라고 대답하고 있다.
이 기사에는 CPMC 외과의 Eric Rose 주임 교수의 발언도 인용돼 있다. “무작위 비교시험의 결과가 보고되는 순간, 지금까지 호르몬 보충요법에 주목됐던 관심이 완전히 사라져 버리는 것처럼 똑같은 상황이 나타날지 모른다.”
그러나, 저침습 심장외과와 로봇심장외과(뉴욕주 버팔로) Harry W. Donias씨는 ‘위험이 낮은 집단이 off-pump CABG의 최적 대상자라는 사실을 보여주는 유력한 근거(비용효과)’ 에 대해 언급하면서, “off-pump CABG는 고위험환자나 저위험 환자 모두에게 유용하다”고 New England Journal of Medicine(348:1928-1931)에 밝히고 있다.
On-pump CABG 혹은 off-pump CABG의 적응이 되는 경우는 어떤 환자일까-.
클리브랜드·클리닉(오하이오주 클리브랜드) Joseph F. Sabik III 박사는 “off-pump를 시행할 때 중요한 문제 중 하나는 on-pump와 똑같은 수준과 타입의 CABG를 off-pump에서도 할 수 있느냐는 점이다. 우회로를 하는 동맥이 매우 가늘거나 석회화가 인정되는 환자의 경우 또는 심근 내부인 경우에는 on-pump CABG가 가장 유용하다”고 말한다.
박사는 또 “on-pump CABG를 피하고 싶을 때도 있다”고도 말한다.
그는 수술이 불가능할정도로 많은 질환을 가진 환자(90세)의 예를 들고 “이 경우에는 off-pump가 적합하다. 주요 동맥에 바이패스를 실시하고 가늘거나 석회화되어 있는 동맥에는 그라프트 문합을 하지 않는다. 수술 목적은 환자를 퇴원시키고 협심증을 예방하여 환자가 기분 좋게 보낼 수 있도록 도와주는 것”이라고 설명했다.
개별 대응해 최적 치료해야
Sabik 박사는 또 “환자가 고령이고 인공심폐를 사용할 위험이 높으면, 비록 가는 동맥을 바이패스할 수 없게 된다해도 off-pump CABG가 바람직하다”고 말하고 “그러나 환자가 55세이고 동맥이 가늘다는 점 외에는 문제가 없고, 향후의 활동적인 인생을 보낼 수 있다면 가능한 바이패스 하는 것이 바람직하다. off-pump에서는 on-pump와 같은 CABG를 하는 것이 무리라고 생각된다면, on-pump CABG가 바람직하다. 수술로 인해 환자에게 발생할 위험이 무엇인지, 수술 목적은 무엇인지, 어떠한 수술을 하고 싶은지를 잘 생각해야 한다”고 지적한다.
폐색된 동맥이 여러개인 55세 환자에 대해서 on-pump CABG를 선택하는 이유는 “환자에게 발생할 위험이 매우 낮을 것으로 생각되기 때문”이라고 박사는 설명한다.
어려운 여성·당뇨병 환자에 대한 적응
임상 경험을 통해 엄격한 기준은 수정되는 것이 당연하다고 지적하는 박사는 “각각 개별적으로 대응하면서, 각 환자에게 적합하고 적절한 치료를 하는 것이 바람직하다”고 말했다.
여성 환자의 경우 일반적으로 어느 CABG가 적합할까. 콜로라도대학 보건과학센터(UCHSC, 콜로라도주 덴버) 외과 Frederick L. Grover 주임교수는 “이것은 문헌을 통한 분석이 아니라 외과의사의 개인적인 의견이지만, 여성은 남성보다 관상동맥이 가는 경향이 있기때문에 CABG의 기술적 난이도는 약간 높아진다. 또한 우리가 진행 중인 재향군인국(VA) 연구에 등록된 환자의 대부분이 남성이기 때문에 이 VA연구에서도 그 질문에 대한 답은 나오지 않을 것”이라고 말했다.
한편, Sabik 박사는 당뇨병환자에 대해 “off-pump CABG가 가능하다면 실시한다. 그러나, 상당수의 당뇨병 환자는 혈관질환을 가지고 있는데다 관상동맥이 가늘고 석회화를 보여 off-pump로는 적절한 CABG를 할 수 없다고 판단되는 경우에는 on-pump로 시행한다.
우선적으로 양호한 아웃컴을 얻을 수 있도록 CABG를 적절하게 시행할 필요가 있다. 두번째로는 그 환자 개인에 가장 적합한 방법을 결정해야 한다”고 말하고 “그러나, 환자가 당뇨병으로 인해 신장을 비롯한 다른 장기에 여러 질환을 갖고 있어 on-pump가 적합하지 않다고 생각되면, off-pump로 해야 한다”고 덧붙였다.
Grover 교수 역시 “관상동맥질환의 발병에 관여하는 작은 혈관이 많다면 CABG의 술기는 매우 어려워진다. 뛰어난 스태빌라이저(stabilizer)를 사용하여 술야를 건조시키는 장치도 있지만, off-pump에서 사용되는 장치로는 여전히 움직임이 있어, on-pump CABG와 비해 청결하고 건조하고, 안정된 술야라고 할 수 없다. 때문에 당뇨병환자도 off-pump CABG에 적응이 안될 수도 있다. 이 점에 대해 아직 확실한 결론은 나와 있지 않다”는 견해를 보였다.
교수는 “VA연구가 이 문제를 해명하는데 도움이 될 것”이라며 기대를 나타내고 있다.
off-pump 비용 더 높아
Sabik 박사는 “경제적인 측면에서 보면, off-pump CABG의 비용대 효과는 의외로 낮다. off-pump에 사용하는 일회용 기구가 on-pump보다 상대적으로 비싸고, 수술시간도 길기 때문이다”고 말한다. 그러나, “비용 문제는 이미 오래전의 논란 거리였다. 지금은 더 빠르고 능률적인 시행을 우선시키기때문에 비용의 차이는 중요하지 않다”고 덧붙였다.
그런데도 off-pump CABG는 4,000∼5,000 달러나 절약할 수 있다고 주장하는 의사가 있다. 박사는 이에 대해 “대부분의 비용은 24시간 이내에 발생하는 것이라서, 입원 날짜를 하루나 이틀 줄인다해도 크게 절약되지 않는다. 비용은 거의 같다”고 주장한다.
그렇다면 새로운 장치의 등장으로 off-pump CABG 및 on-pump CABG의 상대적 유용성은 과연 바뀔 것인가－.
박사는 “새로운 혈관문합기에 흥미가 집중하고 있다. 개존율이 높은 문합기를 사용할 수 있게 되면, 전체적인 모습이 바뀌어 off-pump CABG쪽이 유리해질 것”으로 보고 있다.
박사는 또 “off-pump CABG 장점의 하나는 인공심폐에 관심을 갖게 해 주는 것이다. 오랫동안 인공심폐의 개선에는 아무도 관심을 두지 않았다. 인지기능을 비롯한 인공심폐 장치에 관련한 합병증 문제에 관심을 둔 다음부터 연구자와 의료기기회사는 인공심폐 장치를 개선시키는데 힘을 쏟게 되었다. 이로 인해 on-pump CABG를 보다 안전하게 할 수 있는 인공심폐 장치를 사용할 수 있게 되면 동시에 off-pump CABG를 보다 안전하게 할 수 있는 혈관문합기도 사용 가능하게 되었다. 이 혈관문합기는 on-pump나 off-pump에 모두 적용될 것”이라고 덧붙였다.
인공심폐 장치 외 다른점도 개선
인공심폐 장치의 개선뿐만이 아니라, 심장의 처치법이나 심근보호액, 혈류차단 중에 사용하는 각종 기구에 대해서도 개선이 나타나고 있다. Sabik 박사는 “대동맥을 차단하기 위한 더 좋은 방법이 있거나, 더 안전한 겸자가 있을 것이다. 그리고 어떤 종류의 대동맥에서는 폐색용 풍선을 사용해야 할 것이다.
그 밖에도 여러 가지 사항을 조사하고 개선시켜 환자의 안전을 좀더 많이 확보해야 한다”고 말했다.
Grover 교수는 신기술이 off-pump CABG 및 on-pump CABG의 상대적 유용성에 뚜렷한 영향을 미칠 가능성에 대해 “관류 기술의 발전으로 좋은 술야를 얻게 되고, 염증성 사이토카인의 활성이 억제되는 것은 확실하다. 스태빌라이저 역시 앞으로 개선될 것이다. 이 분야의 기술이 계속 진보하고 있는 것은 분명하며 눈에 띠는 개선은 없지만 어느 정도의 개선이 나타나고 있다”고 말했다.