치료시작 목표치 제시, 강·약 권고로 나눠

【뉴욕】 국제적 내분비학회는 성인남성의 안드로겐결핍증후군에 실시하는 테스토스테론요법에 관한 가이드라인을 발표했다.

증거를 근거로 만들어진 이 가이드라인은 테스토스테론치를 측정하는 시기와 방법, 테스토스테론을 처방해야 하는 시기, 테스토스테론요법이 필요없는 남성(전립선암 환자 등), 테스토스테론요법시 목표 수치, 테스토스테론요법을 받는 남성을 관찰하는 방법에 대해 설명하고 있다. 또 성기능장애, 고령자, 만성질환자에 대한 항목도 포함돼 있다.

확실히 낮은 수치일때 진단

이번 가이드라인에서는 또 2형 당뇨병환자의 경우 혈청테스토스테론도 측정해야 한다고 말한다.

가이드라인은 증거에 근거하여 ‘강력한 권고’(strong recommendation)와 ‘덜 강력
한(약한) 권고’로 나누고 있다.

이 가이드라인에 따르면 증상과 징후의 변화없이 혈청 테스토스테론치가 확실히 낮은 남성만 안드로겐결핍증으로 진단해야 한다.[강력 권고]

하지만 남성의 안드로겐 결핍진단에서 가장 먼저하는 아침 총 테스토스테론치를 측정하기[약한 권고]보다는 아침 총테스토스테론치를 반복 측정하는 등 생물학적으로 이용하는 테스토스테론치를 측정해 진단한다.[강력 권고]

다만 전체 집단에 안드로겐 결핍증 스크리닝을 해서는 안된다.[강력 권고] 하지만 이 증상과 관련이 없다는 이유로 안드로겐 결핍증 진단 스크리닝을 피할 필요는 없다.[약한 권고]

제2차 성징 유지에 강력 권고

특정 질환을 가진 남성에게는 약한 권고를 해야하지만, 그럼에도 불구하고 의사가 총 테스토스테론치를 측정하여 증례를 확인해야 하는 질환은 다음과 같다.

①터어키양 안장내 종괴(sella mass), 그리고 이에 대한 방사선조사 또는 sellar mass의 다른 질환
②글루코코르티코이드, 케토코나졸, 오피오이드 및 테스토스테론 생산 또는 대사에 영향을 주는 것으로 입증된 다른 약제를 이용한 치료
③HIV와 관련한 체중감소
④말기신질환과 유지혈액투석
⑤중등도~중도의 만성폐쇄성폐질환(COPD)
⑥불임증
⑦특히 젊은 남성에서 나타나는 골다공증 또는 가벼운 외상에 의한 골절
⑧2형 당뇨병
⑨테스토스테론요법을 받아야 하는 저테스토스테론혈증 유병률이 높은 다른 만성질환

한편 테스토스테론치가 낮아서 제2차 성징을 유발하고 성기능, 행복감, 근육량과 근육강도, 골밀도를 개선시킬 수 없는 전형적인 안드로겐결핍증후군 증상을 보이는 남성에는 테스토스테론요법을 실시해야 한다. 하지만 테스토스테론치가 낮다고 모든 고령남성에게 요법을 권장해선 안된다[강력 권고]

그러나 테스토스테론치가 낮고 리비도도 낮지만 이를 개선시킬 수 없는 남성 그리고 확실히 테스토스테론치가 낮은 발기장애(ED) 남성에서는 ED의 기초적 원인을 평가하고 정확한 ED 치료법을 검토한 후에 테스토스테론요법을 실시해야 한다.[약한 권고]

전립선암환자에는 금기

단 2회 이상 유의하게 테스토스테론치가 낮고 안드로겐 결핍증상이 뚜렷한 고령남성에게는 테스토스테론요법의 득과 실을 적절히 고려하여 개별적으로 실시 여부를 결정한다.[약한 권고]

또한 노화에 의한 혈청 테스토스테론치 저하율은 각 증례에 따라 다르며 만성질환과 약제의 영향을 받는다고 지적한다.

그리고 HIV에 감염된 상태이고 테스토스테론치가 낮은데다 체중을 유지 및 증가시켜야 할만큼 체중이 줄어든 남성에 대한 아쥬반트요법으로 테스토스테론요법을 검토하고 제지방체중(LBM)과 근육강도를 증가시켜야 한다.[약한 권고]

테스토스테론치가 낮고 LBM과 골밀도의 유지를 위해 고용량의 글루코코르티코이드를 투여하는 남성에게는 단기 테스토스테론요법을 권장한다.[약한 권고]

유방암 또는 전립선암 환자에게는 테스토스테론요법을 삼간다.[강력 권고]. 마찬가지로 만져서 알 수 있는 전립선 소결절 또는 경결(딱딱한 부분)이 있는 환자에게는 테스토스테론요법을 권장하기 전에 비뇨기과적인 평가를 해야 한다.[강력 권고]

1~2년 후 골밀도 반복측정

기타 강력권고로는 적혈구증가증(헤마토크릿 50%), 높은 혈액점조도(끈끈함), 치료안된 폐쇄성수면시무호흡증후군(OSAS), 19개의 IPSS(예후 예측을 위한 국제스코어링시스템) 증상점수가 매우 낮은 미치료 전립선비대 또는 비조절 중증심부전 환자에게는 테스토스테론요법을 삼간다.

테스토스테론은 주사, 패취, 겔, 경구제 등으로 투여할 수 있지만 가이드라인은 이를 약한 권고로 분류시키고 있다.

투여방법을 선택할 때에는 환자의 기호, 약제상황, 치료부담, 비용을 고려해야 한다.
테스토스테론요법을 실시할 때에는 치료 중인 혈청 테스토스테론치를 중등도에서 정상범위로 목표로 한다.[약한 권고] 테스토스테론요법에는 지속적인 관찰이 중요하다.

증상에 어떤 반응이 나타났는지 부작용은 있는지 등 환자에 대한 평가를 치료시작 3개월 후에 실시하고 그 후에는 매년 1번씩 실시한다.

모든 환자에게 시험에 들어가기 3개월 전에 헤마토크릿을 측정해야 한다.[강력 권고] 그 후에는 매년 1회실시한다.

헤마토크릿이 54%를 넘는 경우 안전한 수치로 낮아질 때까지 테스토스테론 치료를 중단한다. 그리고 저산소증과 수면시무호흡증후군이 없는지도 평가해야 한다고 가이드라인은 설명한다.

정자생산량 저하와 불임증에 관련

이외에도 골다공증, 또는 가벼운 외상성 골절을 보인 남성에는 테스토스테론 치료를 해야 한다.[강력 권고] 테스토스테론요법을 시작한지 1~2년 후에는 요추, 대퇴기부와 엉덩이의 골밀도를 반복측정한다.

또 치료하기 3개월 전과 그 이후에는 다른 증거에 근거해 가이드라인이 권장하는 시점에 전립선 지진과 PSA측정을 해야 한다.[강력 권고]

테스토스테론 치료를 시작한 후 다음과 같은 증상이 1개라도 있으면 비뇨기과를 찾아야 한다. ①4.0ng/mL 이상의 혈청 또는 혈장PSA치가 확인됐다 ②테스토스테론치료기간 중 12개월 이내에 1.4ng/mL 이상의 혈청 또는 혈장 PSA치가 상승했다 ③테스토스테론 투여 6개월 후 PSA치를 이용한 1년당 PSA 증가 속도가 0.4ng/mL 이상이다(단 PSA증가속도는 2년 이상의 PSA시간적 데이터가 존재할 때만 이용) ④직장지진(DRE)에서 전립선에 이상이 확인됐다 ⑤미국비뇨기과학회(AUA) 전립선증상 점수가 19점을 넘는다.

내원할 때마다 증상과 징후를 적절히 평가하고 다음 부작용을 주의하면서 검사해야 한다.

①구강정:미각변화에 대한 질문하고 잇몸과 구강점막의 과민성 검사도 실시한다
②주사용:기분이나 리비도의 변화를 질문하고 뚜렷한 적혈구 증가증이 없는지 헤마토크릿으로 평가한다. 고령자에서는 특히 중요하다
③패취형:적용 부위에 피부반응 징후가 있는지를 확인한다
④겔형:피부에 테스토스테론이 남아있어 피부접촉이 많은 여성과 소아에 묻을 경우가 있기 때문에 사전에 겔을 바른 부위에 거즈를 이용해 덮어두거나 피부를 세정하도록 환자에게 지시한다
⑤경구형:간과 콜레스테롤(메틸 테스토스테론)에 영향을 줄 가능성이 있다
⑥환약:감염 위험이 있다.

그밖에 테스토스테론 투여는 적혈구 증가나 여드름이나 개기름, 전이성 전립선암에 관련하는 경우도 있다.

또한 매우 드물지만 여성화유방, 남성형탈모증, 전립선비대의 증상악화, 유방암 종대, OSAS의 유발 또는 악화 등의 부작용에 관련하는 경우도 있다.