이번 연수강좌는 개원의들을 대상으로 실시된 것으로 내과 과목별로 전개됐다.
바람직한 간질환 추적관리를 위한 지침
소화기내과 한광협
바이러스성 간염 치료의 필요성은 간염 바이러스의 증식의 지속과 아울러 반복적이고, 지속적 염증상태는 장기적으로 간의 반복된 손상과 재생의 과정을 거쳐서 간경변으로 진행될 위험이 높다.
뿐만 아니라, 간암 발생의 위험을 높일 수 있어 가능하면 감염초기에 바이러스의 증식을 효과적으로 종식시키는 것이 필요하며, 실질적으로 항바이러스의 치료로 효과적으로 종식을 유도할 수 있었던 환자에서 간암의 발생이 낮기 때문에 가능하면 조기에 종식시키는 치료가 필요하다.
인터페론은 1980년대와 1990년대 초반까지 B형 바이러스성 간염의 치료제로서 많이 사용되었고 C형의 경우 진단법이 개발된 1990년대 이후에 주 치료제로서 자리를 잡았다.
그러나 비경구 투여와 비교적 고비용의 치료제로서 치료 효과가 기대에 미치지 못하는 점으로 그동안 임상 연구를 통해 치료 효과를 다소 개선했으나, 임상의와 환자의 기대에는 다소 미흡했다. C형 간염의 경우에서도 용량의 증량, 기간의 연장 등이 시도됐지만, 리바비린과의 병용투여가 최근까지 최선의 치료법으로 인정받고 있다.
항바이러스제로서 근자에 HBV의 증식을 억제하는 항바이러스제로 바이러스 증식에 관여하는 역전사효소를 차단하여 HBV의 증식을 억제할 수 있는 제픽스라는 상품명을 갖고있는 라미뷰딘(lamivudine)이 개발되어 전 세계적으로 안정성과 유효성이 확인됐고, 국내에서도 1998년부터 시판이 허용, 의료보험의 적용을 받을 수 있어 현재로서 B형 간염의 치료의 주류는 인터페론에서 라미뷰딘으로 바뀌었다.
그러나 라미뷰딘은 효과적이고 안정성이 높으며, 환자들에게 사용이 간편한 장점을 갖고 있는 이상적인 약제이나, 투여 중단 후에 재발률이 높고 HBV의 완전 제거가 쉽지 않은 한계점을 갖고 있어 적어도 1년 이상의 장기간 투여가 요구되며, 장기간 투여 중 약제에 저항성을 갖는 변이형이 연간 15∼20%에서 출현되어 치료 효과가 상실될 수 있다.
최근에 이러한 문제점을 보완할 수 있을 것으로 기대되는 새로운 항바이러스제가 이미 개발되어 임상 시험 중으로 2000년대는 nucleoside analogue 계열의 항바이러스제가 새로운 주류가 될 것으로 생각된다.
현재 Adefovir는 3상 임상이 완료되어 라미뷰딘 내성 환자에서 효과적임이 확인된 바 있으며, Entecavir, Clevudine, FTC, Ldt 등 몇 가지 약제도 이미 임상이 진행 중이며, 향후 단독 치료 뿐 아니라 병용치료로 사용할 날이 곧 올 것으로 생각된다.
C형 간염의 경우 기존 인터페론이 적어도 주3회 투약을 하는 불편을 줄이기 위해 pegy- lated interferon이라는 장기간 지속형 인터페론이 개발되어 투약상의 편이성 뿐 아니라, 치료효과는 높으며, 부작용이 적다는 장점으로 외국에서 이미 임상을 통해 효과가 인정되어 앞으로 기존 인터페론을 대신할 것이다.
기관지천식의 치료: GINA-Guideline 2002
알레르기내과 홍천수
기관지천식 치료에 사용하는 약물은 조절제(controllers)와 완화제(relievers)로 구분한다.
조절제는 장기간 매일 사용하는 약물로 지속성 천식을 조절상태로 오랫동안 유지시키는 약물이다. 현재 흡입성 글루코 코티코 스테로이드제가 가장 효과가 좋은 약물이다. 항 알레르기 약제(anti-allergic agents)라고 불리는 것들이 이 조절제에 속한다.
장기간 시행된 여러 연구 결과에 의하면 증상 조절기간의 지속, 폐기능 호전 및 기도과반응성의 감소에 항염증제의 치료가 기도 확장제 투여보다 더 효과가 있다고 보고됐다. 완화제는 기도 수축과 동반되는 급성 증상 즉 천명, 가슴답답 및 기침을 완화시키는 작용을 하는 속효성 기관지 확장제가 포함된다. 완화제는 신속 회복제(quick relief medicine) 또는 구명제(rescue medicine)로 라벨된다.
천식 약제를 투여하는 방법에는 흡입(inhaled), 경구복용 및 주사(parenteral)법이 있다. 흡입으로 기도내로 직접 약물을 투여하는 장점은 기도에 국소로 또 더 효과적으로 신속하게 약리작용을 나타내고 전신 부작용을 회피 또는 최소화 할 수 있으며, 어떤 약물은 흡입으로만 사용이 가능하기도 한다. 기관지확장제의 작용 시간이 흡입으로 투여되는 경우 경구로 투여할 때 보다 더 신속하게 나타난다.
조절제 약물로는 흡입성 글루코코티코 스테로이드, 전신성 글루코코티코 스테로이드, sodium cromoglycate, 네도크로밀 소디움, 테오필린 서방형, 흡입성 지속성 베타2 항진제, 경구용 지속성 베타2 항진제, 류코트리엔 수정제(modifiers)와 전신 스테로이드 경감요법제 등이 속하며, 흡입성 글루코코티코 스테로이드제가 현재는 가장 효과 좋다.
완화제 약물에는 흡입성 속효성 베타 2 항진제, 글루코코티코 스테로이드 전신 투여, 흡입성 항콜린제, 속효성 데오필린제와 경구용 속효성 베타 2 항진제가 포함된다.
천식의 약물 치료 단계의 선택은 천식의 중증도, 환자의 현증, 약리학적 특성 및 항 천식 치료약물의 사용 가능성 및 경제력 등을 고려해야 한다. 천식은 역동적인 만성적 질병으로 약물치료 계획은 환자 별로 다양해야 하고, 개인적으로는 장기간 경과에 따라 다양하게 적용돼야 한다. 어떤 종류의 치료 계획이라도 필수적인 과정은 치료 효과의 감시(폐기능 및 증상)와 천식 상태 변동에 따른 치료 조정(adapting)이다.
천식 중증도에 따른 약물 치료의 적용은 이런 융통성을 허용하고 있다. 천식 중증도의 분류는 증상, 병력의 평가, 현치료 상황, 진찰소견, 폐기능 등을 포함하여 시행한다.
약물 치료의 적절한 방법은 천식의 중증도에 따라 우선 결정하되 경과 중에 치료 단계의 증가가 요구되면 약의 종류, 용량, 사용 횟수도 증가해야 한다. 천식 치료 목표는 최소량의 약물로 치료 목표에 도달하는 것이다.
그러므로 기관지천식 치료 계획을 수립하는데 있어 주치의는 치료 초기에 최대 단계로 치료를 시작할 것인지 또는 환자의 중증도에 맞추어 적정량을 투약한 후 점차 증량할 것인지 결정해야 한다. 일단 천식이 조절 상태에 도달하면 약 3개월간 그 치료 단계를 지속시키고, 그 이후에 치료 단계를 낮출 것을 조심스럽게 검토한다.
이처럼 치료 단계를 감소하는 것은 기관지천식의 증상 조절 상태를 유지하는데 필요한 최소 치료 단계를 결정하기 위한 것이다.
급성관동맥 증후군
심장내과 장양수
급성 심근경색증 환자의 초기 재관류 방법으로는 혈전용해제 투여, 응급 관동맥 중재술, 응급 관동맥우회술 등을 시행할 수 있으나, 응급 관동맥중재술을 시행할 수 없는 병원에서는 혈전용해제 요법이 보편적으로 시행되고 있다. 현재 가장 많이 사용되는 혈전용해 요법은 acce- lerated regimen의 t-PA(alteplase)와 urokinase double bolus 주사 방법이다.
Alteplase accelerated regimen은 15mg을 bolus 정맥 주사 후 0.75mg/kg 30분, 0.5mg/kg 60분( <35mg)간 투여하는 방법으로 GUSTO-I 연구에서 혈전용해제에 의한 90분 혈관 재통률(TIMI II or III)이 81%, 30일 이내의 사망률이 6.3%로서 streptokinase의 90분 혈관 재개율 73%, 30일 이내 사망률 7.3% 보다 유의하게 효과가 나은 것으로 보고됐다.
국내에서 시행한 multicenter trial인 TIMIKO 연구에서는 accelerated regimen alteplase와 double bolus urokinase(초기 150만unit 주사 후 30분 후 20만 unit/kg 정맥주사)를 비교했는데, 혈전용해제 투여 후 90분의 TIMI III 혈류 성취율이 uro- kinase 69.9%, alteplase 67.8%로 차이가 없었고, 심각한 출혈 합병증도 차이가 없었다.
일차적 경피적 관동맥 성형술의 적응증이 되는 경우는 흉통 발생 후 12시간 이내와 12시간 이후라도 심근허혈에 의한 증상이 지속되는 경우이다. 심인성 쇼크인 경우에는 75세 미만인 환자에서 흉통 36시간 이내이고, 심인성 쇼크가 발생한지 18시간 이내인 경우이다.
최근 수년간 많은 연구 결과들을 통해 염증이 죽상동맥경화의 발생기전에서 뿐만 아니라, 죽상경화반의 파열 및 급성 관동맥질환의 병태생리기전에서 중요한 역할을 하고 있음이 밝혀졌다. CRP, amyloid A, IL-6, IL-1 receptor antagonist 등과 같은 염증반응의 표지자들이 급성관동맥 증후군에서 증가하는데, 이중 특히 CRP는 반감기가 길고 비교적 안정적으로 측정되어 임상에서 많이 사용되고 있다.
3 mg/L 이상의 CRP 증가는 건강한 정상인의 10%에서, 만성 안정형 협심증과 혈관연축성 협심증 환자의 경우 20% 미만에서 관찰되는 반면, Braunwald class IIIb 불안정형 협심증의 경우에는 65%에서 그리고 불안정형 협심증이 선행되었던 심근경색증에서는 90%이상의 경우에서 나타나는 것으로 보고됐다.
CRP는 이와 같이 염증 정도에 따라 증가뿐만 아니라, 심장혈관질환의 위험인자들인 비만, 인슐린저항성과도 연관이 있으며, 그리고 여러 연구에서 일차적 심근경색증, 뇌졸중, 또는 말초혈관질환의 발생의 유의한 예측인자로 확인됐다.
Statin은 혈중지질치 감소효과 이외에도 항염증작용을 통해 불안정형 죽상경화반을 안정화시키는 효과를 나타내는데, CRP가 이런 statin 치료의 대상군을 정하는데 도움을 주고 있다. 이차적 예방에 관한 CARE 연구에 의하면 CRP가 증가했던 환자에서 관동맥질환에 의한 사건재발의 빈도가 상대적으로 높은데, 특히 CRP가 높았던 군에서 statin 투여시 이런 사건재발의 위험을 감소시키는 효과가 더 큰 것으로 나타났다.
또한 AFCAPS/TexCAPS 연구에서도 저위험군 및 중등도의 위험군에서 lovastatin을 투여하여 급성관동맥 사건(acute coro - nary event)의 발생을 37% 감소시킬 수 있었고, 이런 statin의 효과는 고지혈증이 동반되지 않았으나, CRP가 증가됐던 환자군에서도 관찰됐다.
Statin은 여러 대규모 연구들을 통해 관동맥질환의 일차적 및 이차적 예방에 효과적임이 알려져 있는데, 최근에 보고된 MIRACL 연구에서는 불안정형협심증 및 비Q파 심근경색증의 환자군을 대상으로 입원 초기부터 적극적으로 statin을 투여함으로써 관동맥사건의 재발을 감소시킬 수 있음이 입증됐다.
그밖에 VA-HIT 연구에서는 LDL 콜레스테롤이 높지 않으면서 HDL 콜레스테롤이 낮았던 관동맥질환의 환자들을 대상으로 fibrate제제인 gemfrozil을 투여한 바 LDL 콜레스테롤에 대한 영향에 상관없이 HDL 콜레스테롤을 증가시키면서 관동맥 사건의 재발을 감소시킬 수 있음이 보고됐다. 따라서 급성관동맥 증후군환자에서 적극적으로 statin 또는 fibrate의 투여함으로써 관동맥 사건을 예방하는 것이 중요하다.