침습적 치료로 난치성 협심증 반감
베를린- 불안정 협심증이나 비ST상승심근경색(MI)에는 보존적 치료보다 침습적 치료가 그 후의 「사망+MI+난치성협심증」발생률을 유의하게 낮추며, 특히 난치성 협심증은 반감한다고 영국 에딘버러대학 Keith A. A. Fox교수는 영국 심장재단이 실시한 RITA3시험의 결과를 보고했다.
새로운 정의에서 MI도 유의하게 감소
2000년 발생된 「미국심장협회/미국심장병학회(AHA/ACC)의 불안정협심증 및 비ST상승 MI의 가이드라인」에서는 고위험환자에 침습적 치료를 권장하고 있지만 위험이 중등도~경도인 환자에는 침습적 치료나 보존적 치료 모두 괜찮다고 말하고 있다. 이 시험은 이들 환자에도 침습적 치료가 더 좋다는 가정 하에 실시됐다.
영국의 45개 시설에서 불안정 협심증 또는 비ST상승 MI환자 1,810례(평균연령 62세, 38%가 여성)가 아스피린과 저분자량 헤파린인 enoxaparin을 투여받은 후 침습적치료군(895례)과 보존적 치료군(915례)으로 무작위로 나누었다. 침습적 치료군에는 혈관조영 후 경피적 관상동맥 인터벤션(PCI) 또는 관상동맥 바이패스술(CABG)을 실시했다.
복합 1차평가 항목은 2개로 설정했다. 그 하나인 「4개월 후의 사망+MI+난치성협심증」의 발생률은 보존적 치료군의 14.5%에 비해 침습적치료군에서는 9.6%로 상대위험이 34% 유의하게(p=0.001) 낮아졌다(그림). 여기에는 침습적 치료군에서 난치성 협심증이 반감한 것이 큰 작용을 했다.
또 다른 평가항목인 「1년 후의 사망+MI」의 발생률은 보존적치료군 8.3%, 침습적치료군 7.6%에서 유의차는 없었지만(p=0.58) 임상 결과별 분석에서 1년 후의 난치성 협심증 발병률은 보존적 치료군의 11.6%에 비해 침습적 치료군에서는 6.5%로 상대위험이 44%유의하게(p<0.01) 저하했다는 사실도 밝혀졌다.
또 RITA3시험 시작 후에 ESC/ACC에 의한 MI의 정의가 개정됐기때문에(Eur Heart J 21:1502-1513, 2000) 새 정의를 이용할 경우 4개월 후에 나타나는 MI발병률은 보존적 치료군 13.0%, 침습적 치료군 8.9%, 1년 후에는 각각 14.1%, 9.4%로 모두 침습적 치료군에서 유의하게(p=0.006, p=0.002) 낮아지는 것으로 밝혀졌다.
이상으로 Fox씨는 『불안정 협심증이나 비ST상승 MI환자에 대한 침습적 치료는 사망이나 MI를 증대시키지 않고 협심증을 반감시킬 수 있어 보존적 치료보다 바람직하다』고 결론내렸다.
PRAGUE4
~off pump CABG~
80%이상에 가능하고 예후도 양호
관상동맥 바이패스술(CABG) 시에 인공심폐를 이용하지 않는 심박동하의 CABG(off-pump CABG)는 인공심폐사용에 동반하는 뇌·폐·신장 등의 합병증을 피할 수 있어 최근들어 실시하는 곳이 늘어나고 있다.
기존의 인공심폐를 사용하는 CABG(on-pump)와 off pump CABG를 무작위화 시험으로 비교한 결과, intention to treat(ITT)분석에서는 임상적인 유효성과 안전성은 양쪽군에서 동등했다. 하지만 실제로 off-pump CABG를 받은 증례에서는 임상 결과가 양호한 경향을 보였다고 비도프라데이심장센터(체코)의 Petr Widimsky교수가 발표했다.
입원비용도 3분의 2 줄어
이같은 사실은 이 센터에서 실시된 PRAGUE4시험결과 나타난 것으로, 이 시험에서는 CABG를 받은 연속 400례를 무작위로 on pump군(192례)과 off pump군(208례)로 나누었다.
베이스라인시의 평균 연령은 62세이며, 20%가 여성, 구출률은 평균 54%이고, 30%가 당뇨병을 합병하고 있었다.
무작위로 나눈 후 외과의사의 판단 하에 술식을 변경할 수 있도록 하여, 실제는 on pump군으로 나뉘어진 환자 중 12례가 off pump이고 off pump군 중 31례가 on pump로 CABG를 받았다.
최종적으로 203례가 on pump, 그리고 185례는 off pump였는데 이중 12례가 다른 이유로 수술 자체를 받지 않았다. 따라서 off pump CABG는 연속 수술 증례의 84%에 적응할 수 있게 되었다.
환자 1례당 바이패스의 수는 on pump군에서 2.8개로, off pump군의 2.1개보다 유의하게(p<0.001) 많았다.
좌내흉동맥(LIMA)의 사용률은 on pump군에서 91%인데 반해 off pump군에서는 97%였다.
삽관시간도 on pump군에서는 4.5시간으로 유의하게(P<0.001) 짧았다. 입원일수에 유의차는 없었지만 off pump군에서도 짧은 경향이 있었으며, 또 입원비용은 on pump군이 5,757유로(유럽화폐단위)인데 반해 off pump군은 3,777유로로 유의하게(P<0.0010) 낮았다. 1차 평가항목인 「30일 이내의 사망+심근경색+뇌졸중+혈액투석」의 발생률은 ITT분석에서는 on pump군 3.8%, off pump군이 2.9%였지만 실제로 실시한 술식에서 대상을 나눈 분석에서는 각각 4.9%, 1.6%가 되어 off pump군에서 낮은 경향을 보였다.
실제 술식 별로 나타난 30일 사망률은 on pump군이 2.0%, off pump군이 1.1%였고, 뇌졸중 발병은 on pump군에서만 2례, 혈액투석도 on pump군에서만 4례가 나타났다.
ACE
~저분자량 헤파린 enoxaparin~
NVAF에 대한 전기적 제세동에 동반하는 합병증예방에 유용
비판막증성 심방세동(NVAF)에 대해 전기적 제세동을 실시할 때에는 혈전색전증을 예방하기 위해 항응고요법이 필요하지만 신규 저분자량에 헤파린 enoxaparin의 피하투여법은 기존의 「미분획 헤파린(UFH)정주+항응고제 phenprocoumon(PPC)경구투여」법과 마찬가지로 안전하고 효과적이었다고 독일 아헨대학 Christoph Stellbrick교수가 설명했다.
색전, 출혈, 사망 모두 감소
이것은 ACE(Anticoagulation for Cardivascular using Enoxaparin)시험이라는 전향적 오픈 라벨 다시설 시험으로 496례를 F248례씩 enoxaparin 피하주사군과 UFH정주+PPC경구투여군으로 무작위로 나누었다. enoxaparin은 1mg/kg을 1일 2회, 3~8일간 투여하고 그 후에는 40~60mg을 1일 2회 투여했다.
UFH는 80IU/kg를 보러스 투여한 후 매시 18IU/kg을 72시간 이상 정주하고 PPC도 시험 도중에 투여했다.
우선 프로토콜에서 벗어난 68례를 제외하고, 나머지 428례에 대해 복합 1차 평가항목인 「뇌허혈성 심견학적 이벤트, 전신성 혈전색전증, 대출혈, 사망」의 발생률을 보면 enoxaparin군(216례)에서 3.2%, UFH+PPC군(212례)에서 5.7%이고 유의차(P=0.016)가 나타났다.
이어서 전체 496례를 대상으로 intention to treat(ITT)분석에서 복합 1차 평가항목의 발생률을 비교하면 enoxaparin군이 2.8%, UFH+PPC군이 4.8%였다. 색전증, 대출혈, 사망은 모두 enoxaparin군에서 적었다.
이상으로 Stellbrick교수는 『NVAF환자에 전기적 제세동을 실시할 때 출혈이나 색전증을 예방한 다음에 enoxaparin은 UFH+PPC에 비해 떨어지지 않는다는 사실이 증명됐다』고 결론내렸다.
MI후 자가골격근아세포 이식으로 좌실기능 개선
심근에 대한 세포이식은 순환기 영역에서 최근 화제가 되고 있다. 그런데 심근경색(MI)환자 10례에 대해 관상동맥 바이패스술(CABG) 도중에 자가골격근 아세포를 이식한 결과, 5개월 후 좌실기능이 개선됐다고 폴란드의과학대학 Tomasz Siminiak교수가 보고했다.
아미오다론의 예방적 정주도
이것은 제1상 시험으로 실시됐는데, 1차 평가항목은 실행 가능성(feasibility)과 안전성, 2차 평가항목은 5개월 후의 구출률(EF) 변화다. MI후에 CABG가 예정돼 있는 환자가 대상이지만 EF 25%미만과 65세 이상의 고령자 등은 제외됐다.
대상이 된 10례는 남성 9례, 여성 1례, 연령은 51~56세, 4례가 고혈압을, 2례가 2형당뇨병을 합병하고 있었다.
대상에서 채취한 골격근 생검 샘플에서 근아세포를 단리하여 3주간 배양하자 2×107개의 근아세포가 얻어졌다. CABG 실시 도중에 심근괴사 부위에 이 근아세포를 주입했다.
1례는 술후 7일째에 사망했는데, 부검 결과 술전에는 정상인 벽운동을 했던 좌실 부분에 최근 MI를 일으킨 흔적이 나타났다. 세포 이식 5개월 후의 EF는 나머지 9례 전체에서 개선되고 있었다.
또 심근에 대한 세포이식에서는 부정맥 발생의 우려가 있어 최초 2례에서 술후 조기에 지속성 심실빈박이 발생하여 그 후의 증례에는 예방적으로 아미오다론을 정주했다. 그 결과, 술후 24시간 이내에 지속성 심실빈박이 발현하는 경우는 없었다.
술후 2개월째에는 2례가 아미오다론을 복용하고 있었지만 5개월 후에는 이 약을 필요로 하는 환자는 없었다.
Siminiak교수는 『MI후의 괴사부위에 대한 자가골격근 아세포이식은 실시 가능한 치료법』이라고 결론내리고 앞으로 좀더 장기적이고 대규모 시험을 통해 좌실기능이 어느정도 개선되는지, 최적의 이식세포수는 과연 몇 개인지, 혈액재건술과는 독립한 효과인지, 그리고 세포이식은 1곳이면 충분한지 아니면 많아야 하는지 등을 검토해야 한다고 말했다.