【미 조지아주 애틀랜타】 제51회 미국심장병학회(ACC, 2002 회장=인디애나대학 Douglas P. Zipes박사)가 지난 3월 17일부터 4일간 이곳에서 개최됐다. 작년 9월 발생한 미국 테러사건이 정리된 덕분인지 이번 참가자는 예년과 같은 약 3만명이 참가했다. 이번 ACC에서 주목할만한 점은 향후 진료와 가이드라인의 방향을 결정하는데 영향을 미치는 최신 대규모 임상시험 「Late -Breaking Clinical Trials」의 세션이었다. 그 중에서도 대회 마지막날에 보고된 LIFE시험은 좌실비대를 합병한 고혈압증환자에서 안지오텐신II수용체 길항제(ARB)가 베타차단제보다 이벤트 억제효과가 우수하다는 에비던스를 대규모 시험을 통해 최초로 제시해 참가자의 관심을 모았다. 이번 학회에서 주목받은 임상시험 성적과 화제연제에 대해 소개한다.
LIFEARB가 베타차단제보다 심혈관이벤트 억제효과 우수
좌실비대를 합병한 고혈압증환자에 대해 ARB인 로사탄(losartan) 또는 베타차단제인 아테노롤(atenorol)을 투여한 결과, 강압효과는 양쪽군에서 같았지만 심혈관 이벤트의 발생은 로사탄군에서 유의하게 억제된 것으로 밝혀졌다.
이 LIFE스터디(The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study)의 결과를 보고한 사람은 예테보리대학(스웨덴) Bjon Dahlo교수.

당뇨병 발병도 유의하게 억제

현재 고혈압증환자의 치료에는 단순한 강압뿐만 아니라 심혈관보호도 요구되고 있다. 좌실비대는 이벤트 발생의 독립적인 위험인자이지만 강압제로서의 역사가 긴 베타차단제와 새로운 강압제 ARB는 모두 고혈압 및 좌실비대를 가진 환자에 대해 효과적으로 알려져 있다. LIFE는 아테노롤에 비해 로사탄이 좌실비대를 동반하는 본태성 고혈압증환자에서 심혈관이벤트의 발생을 억제한다는 가설하에 계획된 시험이다.
대상은 1)55~80세 2)치료경험이 있거나 치료안받음 3)수축기혈압(SBP) 160~200mmHg 또는 확장기혈압(DBP) 95~115mmHg 4)심전도상 좌실비대가 나타난다―를 만족하는 환자. 전체 9,193명을 로사탄군(4,605명)과 아테노롤군(4,588명)으로 무작위로 나누었다. 양쪽 약제 모두 하루 50mg부터 시작하여(최대 100mg), 강압목표를 140/90mmHg에 도달할 때까지 이뇨제 등 다른 강압제(ACE억제제, ARB, 베타차단제 제외)를 추가했다.
평균 4.8년간 추적에서 SBP는 아테노롤군 145.4mmHg, 로사탄군 144.1mmHg, DBP는 각각 80.,9mmHg, 81.3mmHg으로 양쪽군에서 비슷한 강압효과를 나타냈다.
1차 복합평가항목인 「뇌졸중, 심근경색(MI), 심혈관사」의 발생률은 아테노롤군에 비해 로사탄군에서 상대적으로 13.0% 저하했고 그 차이는 유의했다(P=0.021). 특히 뇌졸중에 한정시키면 24.9%의 큰 감소효과(P=0.001)가 얻어졌다. 한편 MI예방은 양쪽군에서 차이가 없었다.
주목된 또다른 내용은 당뇨병에 대한 효과였다. 아테노롤군에 비해 로사탄군에서는 당뇨병의 신규발병이 상대적으로 25%낮아졌다(P=0.001).
베이스라인에서의 심전도상의 좌실비대 퇴축률도 로사탄군에서 유의하게 컸다.
또 유해 이벤트에 의한 시험중지율은 로사탄군에서 유의하게 낮고 내약성도 양호한 것으로 나타났다.
당뇨병 합병환자 1,195명에 대해 서브그룹분석을 실시한 결과, 로사탄군에서는 1차복합평가항목이 상대적으로 24.5%로 유의하게(P=0.031) 저하, 총사망도 39%로 유의하게 저하했다.
미국에서는 55세 이상이고 심부전은 아니지만 좌실비대를 동반하는 고혈압증환자는 390만명으로 알려져 있다.
이들 환자에서 발생하는 이벤트가 LIFE스터디에서의 아테노롤군과 같은 정도라고 가정할 경우 4.8년간의 로사탄 사용으로 7만건의 심혈관이벤트(6만 6,000건의 초발 뇌졸중)를 피할 수 있으며 5만 4,000건의 당뇨병 신규발병을 막을 수 있다고 한다.

OVERTUREomapatrilate는 ACE억제제와 효과 비슷
심부전치료에서 나타난 ACE억제제의 유용성은 이미 확립돼 있다. 하지만 ACE억제제를 능가하는 효과가 있다고 기대됐던 omapatrilate는 대규모 임상시험인 OVERTURE(Omapatrilate Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Event)에서 중증 심부전환자에서 그 이벤트 저감효과는 ACE억제제 에날라프릴과 같은 정도라는 결과가 나왔다. 컬럼비아대학(뉴욕) Milton Packer교수가 보고했다.
뉴트럴엔도펩티다제(neutral endopeptidase,NEP)억제제는 내인성의 혈관확장물질(이뇨 호르몬이나 아들레노메듈린, 브래디키닌 등)을 분해하는 효소를 저해하기 때문에 심부전에 대한 치료효과를 기대할 수 있다.
omapatrilate는 이 NEP억제작용과 ACE억제작용을 함께 가진 약제로, 심부전환자를 대상으로 한 소규모시험(IMPRESS)에서는 유의차는 나타나지 않았지만 ACE억제제에 비해 사망이나 심부전에 의한 입원이 더 감소하는 경향이 나타나 대규모 시험이 계획됐다.
시험참가 기준은 1)허혈성 또는 비허혈성심근증에 의해 뉴욕심장협회(NYHA)분류 II~IV도의 심부전이 2개월 이상 지속하는 경우 2)좌실구출률 30% 이상인 경우 3)12개월 이내에 심부전에 의한 입원을 경험 4)이뇨제(±디기탈리스, ACE억제제, 베타차단제, 스피노롤락톤)를 투여받고 있는 경우. 대상은 5,770명으로 평균 연령 63세, 80%가 남성이었다.

총사망·심부전에 따른 입원 줄지 않아

베이스라인시에 60%가 디기탈리스를, 50%가 베타차단제를, 40%가 스피노롤락톤을 복용하고 있었다. ACE억제제 복용례는 시험시작 전에 약제 복용을 중지시키고, 무작위로 에날라프릴군과 omapatrilate군으로 나누어 2년간 추적했다.
에날라프릴은 하루 2.5mg×2회부터 시작하여 10mg×2회까지, omapatrilate는 10mg부터 시작하여 40mg까지 증량투여했다.
1차 평가항목인 「총사망 또는 심부전에 의한 입원」은 양쪽군에 차이가 없었다. 2차 평가항목 중 「총사망」은 차이가 없었지만 「심혈관사망 또는 심혈관질환에 의한 입원」은 omapatrilate군에서 상대적으로 9% 유의하게(P=0.024) 낮아졌다. 「심혈관사, 심근경색, 뇌졸중, 관상동맥혈행재건술」을 합친 허혈이벤트의 발생률은 omapatrilate군에서 적은 경향을 보였으나 유의차는 없었다.
부작용으로는 저혈압이나 어지럼증이 omapatrilate군에서 많았다.

LIPS플루바스타틴이 PCI후 심혈관이벤트 발생 억제
허혈성 심질환자는 경피적 관상동맥 인터벤션(PCI)을 받아도 나중에 심혈관이벤트를 발병하는 예가 있다. 그러나 PCI를 처음으로 받은 환자에 HMG-CoA환원효소 억제제인 플루바스타틴(fluvastatin)을 투여한 결과, 치사성 및 비치사성 심혈관 이벤트의 발생이 유의하게 억제된 사실이 LIPS시험(Lescol Intervention Prevention Study)에서 밝혀졌다. 이 시험결과는 로테르담대학(네덜란드) Patrick W. Serruys교수에 의해 보고됐다.

당뇨병 등에서도 위험 낮아져

LIPS시험은 PCI를 받은 환자에 대해 스타틴에 의한 심혈관 이벤트 억제효과를 보인 최초의 전향적 대규모 임상시험. 네덜란드 등 10개국 57개 기관이 참가하여 실시됐다.
1996년 4월부터 1998년 10월에 걸쳐 등록된 18~80세의 환자 1,677명을 플루바스타틴 투여군(1일 80mg)과 플라세보군(833명)으로 무작위로 나누고 이중맹검법으로 최소 3년간(최장 4년간) 추적했다.
주요 심혈관 이벤트(심장사, 비치사성 심근경색, 관상동맥 바이패스술 또는 PCI 재실시)가 없는 생존기간을 평가한 1차 평가항목에서는 플루바스타틴군이 플라세보군에 비해 위험이 4년동안 상대적으로 22%감소하여 유의차(P=0.0127)가 나타났다(그림).
LDL콜레스테롤치는 플라세보군에서는 시험시작 당시 평균 132mg/dL에서 큰 변화가 없었고 3~4년간 130mg/dL이상으로 변화했다. 반면 플루바스타틴군에서는 투여 전에 평균 131mg/dL였던 이 수치는 투여 초기부터 100mg/dL이하로 감소하고 3~4년 지속했다.
또 플루바스타틴투여군에서는 당뇨병환자 및 다지(多枝)병변을 가진 환자에서도 주요 심혈관 이벤트의 위험이 각각 47%(P=0.041), 34%(P=0.011)로 상대적으로 유의하게 감소했다.
Serruys교수는 플루바스타틴의 80mg (1일)투여는 우수한 내약성을 보였고 안전한 약제라고 말하고 PCI후의 환자에 대해 조기부터 이 약을 투여하면 지질을 저하시키는 치료를 실시하면 심혈관 이벤트의 억제에 효과적이라고 결론내렸다.

AFFIRM심방세동 치료에는 레이트컨트롤도 제1선택
심방세동환자에 항부정맥제 등으로 동조율을 유지하기 위해 실시하는 리듬 컨트롤과 디곡신 등으로 심박수를 적정화하려는 레이트컨트롤 중 어떤 것이 유용한지를 비교한 AFFIRM(Artrial Fibrilation Follow up Investigation of Rhythm Management)결과가 발표됐다. 이에 따르면 총사망은 레이트 컨트롤에서 약간 작은 경향을 보였으며 심기능이나 QOL에는 양쪽군에서 차이가 없었다.
보고자인 캘거리대학(캐나다) George Wyse교수는 『레이트 컨트롤은 심방세동치료의 제2선택이라고 생각하는 의사도 있지만 리듬 컨트롤와 효과면에서 동등한 사실에서 볼 때 레이트컨트롤도 제1선택치료법이라고 생각해야 한다』고 주장했다.

와파린 복용안한 경우에 뇌졸중발병률 높아

대상은 심전도에서 심방세동이 확인된 환자 중 1)어떤 치료군으로 나누어도 2제 이상의 약제 투여가 가능하고 2)장기간의 치료가 필요하며 3)항응고요법이 가능 등 3가진 조건을 만족하고 또 뇌졸중이나 사망위험인자를 하나 이상 가진 증례.
레이트컨트롤군과 리듬 컨트롤군으로 무작위로 나누고 5년간(평균 3.5년)추적했다. 양쪽군 모두 시험시작시부터 항응고요법을 병용했다.
평가대상 3,957명의 평균연령은 69.7±9.0세이고 39%가 여성이었다. 초기치료로서의 약제 사용률은 레이트컨트롤군에서는 디곡신 51%, 베타차단제 49%, Ca길항제 41%, 리듬컨트롤군에서는 아미오다론 39%, 소타롤 33%, 프로파페논 10% 등.
1차평가항목인 「총사망」은 유의하지 않았지만(P=0.058) 리듬컨트롤군에서 적은 경향을 보였다. 2차평가항목인 「사망, 후유증이 남는 뇌졸중, 무산소성뇌증, 대출혈, 심정지」의 발생률은 양쪽군에서 차이가 없었다.
6분간의 보행이나 뉴욕심장협회(NYHA)분류, 캐나다 심혈관학회(CCS)협심증분류에서 평가한 기능평가도 각종 지표에 의한 QOL평가도 양쪽군에서 차이는 없었다.
또 와파린사용률은 레이트컨트롤군에서는 5년 후에도 약 90%였지만 리듬컨트롤군에서는 70%정도로 감소했다. 허혈성 뇌졸중의 발병률은 양쪽군에서 유의차는 없었지만 리듬 컨트롤군 뇌졸중의 58%가 와파린 비사용자에서 일어났다는 사실에서도 『뇌졸중이 위험인자인 환자에게는 전례에 항응고요법을 계속하는 편이 좋을 것』이라고 Wyse교수는 덧붙였다.

MIDIT-IIMI후 심기능저하례에 예방적 ICD이식해 사망위험 낮춰
심근경색(MI)을 앓은 경험이 있는 경우에는 좌실기능이 낮아지고 있는 증례는 심장돌연사의 위험이 높지만 이들 환자에 이식형제세동기(ICD)를 예방적으로 사용함으로써 사망위험이 뚜렷하게 저하했다는 MADIT(Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial)-II의 성적을 로체스터대학(미국) Arthur J. Moss교수가 발표했다.
이 시험은 1997년에 시작되었지만 ICD의 유의한 사망감소효과가 밝혀졌기 때문에 데이터 안전감시위원회는 예정된 관찰기간보다 이른 작년 11월 20일 이 시험을 조기에 중단했다.

최선의 약물요법 능가

미국 및 유럽의 76개 시설에서 실시된 이 시험의 대상은 MI경험을 가진 경우에서 좌실구출률(LVEF)이 30% 이하인 만성 관상동맥질환자 1,232명. 뉴욕심장협회(NYHA)분류 IV인 중증례나 MI발병 후 1개월 미만 등의 증례는 제외됐다.
연령의 상한선은 정하지 않았기 때문에 대상의 약 반수가 65세 이상이었다. 평균 LVEF는 23%. 대상자 전체를 3:2의 비율로 ICD를 이식한 군(742명)과 이식하지 않은 통상적인 치료군(490명)으로 무작위로 나누었다.
양쪽군 모두 최선의 약물요법을 받고 있었으며 ACE억제제나 베타차단제, 디기탈리스, 아미오다론 등의 사용빈도는 양쪽군에서 차이가 없었다.
평균 20개월의 추적으로 1차 평가항목인 총사망은 통상 치료군의 19.8%인데 반해 ICD군에서는 14.2%로 상대적으로 31% 유의하게(P=0.016) 낮아졌다.
사망원인을 보면 통상 치료군에서는 총사망의 약 반수가 부정맥에 의한 것이었지만 ICD군에서는 총사망에서 차지하는 부정맥 사망의 비율은 4분의 1에 머물렀다.
층별화 분석에서 연령 및 성별, LVEF와 NYHA분류, QRS폭에 의한 차이를 보았지만 모든 서브그룹에서 ICD가 유용하다는 경향이 나타났다.
Moss교수는 『ICD의 예방적 이식효과는 현재 가장 우수한 약물요법으로 상승시킨 후에 얻어져 이 결과는 매우 의미가 있는 것』이라고 강조했다.
그의 예상으로는 미국에는 이번 등록기준에 일치하는 심질환자가 300~400만명 존재하여 매년 40만명의 신규환자가 발생하고 있다고 한다.
ICD는 현재 1대 가격이 약 2만달러(약 2천 6백만원)으로 고가이지만 예방적 이식이 적응되는 환자도 많기 때문에 가격이 낮아질 전망이다.

WIZARD AZACS항균제 투여해도 이벤트발생 억제 안돼
최근 관상동맥질환과 감염·염증의 관련이 주목되고 있다. 감염에 의한 혈관의 염증이 플라크의 파괴나 혈전형성을 야기한다는 주장이 제기되어 관상동맥질환자에 대한 항균제 투여가 이벤트 발생을 예방하는지에 대한 연구가 실시 중이다.
실제로 소규모 시험에서는 급성관증후군환자에 대한 항균제 투여로 심이벤트가 감소했다는 보고도 있지만 이번 발표된 2개의 대규모 임상시험은 모두 항균제투여로 이벤트를 막을 수 없다는 기대밖의 결과가 나왔다.

항체가와도 관련 없어

첫 번째 WIZARD(Weekly Intervention with Zithromax for Atherosclerosis and its Related Disorders)는 심근경색 발병 후 6주 이상 경과하고 있고, 또 Chlamydia pneumoniae(Cp)항체가가 상승하고 있다(1:16 이상)증례(7,724명)을 플라세보군과 마크로라이드계 항균제 아지스로마이신(하루 600mg 3일간 투여, 그 후에는 1주에 600mg씩 11주간 투여)군으로 무작위로 나누고 평균 2.1년간 추적했다.
1차평가항목은 「총 사망, 심근경색 재발, 혈행재건술 실시, 협심증에 의한 입원」의 발생률이고 플라세보군에 비해 실약군에서 상대적으로 7% 저하했지만 유의차는 없었다.
베이스라인시의 Cp항체가의 고저(高低)로 층별화해도 1차 평가항목 사이에 관련은 나타나지 않았다.
또다른 아지스로마이신을 이용한 AZACS(The Effect of Short Term Treatment With Azithromycin on Recurrent Events in Patirents With Acute Coronary Syndrome)Trials에서는 급성관증후군(불안정협심증 또는 급성심근경색)으로 입원한 환자 1,439명을 무작위로 플라세보군과 아지스로마이신(첫날은 500mg, 2~5일째는 250mg투여)군으로 나누고 퇴원 후 6개월간 추적했다.
1차 평가항목인 「총사망, 비치사성 심근경색, 허혈재발에 의한 경피적 관상동맥 인터벤션이나 관상동맥 바이패스술의 실시」의 발생률은 플라세보군 14.3%, 아지스로마이신군 14.9%로 차이가 없었다.
또 Cp항체의 유무로 환자를 층별화하여 비교해도 결과는 마찬가지였다.

DANA MI-2ST상승형 심근경색에는 발병후 3시간 이내면 priamry PCI를
ST상승형 심근경색(MI)을 발병한 환자는 3시간 이내에 병원으로 이송할 수 있다면 조직 플라스미노겐 액티베이터(tPA)를 이용한 혈전용행요법보다 primary경피적 관상동맥 인터벤션(PCI)을 실시하는 편이 좋은 예후를 가져온다는 DANAMI(The Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction)-2 시험의 성적이 Skejby대학(덴마크) Henning Rud Andersen교수로부터 보고됐다.

PCI군에서 이벤트 발생 감소

인구 540만명인 덴마크에서 PCI를 실시할 수 있는 곳은 5개 시설뿐이다. 그 외 다른 병원에 입원한 환자에 PCI를 실시하기위해서는 이 5개 시설로 이송되어야 한다. 24건의 조회병원에서 가장 가까운 PCI전문시설까지의 거리는 평균 56km(최장 152km).
여기서 급성MI를 발병한 환자에게는 처음 이송된 병원에서 즉시 혈전용해요법을 실시하는 편이 좋은지, 아니면 재관류요법 시작이 약간 지연되더라도 PCI시설로 이송하여 primary PCI를 실시하는 편이 좋은지에 대한 다기관 공동 무작위화 비교시험에서 검토됐다.
대상은 4mm이상의 ST상승을 보이는 발병 12시간 이내의 MI환자 1,572명. 평균연령이 63세, 4분의 3이 남성, 약 반수는 전벽경색이었다.
처음에 PCI실시가 불가능한 병원에 입원한 환자(1,129명) 중 혈전용해요법군으로 분류된 환자는 이 병원에서 혈전용해요법 치료를, PCI군으로 나뉘어진 환자는 PCI시설로 이송되어 PCI를 받았다.
처음부터 PCI시설에 입원한 환자(443명)도 혈전용해요법군와 PCI군으로 나누었다.
발병 후 병원 도착까지 평균 2시간이 걸렸으며 일반병원에서 PCI시설로 이송되는데는 약 20분이 소요됐다. 처음에 일반병원으로 이송됐다가 PCI시설로 옮긴 환자군이 이벤트발병 후 PCI시설에 도착할 때까지 걸린 시간은 3시간이 약간 넘었다. 또 일반병원에서 PCI시설로 이송되는 동안 사망한 경우는 없었다.
1차평가항목인 30일 이내의 「사망+MI재발+후유증이 남는 뇌졸중의 발병」은 혈전용해요법군에서는 13.7%인데 반해 PCI군에서는 8.0%로 유의하게(P=0.0003) 저하했다.
특히 MI재발은 혈전요법용해군의 6.3%에 비해 PCI군에서는 1.6%로 감소했다(P<0.001). 최초로 일반병원에 이송된 증례만을 보아도 1차 평가항목의 발생률은 혈전용해요법군이 14.2%인데 반해 PCI시설 이송군에서는 8.5%로 유의하게(P<0.002) 낮았다. 또 전례에서 보았을 경우 30일 이내에 응급 PCI 또는 관상동맥 바이패스술이 필요해진 비율도 혈전용해요법군의 16.6%인데 반해 PCI군에서는 5.9%로 유의하게(P<0.0001) 적었다.

심부전테스토스테론 보충으로 만성심부전남성의 운동기능 개선
만성심부전(CHF) 남성에서는 안드로겐이 상대적으로 부족하고 그것이 병태생리나 증상에 개입하고 있다고 생각되고 있다.
그래서 CHF남성에 테스토스테론보충요법을 실시한 결과 보행거리가 길어지고 심기능상태도 개선됐다고 제퍼슨대학(영국) Peter J. Pugh교수가 이곳에서 열린 제51회 미국심장병학회(ACC 2002)에서 보고했다.
대상자는 안정된 CHF남성으로 좌실수축장애가 있고 운동능력이 떨어진 증례. 악성종양이나 전립선특이항원(PSA)상승이 나타나는 증례와 성호르몬요법을 받고 있는 증례는 제외시켰다.
20명의 CHF남성(평균연령 61.5±8.5세, 좌실구출률 34.8±7.8%)을 무작위로 테스토스테론(100mg)군과 플라세보군으로 나누고 3개월간 2주마다 주사했다.
운동기능의 지표인 Shuttle walk test에서 나타난 보행거리는 플라세보군에서는 베이스라인시와 비교하여 변화하지 않은 반면 테스토스테론군에서는 유의하게(P=0.01) 연장됐다.
뉴욕심장협회(NYHA)분류에 의한 심부전 중증도도 플라세보군에서는 변화하지 않은 반면 테스토스테론군에서는 HYHA 클래스 2.3도에서 1.9도로 유의하게(P=0.046) 개선됐다.
QOL을 평가하는 Minnesota Living with Heart Failure(MLHF)스코어 및 우울상태를 평가하는 Beck Depression Inventory(BDI)스코어도 테스토스테론군에서 개선됐다(각각 P=0.05, P=0.03). 또 골격근 파라미터와 초음파 파라미터, 심박수, 혈압에는 양쪽군 모두 변화는 나타나지 않았다.
이상의 결과에서 그는 『CHF남성의 기능을 개선시키고 증상을 완화시키기위한 add-on(추가)치료로 테스토스테론보충요법은 유용하다』고 설명했다.
좌실구출률 15%이하 중증례에도 베타차단제 효과적
심부전환자에 대한 베타차단제 카베딜롤을 투여하여 총사망의 상대위험이 35%나 저하한다는 사실을 밝힌 COPERNICUS시험의 서브분석 결과, 좌실구출률(LVEF)이 15% 이하의 중증례에서도 이 약에 의해 입원 등의 이벤트 발생이 유의하게 억제된 것으로 밝혀졌다.
컬럼비아대학(뉴욕)의 Milton Packer교수가 보고했다.
이 시험은 LVEF 25%미만의 심부전환자 2,289명을 대상으로 했으며 그 중 LVEF 15%이하는 371명(16.2%)이었다.
LVEF 15%이하군과 LVEF 16~24%군에서는 연령과 성비에 차이는 없었지만 LVEF 15% 이하군에서 혈압이 유의하게 낮고 디기탈리스의 사용률이 유의하게 높아 차이가 발견됐다.
즉 전체 대상을 LVEF 15%의 상하로 나누어 보면 「총사망」이나 「총사망+모든 입원 위험」 모두 LVEF 16~24%군에 비해 15%이하군에서는 유의하게 높고 좌실기능이 낮을수록 생명예후도 나쁘다는 사실을 보여준다.
LVEF에서 나눈 그룹의 이벤트 발생률을 보면 15%이하군에서는 「총사망」에는 유의차는 나타나지 않았지만 「총사망+심부전에 의한 입원」, 「총사망+모든 입원」모두 카베딜롤의 사용으로 유의한 위험 감소가 얻어졌으며 그 효과는 LVEF 16~24%군보다 15%이하군에서 큰 경향을 보였다(그림).
중증의 유해한 이벤트 발생률은 LVEF 16~24%군에서 플라세보군 43.6%, 카베딜롤군 38.0%, LVEF 15%이하군에서는 각각 55.0%, 44.4%이고 내용성도 양호했다.
지질저하요법LDL콜레스테롤 낮은 환자도 위험 높으면 치료전략 세워야
지질저하요법으로 고지혈증환자의 심혈관 이벤트 발생이 억제되지만 환자의 LDL콜레스테롤 수치가 그다지 높지 않은 경우 약물요법으로 그 이상 저하시켜도 관상동맥질환(CHD)위험은 줄어들지 못하는게 아닐까 생각해 왔다.
그러나 대규모 임상시험 Heart Protection Study(HPS)의 서브분석 결과 CHD위험이 높은 환자에서는 LDL콜레스테롤이 비교적 낮은 수치라도 좀더 저하시키면 이벤트 발생이 감소하는 것으로 밝혀졌다.
HPS공동연구팀의 Rory Colloins씨, Peter Sleight씨(이상 영국 옥스퍼드대학)가 보고했다.

100mg/dL미만이라도 이익

작년 7년만에 개정판이 발표된 미국의 고지혈증 가이드라인 Adult Treatment Panel(ATP) III에 의하면 약물요법을 고려하는 LDL콜레스테롤치는 130mg/dL이상이 되었다(100~129mg/dL에서는 옵션).
HPS는 CHD 등의 질환 경험이 있으며 CHD사망 위험이 높은 2만명을 대상으로 HMG-CoA환원효소억제제 심바스타틴의 이벤트 억제효과를 검토한 시험이다. 베이스라인시의 LDL콜레스테롤치로 나누면 130mg/dL이상 49%, 100mg/dL이상 130mg/dL미만 34%, 100mg/dL미만 17%였다.
전체 대상에서 심바스타틴(하루 40mg)은 플라세보와 비교하여 심혈관 이벤트의 상대위험을 24% 유의하게 낮췄으나 LDL콜레스테롤치로 나눈 3군은 모두 유의한 이벤트 억제효과가 나타났다.
LDL콜레스테롤치를 낮추는데 따른 중대한 부작용의 증거는 없었다고 한다.
이상의 성적에서 이 시험의 연구자들은 지질저하요법을 고콜레스테롤혈증환자에 대한 치료라기 보다는 고혈압이나 당뇨병, 심혈관질환(CVD)의 경험을 가진 절대적 위험이 높은 「고위험」 환자에 대한 치료라고 생각하는 전략을 발표했다.

여성도 남성과 효과 같아

또 여성에 대한 지질저하요법의 효과에 대해 신뢰할만한 증거를 밝히는데는 지금까지의 시험에서는 여성피험자의 수가 너무 적었지만 HPS에서는 5,082명의 여성(전체 대상의 25%)이 포함돼 있어 여성의 수에서는 역대 최대 규모다.
이 시험을 남녀별로 서브분석한 결과 심바스타틴에 의한 혈관이벤트 억제효과는 남녀에서 거의 동등하며 총CHD감소에 관해서는 남성보다 오히려 여성에서 보다 큰 효과가 얻어지는 경향을 보였다.

약제용출성 스텐트~sirolimus eluting stent~
스텐트내 재협착에 사용시 재협착례와 사망례도 포함
최근 인터벤션치료 분야에서 drug eluting stent(약제용출성스텐트)가 주목받고 있다. 면역억제제 sirolimus가 용출되는 스텐트를 de novo(신규)병변에 끼워넣는 시험인 RAVEL에서는 7개월 후의 재협착률이 0%로 획기적인 성과가 얻어졌지만(작년 가을 유럽심장병학회서 보고), 이번 이 시험을 실시한 연구팀으로부터 스텐트 재협착례에 대해 sirolimus 용출 스텐트를 사용한 성적이 발표됐다. 9개월간의 추적에서 1례에서 재협착이 발생했지만 사망 2명, 심근경색 발병 1명이라는 결과였다.

고위험례에서 이벤트 발생

이것은 스텐트내 재협착환자 40명(평균연령 56세)을 대상으로 실시한 오픈 라벨의 안전성시험이었다. 환자는 브라질 상파울로의 병원이 25명, 네덜란드 로테르담의 병원이 15명으로, 로테르담이 스텐트내 재협착을 반복한 증례가 많았다.
스텐트내 재협착의 패턴을 보면 전체의 약 4분의 1은 스텐트의 범위를 넘은 미만성 증식이며 로테르담의 3명은 완전히 폐색됐다.
원내 성적은 100%의 성공률을 보였으며 사망이나 심근경색, 응급 바이패스술, 아급성혈전증 중 어떤 것도 발생하지 않았다. 4개월 후 추적조사를 실시했을 때 로테르담의 병원에서 사망 1명, 재협착 1명이 발생하고 있었다.
이 사망례는 3개월째에 돌연사한 것으로, 우관상동맥에 재협착을 반복했으며 이 시험이 실시되기 전에 이미 3회의 경피적 관상동맥 인터벤션(PCI)을 받았다. 9개월 후에는 사망이 또 1명(울혈성 심부전을 합병하고 바이패스술도 2회 받았다) 늘었으며 심근경색 발병이 1명 존재했다(이 증례에는 표적병변 재혈행재건술이 실시됐다).
또 4개월째에서 정량적 관상동맥조영(QCA)이나 혈관내 초음파(IVUS)도 실시했다. 상파울로환자군에서는 스텐트내의 지름 협착률(% DS)이나 최소혈관지름(MLD)은 치료 직후의 상태를 유지하고 있었지만 보다 중증인 증례가 많았던 로테르담의 환자군에서는 치료 직후에 비해 4개월 후에는 % DS는 약간 증가했고 MLD도 약간 축소되는 경향을 보였다.
그러나 실제로는 내막증식이 거의 완전하게 억제됐다고 할 수 있어 스텐트내 재협착에 대한 sirolimus용출 스텐트이식술의 안전성 및 실행 가능성은 확인된 것이라고 연구자들은 결론내렸다.
임상 이벤트는 모두 로테르담의 증례에서 일어났는데 이 시설에서 등록된 것은 고위험환자이고 부작용의 발생에는 이들 환자가 갖고 있었던 원래 위험(미만성 관상동맥질환으로 완전만성폐색으로 스텐트내 재협착을 반복하거나, 울혈성 심부전 합병으로 스텐트내 재협착에 방사선조사를 받는 경우도 있다)이 관계하고 있을지도 모른다고 연구자들은 고찰하고 『스텐트내 재협착에 대한 sirolimus용출 스텐트의 실제 효과에 대해서는 좀더 규모가 큰 무작위화 임상시험이 필요하다』고 말했다.