【미 조지아주 애틀랜타】 제51회 미국심장병학회(ACC, 2002 회장=인디애나대학 Douglas P. Zipes박사)가 지난 3월 17일부터 4일간 이곳에서 개최됐다. 작년 9월 발생한 미국 테러사건이 정리된 덕분인지 이번 참가자는 예년과 같은 약 3만명이 참가했다. 이번 ACC에서 주목할만한 점은 향후 진료와 가이드라인의 방향을 결정하는데 영향을 미치는 최신 대규모 임상시험 「Late -Breaking Clinical Trials」의 세션이었다. 그 중에서도 대회 마지막날에 보고된 LIFE시험은 좌실비대를 합병한 고혈압증환자에서 안지오텐신II수용체 길항제(ARB)가 베타차단제보다 이벤트 억제효과가 우수하다는 에비던스를 대규모 시험을 통해 최초로 제시해 참가자의 관심을 모았다. 이번 학회에서 주목받은 임상시험 성적과 화제연제에 대해 소개한다. | |
LIFE | ARB가 베타차단제보다 심혈관이벤트 억제효과 우수 |
좌실비대를 합병한 고혈압증환자에 대해 ARB인 로사탄(losartan) 또는 베타차단제인 아테노롤(atenorol)을 투여한 결과, 강압효과는 양쪽군에서 같았지만 심혈관 이벤트의 발생은 로사탄군에서 유의하게 억제된 것으로 밝혀졌다. 이 LIFE스터디(The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study)의 결과를 보고한 사람은 예테보리대학(스웨덴) Bjon Dahlo교수. 당뇨병 발병도 유의하게 억제 현재 고혈압증환자의 치료에는 단순한 강압뿐만 아니라 심혈관보호도 요구되고 있다. 좌실비대는 이벤트 발생의 독립적인 위험인자이지만 강압제로서의 역사가 긴 베타차단제와 새로운 강압제 ARB는 모두 고혈압 및 좌실비대를 가진 환자에 대해 효과적으로 알려져 있다. LIFE는 아테노롤에 비해 로사탄이 좌실비대를 동반하는 본태성 고혈압증환자에서 심혈관이벤트의 발생을 억제한다는 가설하에 계획된 시험이다. | |
OVERTURE | omapatrilate는 ACE억제제와 효과 비슷 |
심부전치료에서 나타난 ACE억제제의 유용성은 이미 확립돼 있다. 하지만 ACE억제제를 능가하는 효과가 있다고 기대됐던 omapatrilate는 대규모 임상시험인 OVERTURE(Omapatrilate Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Event)에서 중증 심부전환자에서 그 이벤트 저감효과는 ACE억제제 에날라프릴과 같은 정도라는 결과가 나왔다. 컬럼비아대학(뉴욕) Milton Packer교수가 보고했다. 뉴트럴엔도펩티다제(neutral endopeptidase,NEP)억제제는 내인성의 혈관확장물질(이뇨 호르몬이나 아들레노메듈린, 브래디키닌 등)을 분해하는 효소를 저해하기 때문에 심부전에 대한 치료효과를 기대할 수 있다. omapatrilate는 이 NEP억제작용과 ACE억제작용을 함께 가진 약제로, 심부전환자를 대상으로 한 소규모시험(IMPRESS)에서는 유의차는 나타나지 않았지만 ACE억제제에 비해 사망이나 심부전에 의한 입원이 더 감소하는 경향이 나타나 대규모 시험이 계획됐다. 시험참가 기준은 1)허혈성 또는 비허혈성심근증에 의해 뉴욕심장협회(NYHA)분류 II~IV도의 심부전이 2개월 이상 지속하는 경우 2)좌실구출률 30% 이상인 경우 3)12개월 이내에 심부전에 의한 입원을 경험 4)이뇨제(±디기탈리스, ACE억제제, 베타차단제, 스피노롤락톤)를 투여받고 있는 경우. 대상은 5,770명으로 평균 연령 63세, 80%가 남성이었다. 총사망·심부전에 따른 입원 줄지 않아 베이스라인시에 60%가 디기탈리스를, 50%가 베타차단제를, 40%가 스피노롤락톤을 복용하고 있었다. ACE억제제 복용례는 시험시작 전에 약제 복용을 중지시키고, 무작위로 에날라프릴군과 omapatrilate군으로 나누어 2년간 추적했다. | |
LIPS | 플루바스타틴이 PCI후 심혈관이벤트 발생 억제 |
허혈성 심질환자는 경피적 관상동맥 인터벤션(PCI)을 받아도 나중에 심혈관이벤트를 발병하는 예가 있다. 그러나 PCI를 처음으로 받은 환자에 HMG-CoA환원효소 억제제인 플루바스타틴(fluvastatin)을 투여한 결과, 치사성 및 비치사성 심혈관 이벤트의 발생이 유의하게 억제된 사실이 LIPS시험(Lescol Intervention Prevention Study)에서 밝혀졌다. 이 시험결과는 로테르담대학(네덜란드) Patrick W. Serruys교수에 의해 보고됐다. 당뇨병 등에서도 위험 낮아져 LIPS시험은 PCI를 받은 환자에 대해 스타틴에 의한 심혈관 이벤트 억제효과를 보인 최초의 전향적 대규모 임상시험. 네덜란드 등 10개국 57개 기관이 참가하여 실시됐다. | |
AFFIRM | 심방세동 치료에는 레이트컨트롤도 제1선택 |
심방세동환자에 항부정맥제 등으로 동조율을 유지하기 위해 실시하는 리듬 컨트롤과 디곡신 등으로 심박수를 적정화하려는 레이트컨트롤 중 어떤 것이 유용한지를 비교한 AFFIRM(Artrial Fibrilation Follow up Investigation of Rhythm Management)결과가 발표됐다. 이에 따르면 총사망은 레이트 컨트롤에서 약간 작은 경향을 보였으며 심기능이나 QOL에는 양쪽군에서 차이가 없었다. 보고자인 캘거리대학(캐나다) George Wyse교수는 『레이트 컨트롤은 심방세동치료의 제2선택이라고 생각하는 의사도 있지만 리듬 컨트롤와 효과면에서 동등한 사실에서 볼 때 레이트컨트롤도 제1선택치료법이라고 생각해야 한다』고 주장했다. 와파린 복용안한 경우에 뇌졸중발병률 높아 대상은 심전도에서 심방세동이 확인된 환자 중 1)어떤 치료군으로 나누어도 2제 이상의 약제 투여가 가능하고 2)장기간의 치료가 필요하며 3)항응고요법이 가능 등 3가진 조건을 만족하고 또 뇌졸중이나 사망위험인자를 하나 이상 가진 증례. | |
MIDIT-II | MI후 심기능저하례에 예방적 ICD이식해 사망위험 낮춰 |
심근경색(MI)을 앓은 경험이 있는 경우에는 좌실기능이 낮아지고 있는 증례는 심장돌연사의 위험이 높지만 이들 환자에 이식형제세동기(ICD)를 예방적으로 사용함으로써 사망위험이 뚜렷하게 저하했다는 MADIT(Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial)-II의 성적을 로체스터대학(미국) Arthur J. Moss교수가 발표했다. 이 시험은 1997년에 시작되었지만 ICD의 유의한 사망감소효과가 밝혀졌기 때문에 데이터 안전감시위원회는 예정된 관찰기간보다 이른 작년 11월 20일 이 시험을 조기에 중단했다. 최선의 약물요법 능가 미국 및 유럽의 76개 시설에서 실시된 이 시험의 대상은 MI경험을 가진 경우에서 좌실구출률(LVEF)이 30% 이하인 만성 관상동맥질환자 1,232명. 뉴욕심장협회(NYHA)분류 IV인 중증례나 MI발병 후 1개월 미만 등의 증례는 제외됐다. | |
WIZARD AZACS | 항균제 투여해도 이벤트발생 억제 안돼 |
최근 관상동맥질환과 감염·염증의 관련이 주목되고 있다. 감염에 의한 혈관의 염증이 플라크의 파괴나 혈전형성을 야기한다는 주장이 제기되어 관상동맥질환자에 대한 항균제 투여가 이벤트 발생을 예방하는지에 대한 연구가 실시 중이다. 실제로 소규모 시험에서는 급성관증후군환자에 대한 항균제 투여로 심이벤트가 감소했다는 보고도 있지만 이번 발표된 2개의 대규모 임상시험은 모두 항균제투여로 이벤트를 막을 수 없다는 기대밖의 결과가 나왔다. 항체가와도 관련 없어 첫 번째 WIZARD(Weekly Intervention with Zithromax for Atherosclerosis and its Related Disorders)는 심근경색 발병 후 6주 이상 경과하고 있고, 또 Chlamydia pneumoniae(Cp)항체가가 상승하고 있다(1:16 이상)증례(7,724명)을 플라세보군과 마크로라이드계 항균제 아지스로마이신(하루 600mg 3일간 투여, 그 후에는 1주에 600mg씩 11주간 투여)군으로 무작위로 나누고 평균 2.1년간 추적했다. | |
DANA MI-2 | ST상승형 심근경색에는 발병후 3시간 이내면 priamry PCI를 |
ST상승형 심근경색(MI)을 발병한 환자는 3시간 이내에 병원으로 이송할 수 있다면 조직 플라스미노겐 액티베이터(tPA)를 이용한 혈전용행요법보다 primary경피적 관상동맥 인터벤션(PCI)을 실시하는 편이 좋은 예후를 가져온다는 DANAMI(The Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction)-2 시험의 성적이 Skejby대학(덴마크) Henning Rud Andersen교수로부터 보고됐다. PCI군에서 이벤트 발생 감소 인구 540만명인 덴마크에서 PCI를 실시할 수 있는 곳은 5개 시설뿐이다. 그 외 다른 병원에 입원한 환자에 PCI를 실시하기위해서는 이 5개 시설로 이송되어야 한다. 24건의 조회병원에서 가장 가까운 PCI전문시설까지의 거리는 평균 56km(최장 152km). | |
심부전 | 테스토스테론 보충으로 만성심부전남성의 운동기능 개선 |
만성심부전(CHF) 남성에서는 안드로겐이 상대적으로 부족하고 그것이 병태생리나 증상에 개입하고 있다고 생각되고 있다. 그래서 CHF남성에 테스토스테론보충요법을 실시한 결과 보행거리가 길어지고 심기능상태도 개선됐다고 제퍼슨대학(영국) Peter J. Pugh교수가 이곳에서 열린 제51회 미국심장병학회(ACC 2002)에서 보고했다. 대상자는 안정된 CHF남성으로 좌실수축장애가 있고 운동능력이 떨어진 증례. 악성종양이나 전립선특이항원(PSA)상승이 나타나는 증례와 성호르몬요법을 받고 있는 증례는 제외시켰다. 20명의 CHF남성(평균연령 61.5±8.5세, 좌실구출률 34.8±7.8%)을 무작위로 테스토스테론(100mg)군과 플라세보군으로 나누고 3개월간 2주마다 주사했다. 운동기능의 지표인 Shuttle walk test에서 나타난 보행거리는 플라세보군에서는 베이스라인시와 비교하여 변화하지 않은 반면 테스토스테론군에서는 유의하게(P=0.01) 연장됐다. 뉴욕심장협회(NYHA)분류에 의한 심부전 중증도도 플라세보군에서는 변화하지 않은 반면 테스토스테론군에서는 HYHA 클래스 2.3도에서 1.9도로 유의하게(P=0.046) 개선됐다. QOL을 평가하는 Minnesota Living with Heart Failure(MLHF)스코어 및 우울상태를 평가하는 Beck Depression Inventory(BDI)스코어도 테스토스테론군에서 개선됐다(각각 P=0.05, P=0.03). 또 골격근 파라미터와 초음파 파라미터, 심박수, 혈압에는 양쪽군 모두 변화는 나타나지 않았다. 이상의 결과에서 그는 『CHF남성의 기능을 개선시키고 증상을 완화시키기위한 add-on(추가)치료로 테스토스테론보충요법은 유용하다』고 설명했다. | |
좌실구출률 15%이하 중증례에도 베타차단제 효과적 | |
심부전환자에 대한 베타차단제 카베딜롤을 투여하여 총사망의 상대위험이 35%나 저하한다는 사실을 밝힌 COPERNICUS시험의 서브분석 결과, 좌실구출률(LVEF)이 15% 이하의 중증례에서도 이 약에 의해 입원 등의 이벤트 발생이 유의하게 억제된 것으로 밝혀졌다. 컬럼비아대학(뉴욕)의 Milton Packer교수가 보고했다. 이 시험은 LVEF 25%미만의 심부전환자 2,289명을 대상으로 했으며 그 중 LVEF 15%이하는 371명(16.2%)이었다. LVEF 15%이하군과 LVEF 16~24%군에서는 연령과 성비에 차이는 없었지만 LVEF 15% 이하군에서 혈압이 유의하게 낮고 디기탈리스의 사용률이 유의하게 높아 차이가 발견됐다. 즉 전체 대상을 LVEF 15%의 상하로 나누어 보면 「총사망」이나 「총사망+모든 입원 위험」 모두 LVEF 16~24%군에 비해 15%이하군에서는 유의하게 높고 좌실기능이 낮을수록 생명예후도 나쁘다는 사실을 보여준다. LVEF에서 나눈 그룹의 이벤트 발생률을 보면 15%이하군에서는 「총사망」에는 유의차는 나타나지 않았지만 「총사망+심부전에 의한 입원」, 「총사망+모든 입원」모두 카베딜롤의 사용으로 유의한 위험 감소가 얻어졌으며 그 효과는 LVEF 16~24%군보다 15%이하군에서 큰 경향을 보였다(그림). 중증의 유해한 이벤트 발생률은 LVEF 16~24%군에서 플라세보군 43.6%, 카베딜롤군 38.0%, LVEF 15%이하군에서는 각각 55.0%, 44.4%이고 내용성도 양호했다. | |
지질저하요법 | LDL콜레스테롤 낮은 환자도 위험 높으면 치료전략 세워야 |
지질저하요법으로 고지혈증환자의 심혈관 이벤트 발생이 억제되지만 환자의 LDL콜레스테롤 수치가 그다지 높지 않은 경우 약물요법으로 그 이상 저하시켜도 관상동맥질환(CHD)위험은 줄어들지 못하는게 아닐까 생각해 왔다. 그러나 대규모 임상시험 Heart Protection Study(HPS)의 서브분석 결과 CHD위험이 높은 환자에서는 LDL콜레스테롤이 비교적 낮은 수치라도 좀더 저하시키면 이벤트 발생이 감소하는 것으로 밝혀졌다. HPS공동연구팀의 Rory Colloins씨, Peter Sleight씨(이상 영국 옥스퍼드대학)가 보고했다. 100mg/dL미만이라도 이익 작년 7년만에 개정판이 발표된 미국의 고지혈증 가이드라인 Adult Treatment Panel(ATP) III에 의하면 약물요법을 고려하는 LDL콜레스테롤치는 130mg/dL이상이 되었다(100~129mg/dL에서는 옵션). 여성도 남성과 효과 같아 또 여성에 대한 지질저하요법의 효과에 대해 신뢰할만한 증거를 밝히는데는 지금까지의 시험에서는 여성피험자의 수가 너무 적었지만 HPS에서는 5,082명의 여성(전체 대상의 25%)이 포함돼 있어 여성의 수에서는 역대 최대 규모다. | |
약제용출성 스텐트 | ~sirolimus eluting stent~ 스텐트내 재협착에 사용시 재협착례와 사망례도 포함 |
최근 인터벤션치료 분야에서 drug eluting stent(약제용출성스텐트)가 주목받고 있다. 면역억제제 sirolimus가 용출되는 스텐트를 de novo(신규)병변에 끼워넣는 시험인 RAVEL에서는 7개월 후의 재협착률이 0%로 획기적인 성과가 얻어졌지만(작년 가을 유럽심장병학회서 보고), 이번 이 시험을 실시한 연구팀으로부터 스텐트 재협착례에 대해 sirolimus 용출 스텐트를 사용한 성적이 발표됐다. 9개월간의 추적에서 1례에서 재협착이 발생했지만 사망 2명, 심근경색 발병 1명이라는 결과였다. 고위험례에서 이벤트 발생 이것은 스텐트내 재협착환자 40명(평균연령 56세)을 대상으로 실시한 오픈 라벨의 안전성시험이었다. 환자는 브라질 상파울로의 병원이 25명, 네덜란드 로테르담의 병원이 15명으로, 로테르담이 스텐트내 재협착을 반복한 증례가 많았다. |