미국심장협회(AHA)와 미국뇌졸중학회(ASA)가 뇌졸중 및 일과성 뇌허혈발작(TIA) 기왕력자의 뇌졸중재발 예방가이드라인을 3년만에 개정, Stroke에 발표했다.
이번 가이드라인에서는 혈압과 지질 관리의 중요성과 함께 생활습관 개입의 중요성에 대해 언급했다.
또한 뇌졸중 재발 위험인자로 수면시무호흡과 대동맥궁부의 동맥경화 병변에 관한 항목 외에도 전(前)당뇨병에 관한 기술도 추가하는 등 당뇨병 항목을 기존보다 확대시켰다.
미국에서는 연간 69만명 이상의 성인이 뇌경색을, 약 24만명이 TIA를 일으키는 것으로 보인다.
한편 이러한 기왕력자의 뇌경색 재발률은 항혈소판요법과 고혈압, 심방세동, 동맥폐색, 이상지혈증 치료가 개선되면서 연간 약 3~4%로 역대 가장 낮은 수준을 보이고 있다.
강압치료 시작 시점과 강압목표치 명시
가이드라인에서는 "재발을 효과적으로 예방하는 새 치료법이 속속 등장하고 있는 만큼 2, 3년 마다 개정을 통해 증거에 근거한 포괄적이고 시의적절하게 제공하겠다"고 밝혔다.
뇌경색 환자의 약 70%는 고혈압을 갖고 있다고 알려지면서 개정 가이드라인 역시 뇌경색 재발 예방에 가장 중요한 인자로 고혈압 관리를 꼽았다.
혈압 관리의 경우 '고혈압 미치료 환자의 경우 수축기혈압(SBP) 140mmHg 이상 또는 확장기혈압(DBP) 90mmHg 이상인 환자에게 강압치료를 시작한다(권장도 I, 신뢰도 B)' 등 강압치료의 시작 또는 재개의 기준을 제시했다.
뿐만 아니라 강압목표치의 경우 '강압목표치 또는 목표로 삼을만한 감소폭이 확실하지 않아 목표치를 따로 설정해야 하지만 SBP 140mmHg 미만 또는 DBP 90mmHg 미만을 목표로 하는게 타당하다(권장도 IIa, 신뢰도 B)'고 권고했다.
지질관리 항목은 ACC/AHA 최신 가이드라인과 동일
한편 가이드라인에서는 혈압관리 외에 지질관리의 중요성도 강조하고 있다.
2013년에 발표된 미국심장병학회(ACC)/AHA의 지질관리 가이드라인 내용과는 같지만 일부는 표현을 바꿨으며 새로운 권장 항목도 추가됐다.
즉 동맥경화성 질환으로 인한 뇌경색이나 TIA 기왕력자 가운데 LDL-C(콜레스테롤) 수치가 100mg/dL 이상인 환자에는 고용량 스타틴을 권장한다(권장도 I, 신뢰도 B)는 항목에서 표현이 바뀌었다.
그리고 이러한 환자에서 다른 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이 없고 LDL-C치가 100mg/dL 미만인 환자에도 역시 고용량 스타틴 치료를 권장한다(권장도 I, 신뢰도 C)는 항목이 추가됐다.
당뇨병 관련 항목에서도 전 당뇨병에 대한 설명을 추가, 확대시켰다.
뇌졸중 또는 TIA 대상례 전체에는 '당뇨병 선별검사(공복혈당치, HbA1c치, 경구당부하검사 등)가 필요할 수 있다(권장도 IIa, 신뢰도 C)', 'BMI 수치 별로 비만 선별검사를 해야 한다(권장도I, 신뢰도 C)'고 권장됐다.
기타 경동맥협착증과 심방세동, 판막질환 등의 관리는 미국흉부질환학회(ACCP)/AHA의 최신 가이드라인과 동일하다.
특히 비타민K 길항제 외에 다비가트란이나 아픽사반, 리바록사반 등의 신규 항응고제의 권장이 많이 추가됐다.
운동과 영양 등 생활습관 개입에도 구체적 권장
새로운 가이드라인에는 운동부족과 영양 등 생활습관 인자에 대한 개입에도 새로운 항목이 포함됐다.
예컨대 적극적으로 운동하려는 환자에게는 포괄적인 프로그램이 권장됐다(권장도 IIa, 신뢰도 C).
영양에 관해서는 '영양 과다인지 부족인지를 검사한다(권장도 Ⅱa, 신뢰도 C)', '영양 부족 징후가 보이면 개별적으로 상담한다(권장도 I, 신뢰도 B)', '저염[나트륨 섭취량 1일 2.4g 이하]을 권장하고 나트륨섭취량을 하루 1.5g 미만으로 줄이도록 한다(권장도 Ⅱa, 신뢰도 C)', '야채와 과일, 곡물을 중심으로 저지방유제품, 가금류, 해산물, 콩, 견과류를 추가한 지중해 식단을 권장한다(권장도 Ⅱa, 신뢰도 C)'등 다양한 권고 내용이 추가됐다.
이밖에 '뇌경색 또는 TIA 환자에서 수면무호흡증이 많고 일반인에서 수면무호흡증 치료를 통해 개선된 것으로 나타난 만큼 환자에게 수면검사를 고려한다(권장도 Ⅱb, 신뢰도 B)'는 수면무호흡에 대한 새로운 권장도 제시됐다.
아울러 대동맥궁부에 동맥경화성 병변이 있는 환자에게는 항혈소판요법(권장도Ⅰ, 신뢰도A)과 스타틴 치료(권장도Ⅰ, 신뢰도 B)가 권장됐다.