항혈소판제인 클로피도그렐은 경피적 관상동맥중재술(PCI) 후 스텐트혈전예방에 필수적이다. 하지만 개인적으로 혈소판응집능에 차이가 있으며 높은 환자에서는 스텐트 혈전증 위험이 높다고 보고되고 있다.
따라서 (1)혈소판응집능을 어떻게 평가하고 (2)혈소판응집능이 높은 환자는 어떻게 치료할 것인가-가 문제가 되고 있다.
이러한 가운데 GRAVITAS 시험이 제83회 미국심장학회(AHA 2010)에서 발표됐다.
이 시험은 VerifyNow 시스템을 이용해 혈소판응집능이 높은 환자군을 발견하고 고용량(표준량의 2배) 클로피도그렐 투여시 얼마만큼의 심혈관사망 등이 억제됐는지를 검토했다.
발표자인 미국 캘리포니아주 스크립스 클리닉 매튜 프라이스(Matthew J. Price) 박사에 따르면 혈소판응집능이 높은 환자군에는 클로피도그렐을 고용량 투여해도 표준용량 투여한 경우와 같았다.
샘플크기 검토시 예측된 5.0%의 절반에 해당하는 낮은 사고 발병률
시험에는 미국 캐나다에서 83개 시설이 참가했으며 이중맹검 무작위 비교시험(RCT)으로 실시됐다. 대상은 선택적 및 응급 PCI시행례(약물방출 스텐트사용례) 5,429명이 등록됐다.
PCI 실시 12~24시간 후에 VerifyNow 시스템으로 혈소판반응검사를 하여 혈소판응집능이 높은 환자군 2,214명(41%)을 클로피도그렐 고용량군과 표준용량군으로 무작위 배정했다.
고용량군에서는 배정 당시 클로피도그렐을 600mg, 그 후 1일 150mg을 6개월간 투여했다. 표준량군에서는 배정 당시 위약을, 그 후 75mg을 6개월간 투여했다.
혈소판반응은 VerifyNow 시스템으로 측정됐으며 P2Y12반응단위(PRU) 230 이상으로 나타나 혈소판응집능이 높은 군으로 평가됐다. 선택적 PCI는 전체의 약 60%였다.
그 결과, 6개월 후의 심혈관사망+근경색+스텐트혈전증의 복합엔드포인트 발병률은 양쪽군 모두 2.3%이며 위험비는 1.0으로 같았다.
이 사고 발생률은 샘플 크기 검토시 예측된 5.0%의 절반에 해당하는 낮은 발병률이었다.
출혈위험은 GUSTO 스케일로 중등도~중증의 출혈이 고용량군 1.4% 표준량군 2.3%로 유의차는 없었다.
또 투여 30일 후에도 혈소판응집능이 높은 환자의 비율은 고용량군 40%인데 반해 표준량군 62%로 고용량군에서 유의하게 적었다(P＜0.001).
클로피도그렐과 프라수그렐 비교하는 TRIGGER-PCI 시험 진행 중
이 시험에서는 또 혈소판응집능이 낮아 RCT에 포함되지 않았던 환자군에 대해서도 RCT의 표준량군과 동일한 프로토콜로 관찰했다.
이 환자군의 복합 엔드포인트 발생률은 1.4%로 RCT의 표준량군에 비해 사고 발생률이 낮았만 유의차는 없었다(P=0.20).
프라이스 박사는 "혈소판응집능이 높은 환자에 대한 대책으로 클로피도그렐의 2배 투여는 효과적인 대응법은 아니었다"고 말하고 보다 혈소판응집억제가 강한 약물의 선택 등 별도의 치료법을 모색해야 한다고 말했다.
미국 브리검여성병원 제시카 메가(Jessica L. Mega) 교수는 당초 예상됐던 사고 발생률을 크게 밑돌았다는 점에서 샘플 크기가 충분하지 않았을 가능성을 제기하고 유전자검사와 다른 혈소판반응검사 가운데 어떤 것이 혈소판응집능 평가에 적절한지 그리고 혈소판응집능이 높은 고위험환자군에 대해서는 어떻게 대응할지, 계속해서 검토해 나가야 한다고 지적했다.
한편 현재 혈소판응집능이 높은 환자를 대상으로 클로피도그렐과 프라수그렐의 사고 억제효과를 비교하는 TRIGGER-PCI가 진행 중이다.