캐나다가 이달 12일 8년만에 2010년판 골다공증 임상치료 가이드라인을 발표했다(CMAJ).
2002년 초판이 발행된 이후 골다공증 치료의 초점은 저골밀도 치료에서 위약성 골절 예방으로 이동하는 패러다임 쉬프트가 있었다. 이 가이드라인 역시 50세 이상의 위약성 골절 위험이 높은 사람의 관리와 치료에 초점을 맞추고 있다.
골다공증에 의한 위약성 골절은 사망률과 이환율을 높이고 의료비용을 증가시킨다. 위약성 골절의 기왕력은 새로운 위약성 골절위험이지만 캐나다에서는 위약성 골절의 기왕력자 가운데 여성 20% 미만, 남성 10% 미만이 골절 예방 치료를 받고 있다.
새 가이드라인의 핵심은 (1)골다공증 관리는 골다공증 관련 골절의 절대 위험 평가를 통해 해야한다 (2)위약성 골절의 기왕력은 향후 골절 위험을 증가시키기 때문에 평가시 고려해야 한다 (3)생활개선과 약물요법은 치료계획에 잘 따르도록 강화하기 개별화해야 한다-등이다.
약물치료 시작할 때에는 비타민D 측정해야
가이드라인의 개요는 다음과 같다. 즉 골다공증과 골절위험의 평가 대상은 50세 이상 남녀로서 골다공증이나 골절 위험인자를 조사한다.
매년 키를 재고 추체골절의 유무를 조사해 과거 1년간 낙상 경험이 있으면 다인자 위험평가를 실시한다. 또한 일정 기준에 해당하는 경우 이중에너지 X선 흡수법(DXA)으로 골밀도를 측정한다.
젊은 성인의 최대 골량 -2.5SD 이하로 정의되는 대부분의 골다공증 환자는 대개 알부민으로 보정한 칼슘, 전체 혈구수, 크레아티닌(creatinine), 알칼리포스파타제, 갑상선자극 호르몬, 혈청단백질 전기영동, 혈청 25-하이드록시 비타민D를 측정해야 한다.
혈청 25-하이드록시 비타민D의 측정은 약물치료를 시작하거나 치료 후 재골절이나 골량감소, 비타민D의 흡수 및 작용과 관련한 합병증이 있는 환자에 실시한다.
장래에 발생할 추체골절 위험은 추체골절이 있는 경우 5배 높아진다. 추체 골절이 임상적으로 나타났을 경우 그 여부를 측면흉추 및 요추 X선 촬영 또는 DXA로 진단한다.
비외상성 추체골절의 정의는 추체종판애 손상이 동반되면서 키가 25% 이상 줄어드는 경우로 했다.
비타민 D 섭취 기준 변경
운동치료와 골절예방 대책으로 나이와 능력에 맞는 저항 훈련을 포함한 운동이 권장된다.
골다공증이나 골다공증 위험이 있는 사람은 체중부하 에어로빅이, 추체골절이 있는 사람은 중심 안정성을 높여 위약성과 자세 이상을 교정하는 운동이 권장된다. 낙상 위험이 있는 사람은 태극권 등 균형 중심의 운동과 보행 훈련을 고려한다.
또한 장기요양시설에 입소하는 골절 위험이 높은 사람은 엉덩이 보호대를 장착해야하지만, 지역 주민에서는 순응도 문제로 효과가 나타나지 않았다.
비타민D 섭취에 대해서는 최근 캐나다골다공증협회가 발표한 지침에 따랐다. 2002년 골다공증 가이드라인과 다른 점은 다음과 같다.
1.50세 이상의 총 칼슘 섭취량은 하루 1,200mg으로 한다
2.비타민D가 크게 부족하지 않은 건강한 성인에는 1일 400~1,000 IU (10~ 25μg)를 권장한다
3.50세 이상이고 비타민D 부족 위험이 중간 정도인 사람은 800~1,000IU(20~25μg) 영양제를 권장한다. 최적의 비타민 D 상태로 만들려면 1,000IU 이상이 필요할 수도 있지만 2,000IU 까지는 안전해 모니터할 필요가 없다
4.골다공증 약물치료를 받는 사람은 적절한 치료를 3~4개월 실시한 다음 혈청 25-하이드록시 비타민D를 측정해야 하지만 최적의 수준(75nmol /L 이상)이 되면 실시하지 않는다
약물요법 효과는 위험을 크게 웃돌아
약물요법으로는 골다공증 치료가 필요한 폐경여성의 경우 대퇴골 근위부, 비추체와 추체 골절예방의 첫번째 치료에는 비스포스포네이트 제제, 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드로네이트와 항RANKL 항체인 데노수맙(denosumab)이, 추체 골절 예방의 1차 치료에는 랄록시펜을 사용할 수 있다.
혈관운동 증상의 치료와 병행해야 하는 폐경여성은 대퇴골 근위부, 비추체, 추체 골절 예방의 제1 치료로 호르몬요법을 이용할 수 있다.
1차 치료에 내약성이 없는 폐경여성은 추체골절 예방을 위해 칼시토닌이나 비스포스포네이트 제제, 에티드로네이트 치료를 고려할 수 있다.
골다공증 치료를 해야 하는 남성은 골절 예방을 위해 1차 치료로서 비스포스호네이트 제제, 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드로네이트를 사용할 수 있다. 테스토스테론은 추천되지 않았다.