건강보험심사평가원이 내시경시 사용한 치료재료인 Snare, Forcep, Argon probe등을 보험으로 인정한 가운데 일부 기관에서 오인하는 경우가 있다며 심사사례를 공개했다.
심평원이 밝힌 보험인정사례는 다음과 같다.
▲Argon probe(코드 N0041001)는 내시경적 상부소화관 출혈지혈법, 결장경하 출혈지혈법, 에스상결장경하 출혈지혈법 시술시에 사용한 경우.
▲생검 및 절제용 Forcep(코드 N0041002)는 기관지경검사(경기관지폐생검), 내시경적 기관 또는 기관지종양제거술[육아조직포함](연성기관지경), 내시경적 상부소화관 종양수술, 결장경하 종양수술, 자775에스상결장경하 종양수술, 자776마 역행성 담췌관 내시경수술(용종 및 종양제거술), 자777다 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술)에 사용한 경우에 인정한다.
▲절제용 Snare(코드 N0041003)는 결장경하 종양수술, 에스상결장경하 종양수술, 역행성 담췌관 내시경수술(용종 및 종양제거술)에 사용한 경우에 인정
▲Papillotome(코드 N0041004)은 소화기내시경하 유두괄약근 절개(Sphincterotomy) 시 사용에 인정하고 있다.
단 치료재료의 인정개수는 각 시술 당 1개가 원칙이며 '생검 및 절제용 Forcep'과 '절제용 Snare'는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점을 감안하여 동시 사용시에 각각 인정하고 있다.
아울러 심평원이 밝힌 심사사례는 다음과 같다.
▲ 출혈있는 만성 또는 상세 불명 부위의 소화성궤양으로 입원한 62세 남자환자에게 내시경하에 Argon probe를 사용한 지혈법을 시술하고, 내시경적 상부소화관 출혈지혈법과 치료재료 Argon probe(N0041002)를 사용한 경우 모두 인정했다.
▲67세 남자환자로 결장 폴립으로 입원해 결장경하에 하행결장에 있는 1.0cm의 폴립을 Snare로 절제하고 0.3cm 폴립은 Forcep으로 절제한 후 Snare와 Forcep을 각각 청구했으나 Forcep으로 절제한 0.3cm 폴립은 결장경검사와 내시경하생검의 소정 수가에 포함하는 것으로 Forcep은 조정했다.
이 경우, 고시 제2007-46호에 의거 폴립의 크기가 0.5cm이상이거나, 0.5cm 미만이더라도 올가미(Snare)로 절제한 경우는 결장경하 폴립절제술로 인정할 수 있다.
하지만 폴립의 크기가 0.5cm미만이면서 Snare를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 결장경검사와 내시경하 생검의 소정 점수만 산정해야 한다고 밝혔다.