런던 - 경동맥협착 치료에는 혈관내막박리술이 경피적혈관성형술(스텐트 삽입 및 비삽입 포함)보다 뇌졸중의 장단기 위험이 낮을 뿐만 아니라 재협착 위험도 낮다고 영국국립신경·신경외과병원과 런던대학 신경학연구소 마틴 브라운(Martin M. Brown) 교수가 Lancet Neurology에 발표했다.
죽상동맥경화에 의한 경동맥협착은 뇌졸중과 일과성허혈발작(TIA)의 주요 원인 중 하나다.
뇌졸중의 약 20%는 경동맥 죽상동맥경화에 의한 것으로 뇌졸중과 TIA 환자의 5~10%에서는 수술해야할 정도로 심한 경동맥협착이 나타난다.
경동맥내막 박리술이란 경부(목)를 절개하여 경동맥 속의 지방침착물을 제거하는 수술이다. 수술 중에는 경동맥에 그라프트를 삽입하여 일시적으로 우회(바이패스)시켜 수술 중의 뇌졸중을 막는다.
지방침착물을 제거한 후 그라프트를 제거하여 절개부를 봉합한다. 이 수술은 전신마취 상태에서 실시하는 경우가 대부분이지만 국소마취에서도 가능하다.
경피적혈관성형술은 동맥 내부에 넣은 풍선을 협착 부위에서 확장시키는 치료법으로 확장만 시키는 경우와 확장 후 스텐트를 삽입하여 넓어진 상태를 유지시키는 경우가 있다.
국소마취 상태에서 서혜부 동맥에 카테터를 삽입하여 경부에서 풍선이나 스텐트를 확장시킨다. 내막박리술과 혈관성형술을 비교하는 연구는 많이 발표됐지만 이러한 수술 위험의 장기 추적은 실시된 적이 없었다.
첫 번째 연구는 1992~97년에 참가 시설에서 경동맥협착이 확인돼 양쪽 수술법이 모두 가능한 504명을 대상으로 했다. 251례가 내막박리술, 253례가 혈관성형술을 받았다.
수술 후 30일간(주술기) 경미한 뇌졸중(7일 이내 회복)이 나타난 환자는 혈관성형술군에서 8례, 내막박리술군에서 1례였다.
주술기 이후 8년간 경동맥협착과 같은 쪽에 뇌졸중을 일으킨 환자는 혈관성형술군에서 11.3%, 내막박리술군에서는 8.6%로 뇌졸중 또는 TIA의 발병률은 각각 19.3%, 17.2%로 어떤 엔드포인트와도 유의한 차이는 나타나지 않았다.
브라운 교수는 "혈관성형술군에서는 내막박리술군보다 추적기간 중의 뇌졸중 발병률이 높았지만 주술기 이후 같은 쪽 뇌졸중 발병률은 양쪽군 모두 낮고 어떤 엔드포인트에도 유의차는 나타나지 않았다. 다만 이번 연구는 충분한 검출력이 없고 신뢰구간도 넓은 편이다. 현재 진행 중인 스텐트와 내막박리술을 비교하는 연구에서 추가 장기 데이터를 확보해야 한다"고 말했다.
2번째 연구에서는 추적기간 5년간(중앙치) 경동맥초음파검사를 매년 실시하고 재협착 유무를 검토했다.
그 결과, 중증 재협착(협착률 70% 이상) 발생률은 혈관성형술군에서 31%, 내막박리술군에서는 10%로 약 3배의 차이가 나타났다.
스텐트 삽입례의 재협착 발현율은 풍선 확장만 실시한 환자의 2분 1미만이었고, 흡연자에서는 비흡연자보다 중증 재협착 발현율이 2배 이상 높았다.
치료 후 1년간은 중증 재협착을 일으킨 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 5년 이내에 같은 쪽에 뇌졸중이나 TIA를 일으키는 비율이 2배 이상 높았다(23% 대11%).
브라운 교수는 "혈관성형술군의 재협착 발현율은 내막박리술군이 약 3배이고 같은 쪽 뇌혈관증상의 재발도 많았지만 같은 쪽 뇌졸중의 재발 위험은 낮았다. 스텐트와 내막박리술을 비교하는 현재 진행 중인 시험에서 추가로 정보를 얻어 경동맥혈관재건 이후 초음파검사를 통한 장기 추적의 필요성에 대해 검토할 계획"이라고 말했다.
영국 존래드클리프병원 피터 로드웰(Peter M. Rothwell) 교수는 관련논평(2009; 8: 871-873)에서 "이번 증후성 경동맥협착에 대한 혈관성형술과 내막박리술을 비교한 무작위 시험에서 전체 데이터를 대상으로 한 메타분석 결과 혈관성형술의 결과가 유의하게 나쁜 것으로 나타났다.
경동맥 스텐트 삽입술은 수술이 불가능한 협착례와 환자가 강력히 원하는 경우는 실시해도 좋지만 최근 발표된 GALA시험(경동맥수술의 전신마취와 국소마취를 비교하는 시험)에서 내막박리술은 국소마취 상태라도 전신마취처럼 안전하게 실시할 수 있는 것으로 나타나 환자의 선택에 영향을 줄 것"이라고 말했다.
교수는 또 최근 끝난 2건의 시험 결과가 최근 발표된 점에 대해 "내막박리술 적응이 되는 경동맥협착증상을 가진 환자에 스텐트 치료를 실시하는 것은 이제는 당연한 일이 됐다"고 설명했다.