제15회 유럽비뇨기과학회 총회·학술대회가 얼마전 벨기에 브뤼셀에서 개최돼 「발기부전(ED)치료의 골드 스탠다드」라는 주제로 새틀라이트 심포지엄이 실시됐다. 이 중에는 비뇨기과의, 당뇨병의, 순환기과의 등 이와관련된 영역의 임상의가 각각의 입장에서 ED치료 상황에 대해 보고했다. 좌장은 ED 및 방광기능부전 전문가인 Ian Eardley교수가 맡았다.
비뇨기과의 입장에서ED진료에 대한 의사의 이해가 더욱 필요
네덜란드 네이메헨대학 부속병원 비뇨기과 Eric Meuleman교수
네이메헨대학 부속병원 비뇨기과 Eric Meuleman교수는 ED환자의 대부분은 치료를 받지 못하고 있어 가정의의 적극적인 대응이 요망된다고 말했다.
잠재적인 ED환자 많아
네덜란드의 역학조사에 따르면, ED는 연령에 따라 증가하며 60세 이상의 남성에서는 약 60%가 직면하고 있었다.
또 ED수진(受診)에 관한 앙케이트 조사에 따르면, 관련의들로부터 진료받은 환자가 26%임에도 불구하고 ED를 주소(主訴)로서 수진한 경우는 8%에 불과했다. 전문의로부터 진료받은 환자는 6%였다. 이러한 사실에서 Meuleman교수는 ED환자의 대부분은 미(未)치료이며 관련의가 해야할 역할이 중요함에도 불구하고 적극적인 대응이 보이지 않는다고 지적했다.
합병증의 유무에 유의
ED치료로는 ①내복약을 이용한 치료 ②해면체내 주사요법 ③음압식발기보조기구의 사용 등이 있다. 약물요법에 한정해도 중추신경계에 작용하는 것, 말초신경계에 작용하는 것, 음경해면체에 직접 작용하는 것이 있어 선택폭이 넓다고 한다.
Meuleman교수는 ED진료에서 비뇨기과 전문의가 해야 할 일로서 ①환자의 치료에 대한 요망에 배려한다 ②골반, 음경의 손상 또는 수술의 유무 ③순환기계, 신경계질환, 내분비질환의 유무 ④심인성 관련 유무 등을 고려해야 한다고 설명했다.
ED환자의 수는 2025년까지 50%나 증가할 것으로 예상되고 있어 ED의 예방대책이 금후 보다 중요한
과제가 될 것이라고 말했다.
당뇨병의 입장에서 당뇨병과 ED
독일 하인리히하인대학 내과 Dan Ziegler교수
하인리히하인대학 내과 Dan Ziegler교수는 당뇨병과 ED의 관련에 대해 설명했다.
당뇨병의 ED합병률은 50%이상
Ziegler교수는 40~70세의 남성 1,290례를 대상으로 실시한 Messachusetts Male Aging Study (MMAS
연구)를 소개하고 당뇨병환자에서의 중등도 또는 중도의 ED는 55%였으나 비(非)이환자에서는 35%에
불과해 ED에서 당뇨병이 관여하는 정도는 크다는 사실을 보여주었다. 또 MMAS의 추적연구의 결과에서는 ED는 가령과 함께 급격하게 증가하고 당뇨병환자에서의 증가율은 비이환자의 약 2배였다고 한다.
어떤 당뇨병타입에도 Sildenafil은 효과적
ED의 약물요법으로는 중추신경계에 작용하는 약제로서 아포몰핀을, 말초에 작용하는 약제로서
Sildenafil을 들고 Sildenafil은 당뇨병환자에서의 ED치료에 효과를 높인다고 설명했다. 미국에서의 임상시험에서는 Sildenafil의 투여를 12주간 받은 환자에서 56%의 개선이 나타난데 반해 Placebo를 투여받은 환자에서는 10%였다. 마찬가지의 시험은 2형(인슐린 비의존형)당뇨병환자를 대상으로 하여 유럽에서도 실시됐는데, 여기서는 국제발기기능스코어(IIEF)에서 3(성교를 시도했을 때의 삽입) 또는 4(발기의 유지)에서 유의한 개선이 나타났다고 한다.
또 11개 시험을 합쳐 분석하는 메타분석에서 1형(인슐린의존성) 및 2형당뇨병으로 나누어 Sildenafil의 효과를 관찰한 경우에도 그 유효성이 양쪽에 차이가 없는 것으로 나타났다(그림1).
어느정도의 치료효과는 아포몰핀이나 알프로스타딜 등의 약제에서도 얻어졌지만 시험규모가 모두 적은 사실을 지적하고 현단계에서는 당뇨병환자의 ED에 대해서는 Sildenafil이 임상성적에 기초한 가장 우수한 치료제라고 결론내렸다.
순환기과의 입장에서 순환기질환과 ED
영국 가이즈 & 세인트토마스병원 내과 Graham Jackson교수
가이즈&세인트토마스병원 내과(순환기)Graham Jackson교수는 순환기질환자에서는 ED합병이 많다고
밝히고 이들 환자에 대한 Sildenafil의 유효성을 설명했다. 또 순환기질환자의 성생활에서의 심근경색(MI)예방을 위해서는 환자를 3개의 위험레벨로 나누어 대처해야 한다고 지적했다.
성교시의 심장에 대한 부담은 속보와 같아
통상적으로 성교시의 생리학적 부담은 심박수 120~130회/분, 수축기혈압 150/180mmHg이며, 시간으
로 하면 5~15분이라고 한다. 이 생리학적 부담을 일상생활의 활동과 비교하면 1마일을 약 20분간 보행하거나 집안일을 하는 것과 마찬가지라고 한다(표1).
성생활은 MI위험을 상승시키지만 임상상 문제가 될 정도는 아니라고 한다.
건강한 사람의 MI위험은 시간 당 100만 명 중 1명이며 성교 후 2시간이 지나면 2.5명이 된다고 한다.
이것이 심질환자의 경우에는 일반생활에서 10명, 성생활 후에는 30명이 되지만 MI전체에서 성교가 유발원인이 된 경우는 1%이하였다.
순환기질환에 많은 ED합병증
순환기질환자에서 ED는 일반적인 합병증이며 미치료 고혈압증의 17%, 치료중인 고혈압증의 25%, MI기왕례의 43%에 존재한다.
이들 ED환자에 대해 Sildenafil은 효과적이며 고혈압환자에서는 70%에 개선이 나타났다고 한다. 또 내성의 문제는 나타나지 않았으며 치료시작 후 1년이 지나도 효과에는 변함이 없었다고 말했다.
Sildenafil복용과 MI발병 무관
이어 Jackson교수는 Sildenafil의 안전성에 대해 언급하고 Sildenafil과 Placebo사이에서 MI의 발병빈도에 차이가 없다고 밝혔다. 100명·연 당 MI발병빈도는 Sildenafil투여환자에서 0.8명, Placebo투여환자에서 1.1명이었다고 한다. 또 전체 사망에서 나타난 경우에도 Sildenafil이 0.42명, Placebo가 0.74명으로 차이는 없었다고 한다.
3개 위험군으로 나누어 대응해야
Jackson교수는 성생활시의 MI를 예방하기위해 환자를 임상적으로 3단계 위험레벨로 나눌 것을 제안했다(그림2, 표2). 저위험군에는 성생활에 제한을 가해선 안되며 ED치료도 필요에 따라 실시해야 한다고 말했다. 반면 고위험군에서는 심장의 상태가 안정될때까지 성생활을 제한시켜야 한다고 말했다. 한편 중위험군에는 임상적으로 순환기기능의 평가를 실시하고 그 다음에 저위험 또는 고위험으로 재분류할 것을 제안했다.
주치의 입장에서 환자와의 대화가 중요
이탈리아 Aurelio Sessa교수
유럽 전역의 ED환자수는 약 3,500만명으로 추정되며 ED는 이미 일반적인 질환으로 생각되고 있다. 이러한 가운데 Aurelio Sessa교수는 주치의에 의한 ED진료의 중요성이 점차 높아진다고 지적하고 동시에 그 진료의 포인트는 환자와의 대화라고 말했다.
환자는 소극적
ED진단은 문진에 의한 기왕력이나 성생활의 조사, 생리학 또는 심리학적인 검사 등의 조합으로 실시되는데, Sessa교수는 환자와의 효과적인 대화가 매우 중요하다고 지적했다.
이탈리아에서의 조사에 따르면, 수진 중 의사가 ED를 모욕할지도 모른다고 느낀 환자는 80%에나 달한다(그림3). Sessa교수는 환자는 의사쪽으로부터 성적문제에 대해 말해오기를 바란다고 말한다. 그러나 의사가 환자와의 대화에 할애하는 시간은 평균 10~15분이며 바빠서 깊이있게 들어주지 못하는 것이 현실이라고 한다.
ED에 관한 지식은 텔레비전이나 신문, 잡지를 통해 얻는 경우가 많아 의사로부터 들을 기회는 아직 적다고 한다. 많은 ED환자는 다른 신체의 컨디션 문제로 종종 진찰을 받는데도 ED치료를 신청하는 경우는 적다고 한다. 때문에 ED환자의 평균 이환기간은 22.5개월이나 된다고 한다(그림4).
대화방법 연구해야
Sessa교수는 환자와의 실질적인 대화를 하기위해서는 ①환자의 발언을 친한 친구처럼 들어준다 ②환자의 단어 이외의 반응에도 주의를 기울인다 ③환자의 이해도에 맞춰 설명하고 확인을 해가면서 대화하는 것이 중요하다고 말했다.
또 한편으로 환자가 불쾌하게 느끼고 있음을 고려해야 한다면서 ①환자의 불쾌감 정도를 판단한다 ②프라이버시가 아니라 의학적인 문제를 논의하는 것이라고 명확히 설명해 준다 ③환자에게 고립감을 주지 않는다, ED는 치료가능한 질환임을 강조하는 등을 중요사항으로 들었다.
Sessa교수는 Sildenafil의 등장에 의해 비침습적인 치료가 가능해지고 높은 효과와 안전성을 기대할 수 있게 되었지만 환자가 의료기관을 찾기 쉬운 환경은 아직 부족하다면서 의사 측의 더많은 노력이 기대된다고 말했다.