제2형 당뇨병 환자에서 레버미어 치료사례
당뇨병 환자의 혈당 조절은 목표 혈당에 도달하고 유지할 수 있는 치료법을 선택하는 것이다. 목표혈당은 혈중 당화혈색소를 측정하여 판단하며, 환자의 상황에 따라 개별화가 필요하겠으나 일반적으로 미국당뇨병학회의 권고에 의하면 당화혈색소가 7% 이상이 되면 치료를 변경하도록 권고하고 있고, 국제당뇨병연맹 및 대한당뇨병학회에서는 당화혈색소를 6.5%까지 조절하도록 권고한다.
혈당조절을 위한 효과적인 치료를 결정하기 위해서는 제2형 당뇨병의 병인 및 경과에 대한 이해가 필요하다.
제2형 당뇨병은 진단 이전부터 이미 인슐린 저항성이 발생하며 인슐린 분비능이 점차 감소하여 50% 수준으로 감소하면 더 이상 인슐린 저항성을 극복하지 못하고 혈당이 올라가게 되어 임상적으로 당뇨병이 발병하게 된다(그림1).
그러므로 혈당 조절을 위해서 인슐린 저항성을 호전시키기 위한 인슐린 감작제와 인슐린 분비를 촉진하는 인슐린분비 촉진제 및 인슐린을 치료에 사용할 수 있다. 최근 미국당뇨병학회에서 임상적으로 경험이 많고 근거가 충분한 당뇨병의 치료를 Tier 1으로 규정하고 단계별로 적용하여 권고한 내용을 보면 1단계에서 생활습관 개선과 인슐린 저항성을 호전시키기 위한 metformin을 사용하고 다음 단계로 1단계에 기초 인슐린(basal insulin)을 추가하거나 또는 인슐린 분비를 촉진하는 설폰요소제를 추가하도록 하고 있으며 3단계로는 공복혈당 조절을 위한 기초 인슐린 및 식후혈당을 조절하기 위한 속효성 인슐린을 같이 사용하는 강화인슐린 요법(intensive insulin therapy)을 제시한다(그림2).
이것은 제2형 당뇨병의 병인에 인슐린 저항성이 매우 중요한 요인이지만, 또한 인슐린 분비기능 장애도 간과할 수 없는 주요 요인으로 궁극적으로 많은 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린 치료가 필요하다는 것을 보여주는 것이다. 최근에는 이러한 인슐린 부족을 조기에 보충하여 환자의 혈당조절이 매우 악화되기 전에 혈당을 정상화하려는 노력이 증가하고 있으며 대개 작용시간이 긴 지속형 인슐린을 하루 한 번 주사하는 기초인슐린 요법으로 인슐린 치료를 시작하게 된다.
인슐린 치료를 효과적으로 하기 위해서는 저혈당의 위험과 체중증가를 최소화 하는 것이 중요한데, 최근에는 기초인슐린으로 사용되던 NPH의 최고혈중농도를 최소화하고 작용시간을 증가시켜 하루에 한번 투여하여 체내에 인슐린 작용을 일정하게 유지하고자 하는 인슐린 유사체(analogue)가 개발되어 사용되고 있다.
이에 지속형 인슐린 유사체로 최근 개발되어 사용되는 인슐린 디터머(detemir)의 치료사례를 소개하고자 한다.
치료사례
57세 남자 환자가 최근 혈당조절이 잘 안되어 내원하였다. 키 169cm, 체중 73kg으로 체질량지수는 25.6kg/m2이었다.
현병력
환자는 10년 전 당뇨병을, 7년 전 고혈압을 진단받았다. 가족력으로 어머니가 당뇨병과 고혈압이 있었다. 비증식성 당뇨방막증과 미세알부미뇨가 동반되어 있었다.
환자는 metformin 1500mg, glimepiride 2mg, valsaltan 80mg, aspirin 100mg, atorvastatin 10mg을 투약하고 있었으며 당화혈색소는 6.5%~8% 정도로 조절되었다.
3개월 전 당화혈색소가 8.5%로 증가하여 식이 및 운동요법을 강화하기로 하였고 조절이 되지 않으면 기초인슐린 치료를 시작하기로 하였다.
금번 방문에 당화혈색소는 9.2%였고 자가 측정한 공복혈당은 180mg/dL 이상이었다.
기초 인슐린 치료의 시작
복용 중이던 경구혈당강하제를 지속하면서 기초인슐린으로 인슐린 디터머(레버미어)를 사용하기로 하였다. 직장 사정상 입원을 할 수 없었으므로 매일 공복혈당을 측정하면서 자가인슐린 주사 및 용량조절을 하기로 하고 교육을 시작하였다. 매일 밤 취침전에 레버미어를 주사하고 다음날 공복혈당을 측정하여 한달 후 내원하기로 하였으며 인슐린 용량 조절은 취침전에 14단위(0.2IU/kg)로 시작하여3일에 한 번씩 평균 공복혈당이 130mg/dL 이상인 경우 2단위씩 증량하기로 하였다.
