경희대병원 오승준 교수

 

일반적으로 외래에서 당뇨병 환자를 볼 때 인슐린 치료의 선택을 주저하는 경우가 많다. 환자나 의사나 한 번 인슐린을 사용하면 다시는 경구약제로 돌아갈 수 없을 것이라는 잘못된 상식과 경구약제에 비해 사용이 어려울 것이라는 막연한 두려움이 가장 큰 장벽이다.

 

투여법은 일반 주사기에서 펜형 인슐린으로 바뀌어 가고 있는 형편이므로 요즘 나온 펜형 인슐린을 선택하면 환자의 사용상의 편리함과 교육이 쉬워진다는 장점이 있다. 또한 초기에 심한 당뇨병인 경우 강화인슐린요법(intensive insulin therapy) 등의 인슐린 치료를 할 경우 인슐린 요구량이 시간이 가면서 점차 줄어들어 최선의 경우 인슐린을 전혀 사용하지 않고 지낼 수도 있고, 최소한 초기보다 인슐린 요구량이 줄어든다는 특징이 있다.

 

그러나 인슐린 요법의 단점인 체중 증가가 강화인슐린 요법의 단점이며 모든 당뇨병 치료에 도사리고 있는 저혈당 역시 인슐린 요법의 단점이라 할 수 있다.

 

최근 개발된 인슐린 디터머(detemir)는 장시간형 인슐린 유사체로, 1일 1회로 공복시 혈당 및 식후 혈당 전반을 낮춰주는 기저 인슐린제제 다. 기존에 소개된 인슐린 글라진과의 차이점은 크게 두 가지가 있다.

 

첫째는 다른 모든 인슐린에 비하여 체중 증가가 가장 적다는 것이다. 인슐린 치료로 혈당을 낮추긴 해도 다른 경구 약제들에 비해 가장 많이 체중이 늘어나기 때문에 항상 문제가 돼왔다.

 

그러나 디터머는 이들 중에서 가장 체중증가가 적다. 따라서 기존의 인슐린제제로 혈당을 조절하다가 환자의 체중증가가 문제가 된다면 디터머로 교체할 경우 2~3 kg 정도의 체중감소를 경험할 수 있다.

 

둘째는 인슐린 또는 인슐린 유사체의 경우 인슐린 수용체와 더불어 인슐린양 성장인자-I(IGF-I) 수용체에도 작용한다는 것이다. 당대사의 측면에서만 보면 두 수용체에 작용하는 것이 도움이 되지만, IGF-I 수용체를 경유한 신호는 세포증식 및 성장에 관여하기 때문에 세포증식이 문제가 되는 증식성 망막증과 같은 상황에서는 문제가 될 수 있다. 실제로 인슐린 글라진은 증식성 망막증에서는 삼가는게 좋다고 되어 있다.

 

인슐린 디터머가 장점만 있는 것은 아니다. 이 인슐린의 가장 큰 단점이라면 용량의존적으로 작용한다. 보통 kg 당 0.4단위 이상을 사용할 경우에는 1회 주사로 24시간을 작용하지만 그 이하의 용량에서는 시간이 짧아진다는 것이다. 인슐린 저항성이 우선이 서양인에서의 사용은 일반적으로 kg 당 0.4단위 이상이 되는 경우가 많다.

 

그러나 체중이 서양인 보다 가볍고 비만도가 적은 우리나라의 경우 인슐린 저항성이 서양인에 비해 심하지 않은 경우가 많아 kg 당 0.4단위 이하를 사용하는 경우가 많다. 그런 경우 24시간 보다 짧은 작용 시간을 갖기 때문에 아침에 1회 주사를 하고 다음 날 아침 공복시 혈당을 측정해 보면 생각보다 높게 측정되기 때문에 이런 사실을 잘 모를 경우 환자나 의사 모두 당황해 한다. 바로 이런 경우 처방한 인슐린 효과가 없다고 판단하게 될 수 있고 자신의 처방이 잘못 되었다고 생각할 수 있다.

 

본인도 인슐린 글라진의 사용에 익숙해지다 보니 처음에는 아침에 주사하는 것으로 처방하여 위에서 언급한 것과 같은 결과로 당황해 한 적이 있다. 최근 1형 당뇨병 환자들을 대상으로 인슐린 디터머의 1일 1회, 1일 2회 주사를 비교한 결과 두 군의 혈당 조절에 차이가 없어 디터머 1일 1회 주사로도 충분히 유효하다는 논문이 발표된 바 있다. 그러므로 디터머를 소량 사용하여 혈당조절을 할 경우 아침에 주사를 하는 것 보다는 저녁 또는 취침 전으로 주사 시간대를 이동시켜 주사를 하면 아침 공복 혈당이 괜찮아 지는 것을 알 수 있다.

 

결론적으로, 심한 당뇨병 환자의 초치료로 적극적인 인슐린 치료를 고려하는 것을 주저하지 말아야 한다. 현재는 환자의 이용에 불편을 주는 인슐린 주사기 등의 도구에 많은 발전이 있어 사용이 용이해 졌고, 적극적인 인슐린 치료는 췌도 세포의 기능을 유지시켜 환자의 장기간의 혈당조절에 도움을 주기 때문이다. 그러기 위해서는 환자의 상태를 고려하여 사용할 수 있는 다양한 인슐린 및 인슐린 유사체들의 약제들의 특성을 이해한 처방을 구성해야 할 것이다.

 

모든 기저 인슐린, 속효성 인슐린이 똑같은 약리 작용과 부작용을 갖고 있는 것이 아니므로, 선택한 약제가 최대한의 효과를 발휘하고 환자에게 부작용을 최소화 시킬 수 있도록 하는 것이 중요하다.

 

 

 

치료사례

 

여자 56세

최근 심해진 전신 쇠약감과 체중감소로 외래를 방문하였다. 체중 54 kg, 신장 156 Cm, 체질량지수 22.2kg/m2 외래에서 시행한 혈액검사에서 무작위 혈당 352 mg/dL, HbA1c 11.2% 이었다. 동반된 증상의 개선과 자세한 검사를 원하여 입원하여 진행하기로 하였다. 입원하여 시행한 경구당부하검사 소견은 [표1]과 같았다.

 

 

 

일반적으로 정상인의 경우 당부하검사를 시행하면 공복시 혈당은 99 mg/dL 이하, 120 분 혈당은 139 mg/dL 이하로 나오게 된다. 그러나 이 환자의 경우는 기저혈당도 매우 높고 특히 식후 2 시간에 해당되는 120 분 혈당도 384 mg/dL로 높게 측정되었다. 이런 경우 환자의 인슐린 생산능력을 알아보기 위해 insulinogenic index를 구해 보면 도움이 된다.

 

insulinogenic index는 기저치에서 30 분까지의 인슐린 변화치를 혈당 변화치로 나눈 것으로 적어도 0.5 이상이 되어야 인슐린 생산능력이 있는 것으로 볼 수 있다. 이 환자의 경우 insulinogenic index 는 0.07로 현저히 저하되어 있었고, 인슐린저항성을 보기 위한 HOMA-IR (일반적으로 1.5 미만이 정상임)은 1.62로 그다지 높은 편은 아니었다. 즉 환자는 인슐린 저항성 보다는 인슐린 생산능에 더 문제가 있는 것으로 판단하였다.

 

일반적으로 초진시 HbA1c가 10%를 넘거나 당뇨병으로 인한 증상이 현저할 때, 또는 포도당독성(glucotoxicity)이 있을 경우 이를 완화시키고자 할 때 사용하는 것을 권한다. 이 환자의 경우도 당뇨병으로 처음 진단되기는 하였지만, HbA1c가 11.2%로 매우 높았고, 포도당독성으로 인해 인슐린생산능력이 현저히 저하되었고, 환자가 당뇨병으로 인한 증상을 호소하고 있어 초치료지만 인슐린을 사용하기로 결정하였다.

 

인슐린 치료방법은 여러 가지가 가능하다 환자의 편의를 위해서는 혼합형 인슐린을 사용하여 주사 회수를 줄여주는 방법도 있지만, 일단 인슐린에 대한 반응이 어떨지 예상하기 어렵고 환자 또한 치료에 대한 강한 의지를 보여 다회인슐린요법 (multiple daily injection)을 선택하였다. 다회인슐린요법은 기저인슐린 1회, 매 식사시 속효성 인슐린을 3회 맞는 방법이다. 기저인슐린으로 사용할 수 있는 제제는 인슐린 글라진 (란투스)와 인슐린 디터머 (레버미어)가 가능하고, 속효성 인슐린 제제로는 인슐린 리스프로 (휴마로그), 인슐린 아스파트 (노보래피드), 인슐린 글루리신 (아피드라)를 쓸 수 있다.

 

환자의 경우 인슐린 디터머 14 단위를 저녁 식사시에 주사하고, 인슐린 아스파트 8 단위를 매 식사시 주사하는 것으로 처방하였다. 인슐린 디터머는 용량의존적으로 작용시간이 결정되는 특징이 있기 때문에 인슐린 글라진과는 사용시 약간의 차이가 있다. 체중 Kg 당 0.4 단위 이상을 사용할 때에는 인슐린 글라진과 거의 비슷한 작용시간을 갖지만, 그 보다 적은 양을 사용할 경우 작용시간이 24 시간보다 짧아지는 경향을 보인다. 환자는 54 kg으로 14 단위를 처방한 것으로 보면 kg 당 0.26 단위 정도로 0.4 보다는 적다. 아침에 주사를 한다면 다음날 식전에 혈당을 측정한다면 실제로 일과 중에 조절된 것 보다는 높게 혈당이 측정되어 환자나 경험이 많지 않은 의사 모두 당황하는 일이 생길 수 있다. 그러나 저녁시간 또는 취침 전에 주사할 경우는 아침 공복에 정상적으로 혈당이 잘 조절되는 것을 확인할 수 있다. 기존에 기저 인슐린에 비해 못해 보이는 인슐린 디터머를 선택한 이유는 체중 증가가 가장 적다는 장점과 세포증식과 관련된 IGF-1 수용체를 가정 적게 자극한다는 장점이 있기 때문이다.

 

환자는 입원하여 검사를 받던 중 혀헐성심질환이 동반된 사실을 알았고, 당뇨병 치료 후 가능한 체중증가를 최소화 하는 것이 도움이 될 것으로 판단되어 인슐린 디터머를 기저 인슐린으로 선택하였다. 처음 처방을 받고 환자는 매일 자가혈당 검사를 하도록 교육을 시켰고 2 달 뒤 외래로 방문하도록 하였다[표2].

 

 

 

환자는 다회인슐린요법을 잘 따르며 2 개월 만에 HbA1c가 6.7%까지 개선되었고, 인슐린 용량도 기저 인슐린인 디터머는 18 단위로 속효성 인슐린인 아스파트는 6 단위로 조정하였다. 인슐린 치료로 인해 포도당독성도 개선되고 운동으로 인해 속효성 인슐린의 요구량이 줄어들어 다회인슐린요법을 사용한지 4 개월 만에 속효성 인슐린은 경구혈당강하제인 아카보스 (글루코바이) 100 mg 으로 대체하였다. 현재 환자는 디터머 18 단위 1일 1회 주사와 아카보스 100 mg 1일 3회 복용으로 HbA1c 6.5%를 유지하며 지내고 있다.