Honam Interventional Cardiology SYMPOSIUM With Hospital in Gwangju
(Case & In Depth Discussion On Zotarolimus Eluting Stent(Endeavor & Endeavor Resolute))
얼마전 전라남도 나주에서 호남 순환기학회 중재시술연구회가 열렸다. 20년의 역사를 갖고 있는 이 연구회는 지역 의료진들의 지식 공유의 장으로서 자리매김하고 있다. 특히 작년 11월 전남대병원의 ‘심장질환 치료기술 개발 특성화 센터’가 보건복지가족부가 공모한 2008년 하반기 보건의료연구 개발 신규 추진과제 중 질병과제 분야로 선정, 50억원의 지원을 받는 등 전남지역의 순환기연구는 크게 발전할 수 있는 기반을 마련했다. 이날 발표 역시 열정적이었다는 평가다. 이날 발표된 연제 하이라이트를 소개한다.
Opening
전남대병원 정명호 교수
안녕하십니까? 호남순환기학회 중재시술 연구회를 맡고 있는 정명호입니다. 좋은 날, 좋은 곳에서 강정채 선생님과 고재기 선생님을 모시고 행사를 하게 되어 매우 기쁘게 생각합니다. 오늘 주요 내용으로는 첫째 다기관 임상연구인데요. 메드트로닉의 엔데버 레졸루트 약물방출스텐트(Endeavor Resolute Drug-eluting Stent)를 사용하는 다기관 임상연구에 관한 내용과 두번째로 대한 중재시술연구회에서 연구과제로 받은 다기관 임상연구에 대한 발표 및 토론입니다. 마지막으로 여러 선생님들이 흥미롭게 생각하시는 시술 케이스를 발표하시고 토론하는 시간을 갖도록 하겠습니다.
Congratulation
전남대 의대 강정채 교수
1988년에 호남순환기학회를 만들어 활동을 시작한지 20년의 역사가 되었습니다. 당시 우리는 의료기술이 국가간 격차는 물론 한국 내에서도 지역 간에도 차이가 있다고 판단해 이러한 연구회를 만들었습니다. 지역주민들에게 양질의 의료서비스를 하기 위해서는 지역 의료진들이 모여 지식을 공유하고 토론하고 고민하는 자리가 필요하다고 생각했기 때문이지요. 노력을 경주한 결과 지금은 호남순환기학회가 이제는 훌륭한 수준으로 올라섰다고 생각합니다. 물론 이 자리까지 오는데는 여러 후배 선생님들의 노력이 없었으면 불가능했을 것이라고 생각합니다. 서로 열의를 갖고 지식과 경험을 교류하고 여러 방면으로 지원을 받게 되면 더 훌륭한 결과를 얻을 수 있을 것이라고 생각합니다. 서로를 격려하고 가르쳐주고 배우는 자리가 되길 바랍니다.
Session1
Study Protocal Review
좌장 전남대 의대 강정채 교수
Endeavor Resolute : Honam mulicenter Trial
전남대병원 심두선 교수
심 교수는 차세대 약물방출스텐트 엔데버(Endeavor Drug-eluting Stent)의 또다른 신제품인 엔데버 레졸루트 약물방출스텐트(Endeavor Resolute Drug-eluting Stent)의 호남지역 다기관 임상연구의 개요에 대해 설명했다.
엔데버 레졸루트는 기존 엔데버의 안전성(safety)과 전달성(deliverability)을 유지하면서 스텐트 시술 후 손상된 혈관벽이 완벽하게 치유되는 효과를 유지하면서 약물방출기간을 늘리는 효과를 내세우고 있다.
친수성(hydrophilic)인 PC 폴리머에서 친수성(hydrophilic) 표면을 유지하면서 폴리머 내부는 불친수성(hydrophobic) 성격의 폴리머로 교체하여 목표병변재시술률(TLR; Target Lesion Revas-cularization)을 낮추는 효과를 기대하고 있다. 바이오링스 폴리머(biolinx polymer)라는 이 폴리머는 60일만에 약물의 약 85%가 방출되고 180만에 약 100%가 방출되도록 하는 특성을 갖고 있다.
정명호 교수가 수석책임연구를 맡고 있는 엔데버 레졸루트 임상연구는 다기관, 전향적, 무작위, 이중 오픈된 임상연구로서 기존 엔데버와 엔데버 레졸루트를 비교한 것이다.[그림1] 
대상자는 18세 이상의 환자 600명을 대상으로 1:1로 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 연구하는 것으로서 참여기관은 전남대병원, 광주기독병원, 광주보훈병원, 목포중앙병원, 전주예수병원, 전북대병원, 원광대병원, 순천성가롤로병원 등 총 8개 센터에서 시행이 될 예정이다.
이 임상연구의 1차 엔드포인트(primary endpoint)은 엔데버 레졸루트가 엔데버에 비해 여러 혈관에 질환이 있는 환자(multi-vessel disease)에게 장기간 임상결과를 호전시킬수 있는지 그리고 안전하게 사용할 수 있는지를 알아보는데 그 목적을 두고 있다. 즉 12개월째 심장관련 부작용 발생률(MACE; Major Adverse Cardiac Event)을 보는 것이다.[그림2] 
혈관직경이 2.25mm~4.0mm, 스텐트 길이는 9mm~30mm이며 엔데버 사용군 300명과 엔데버 레졸루트 사용군 300명을 대상으로 무작위 연구관찰을 한다. 추적관찰 연구기관은 30일, 6개월, 9개월, 12개월이다.
항혈소판약물치료(DAPT; Dual Anti-Platelet Therapy)에서는 클로피도그렐을 6개월 이상 사용하는 것으로 했다. 폴리머의 바깥쪽면은 친수성을 유지하면서, 폴리머 내부는 불친수성인 바이오링스 폴리머를 가진 엔데버 레졸루트의 효과와 안전성을 입증할 수 있는 좋은 임상연구라고 생각한다.
Q 한 개의 혈관질환은 안 되는 것인가. 여러 혈관에 질환이 있는 환자(multi-vessel disease)여야만 하는 이유가 무엇인가.
A 엔데버 레졸루트는 목표병변재시술률을 낮출 수 있는 바이오링스라는 새 폴리머를 적용했다. 이런 장점을 가장 잘 보여주는 환자의 군은 여러 혈관에 질환이 있는 환자(Multi-vessel disease)에 대한 치료가 가장 적합하다고 판단해 이같이 정했다.
Lecture : TCT Updata 2008
광주기독병원 이승욱 과장
이 교수는 작년 미국 관상동맥 중재시술학회(TCT 2008)에서 발표된 내용에 대해서 발표했다.
ENDEAVOR IV 2년 추적관찰결과가 작년 미국 관상동맥 중재시술학회(TCT 2008)에서 발표됐다. 엔데버가 텍서스에 비해 2년 추적관찰 임상연구결과 절반에 가깝게 통계학적으로 유의하게 낮은 심근경색(MI; Myocardial Infarction) 발생률을 보여주었다.[그림3] 
또한 당뇨병 환자군과 정상환자군, 그리고 여러 혈관에 병변이 있는 환자, 병변이 긴 환자 대 짧은 환자(long lesion), 혈관 직경이 큰 환자 대 작은 환자 등의 다양한 환자군에서 연구 결과의 데이터들이 큰 편차가 없이 일관성 있게 나타났다. 이는 텍서스의 결과와 비교해도 크게 나쁘지 않았다.
이번 2년 추적관찰 임상연구결과에서 엔데버는 1년 이후 후기 스텐트혈전증(very late stent thrombosis) 발생률에서 예상대로 엔데버 군에서는 1년째 1명만 발생한데 반해 택서스군에서는 6명이 발생했다.[그림4] 
엔데버군에서 발생한 1년 이후 후기 스텐트혈전증은 365일째에 발생했으며 항혈소판약물치료를 하지 않은 상태에서 발생했다.
엔데버 시술 6개월 후의 OCT 관찰결과에서 엔데버는 모든 스텐트 스트럿이 덮여져 있는 것으로 나타났다. 이는 장기 안전성에 있어 우수하다고 설명할 수 있다.
사이퍼(Cypher)와 엔데버를 비교한 SORT OUT III의 임상연구결과에서는 2,333명의 환자를 대상으로 9개월간 추적관찰했다.
목표병변재시술률의 발생 위험은 엔데버가 사이퍼에 비해 4.6배가 높은 것으로 나타났으며 스텐트 혈전증 발생도 높게 나타났다. 하지만 이는 엔데버 환자군에 여러 혈관에 병변이 있는 환자가 더 많았다는 점을 감안해야 한다. 게다가 이 임상연구는 오픈 임상연구라서 체계적인 추적관찰이 되지 않아 좀 더 정밀한 연구분석이 필요하다.
Multicenter IVUS study
전남대병원 홍영준 교수
홍 교수는 관상동맥 조영술 상 중등도 협착을 보이는 환자에서 최소내강 면적 4㎟ 미만 병변의 동맥경화반 양과 치료 방침에 따른 장기 예후에 관한 다기관 연구- 혈관내초음파(IVUS) 연구에 대해 발표했다.
일반적 병변을 가진 환자에서 혈관내 초음파검사를 한 다음 중재시술없이 약물치료만 했을 경우 혈관내 초음파 검사시 MLA(최소 내강 면적)가 4㎟보다 낮을 때, 중재 시술 치료를 했을 때보다 목표병변재시술률 등의 심장 관련 부작용이 많이 발생하고 있다.[그림5] 
사망, 급성심근경색 등의 결과를 안 좋게 할 수 있는 독립변수가 혈관 내 초음파검사의 MLA이다. 다른 임상연구에서도 MLA가 4㎟미만일 때 예후가 안 좋게 나타났다.
이러한 결과로 현재 혈관내 초음파검사에서 MLA가 4㎟ 이상인 경우 중재시술없이 약물치료를 위주로 하고 있으며 4㎟미만에서 중재시술을 하는게 정석이다.
경험상 4㎟ 미만의 환자에도 경우에 따라 중재시술없이 약물치료만으로도 좋은 예후를 보이기도 한다. 임상 연구의 근거는 없지만 경험에서 비춰 볼 때 환자 특성에 따라 4㎟ 미만인 경우에도 중재시술없이 약물치료만으로도 양호한 예후를 얻을 수 있을 것으로 보인다.
국내 14개 기관이 참여한 이 임상연구의 목적은 관상동맥조영술에서 30~70%의 협착을 보인 환자에서 혈관내 초음파검사의 최소 내강면적이 4㎟ 미만인 병변에서 동맥경화반 양과 약물치료나 중재시술 등 치료 방침에 따른 장기 예후를 관찰하는데 있다.[그림6] 
범위는 모든 환자를 대상으로 했으며 혈관조영술에서 30~70%의 협착이 있는 병변을 대상으로 혈관내 초음파검사상 MLA가 4㎟미만인 환자를 대상으로 했다. 제외 기준은 좌주간지병변(left main lesion), 분지 병변(bifurcation lesion), 70% 이상 협착을 보이는 병변은 제외시켰다.
불안정성 협심증이나 심장쇼크를 동반한 환자도 제외 대상이었다. 관상동맥조영 촬영 추적관찰은 하지 않았고 1차 엔드포인트는 1년째 심장관련 부작용, 급성심근경색, 목표병변 재협착률, 2차 엔드포인트는 스텐트 시술을 한 경우 스텐트혈전증 발생률(stent thrombosis)로 했다. 혈관내 초음파검사상 MLA가 4㎟ 미만인 환자를 대상으로 혈관내 초음파검사상 동맥경화반 양이 50% 미만인 환자군은 약물치료를 하고, 50~70%인 환자군은 약물치료군과 중재시술군으로 나누어 치료하는게 이번 임상연구의 디자인이다.
Session2
Interesting Case
좌장 전남대병원 정명호 교수, 전북대병원 고재기 교수
CASE1
전북대병원 이상록 교수
72세 여성으로 지난 10월 흉통을 주소로 내원했다. 2일 후 심장혈관조영촬영(coronary angiographic) 결과, 심장 좌측의 2개 혈관이 완전히 막혀 있었다.
경피적 관상동맥중재술(PCI)이 어렵다고 판단해 환자 보호자에게 외과적 관상동맥회우회로술(CABG)을 권유했으나 반대해 2주 후 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 시행하였습니다. 시행 중 여러가지 어려움 가운데 가이드 와이어가 수차례 병변을 통과하지 못해 애를 먹었으며, 와이어가 겨우 통과한 후에는 혈관에 수많은 혈전으로 인해 시술을 까다로왔다. 수정된 크러싱 스텐트 기술을 사용해 LAD를 시술했고 Circumflex Artery는 약물치료 중이다. 예후는 괜찮은 편이다.
CASE2
원광대학교 병원 오석규 교수
i) 47세 남성으로 헬스클럽에서 달리기 운동을 할 때 가슴을 꽉 누르는 듯한 흉통이 있었다. 잠시 쉴 때는 괜찮아졌으며 혈압은 100/70으로 정상이었다. 심장혈관조영촬영 결과 동맥경화가 약간 있었으나 위험한 수준은 아니었다. 하지만 계속 흉통을 호소하여 약물치료를 결정하고 귀가시켰다.
ii) 49세 남성으로 3년전 부터 터질 것 같은 흉통을 갖고 있었다. 흡연자이며 운동부하검사 도중 흉통을 호소해 중단했다. 검사 후 회복에도 상당히 힘들어했다. 심장혈관조영촬영 결과, 좌관상주동맥에 심한 동맥경화가 발견됐다. 이 환자는 전체적으로 심장혈관이 매우 작았다. 현재 약물치료 중이다.
iii) 2000년에 흉통이 발생해 일반 금속스텐트를 사용한 환자. 현재까지 계속 약물치료를 하고 있다. 운동부하검사 후 회복에 상당한 고통이 뒤따랐다. 좌하행동맥에 병변이 있어 스텐트 시술을 했다.
CASE3
조선대 서영욱 교수
59세 남성으로 한우농장을 경영하면서 최근 한우 파동으로 인해 스트레스를 많이 받았다. 7일 전부터 30분 이상 흉통을 호소했으며, 좌하행동맥의 분지부에 병변이 관찰됐다. 키싱 벌룬(kissing balloon) 기술을 사용했으며 크러싱 스텐트 시술법을 이용해 분지 병변에 일반 금속스텐트를 시술했다.
CASE4
전주예수병원 류제영 과장
60세 환자로 20일전부터 10분 이상 흉통이 지속됐다. 고혈압, 고지혈증을 갖고 있었으며 그 때문에 스텐트 시술 경험이 있었다. 스텐트 시술 후 재협착으로 재시술했다. 가장 작은 풍선 카테터가 통과하기 어려울 만큼 매우 심한 재협착이었다.
CASE5
순천 성가롤로병원 조장현 과장
i) 82세 여성으로 전방 좌하행동맥이 완전히 막혀있었다. A사의 스텐트를 통과시키려고 했으나 불가능했다. 시술 시간이 너무 길면 환자 상태가 좋지 않을 것을 우려해 엔데버로 시술했다.
ii) 59세 남성으로 1개월 전부터 흉통을 호소했다. 약물치료와 PCI 어떤 것을 선택할까 고민하다가 중재술을 선택했다.
Closing
전남대병원 안영근 교수
최근 우리나라에서 퇴치해야 할 한국인의 질병 가운데 1번째로 꼽는 것이 심혈관계 질환입니다. 그만큼 중요하고 심각한 질환이라는 뜻입니다. 따라서 심혈관질환을 치료하는 의료진으로서 해야 할 사명과 의무도 크다고 생각합니다. 오늘과 같은 자리처럼 많은 지식을 공유하고 토론을 하는 유익한 시간이 많아졌으면 하는 바램입니다. 감사합니다.