캐나다 앨버트대학 니쉬 판누(Neesh Pannu) 박사팀은 “급성신부전 환자에서는 간헐적 혈액투석(IHD)과 지속적 신장 대체요법(CRRT)을 통해 얻어진 임상결과가 같다”고 결론내렸다.
아울러 박사팀은 중증 ARF 환자를 대상으로 한 증거에 근거한 관리 가이드라인을 제시하고 그 내용에 대해서도 소개했다.
CRRT란 손상된 신장기능을 대신하여 하루 24시간 지속적으로 체외순환으로 혈액을 정화시키는 방법이다.
전체 사망률, 장기투석요법 필요성에 차이없어
판누 박사팀은 173건의 문헌을 검색하고 무작화 비교시험(RCT) 30건과 전향적 코호트 연구 8건을 이번 검토의 대상으로 삼았다.
이들 연구에서 CRRT와 IHD의 데이터를 비교한 결과, 전체 사망률[상대위험(RR) 1.10, 95%신뢰구간(CI) 0.99∼1.23, I2=0%] 또는 장기 투석요법의 필요성(RR 0.91, 95%CI 0.56∼1.49, I2=0%)에서 양쪽 요법 간 임상적 의미에 차이는 없었다.
아울러 박사팀은 IHD에서는 생체적합막에 비해 비치환형 셀룰로오스막에서는 사망위험이 더 높아지기 때문에(RR 1.23, 95%CI 1.01∼1.50) 비치환형 셀룰로오스막은 삼가야 한다는 견해를 나타냈다.
또한 이번 검토는 한정된 데이터에 근거하고 있지만, CRRT에서는 중탄산염이 다른 형태의 투석액 염기보다 바람직한 것으로 시사됐다.
이밖에 역시 한정적 데이터이지만 출혈 위험이 높은 CRRT 환자에서는 구연산염 주입이 전신 항응고요법을 대체하는 방법으로 나타났다.
또한 지속적 정맥-정맥혈 여과(CVVHF)에서는 유속이 시간 당 20mL/kg 보다 35mL/kg인 경우에 사망위험이 낮았다(RR 0.74, 95%CI 0.63∼0.88).
양질의 증거 부족
한편 판누 박사팀은 이번 검토 대상으로 한 연구 가운데 IHD와 CRRT를 비교한 RCT 9건에서는 중증 환자만을 등록 했음을 명기하고 있다. 따라서 초기나 중증이 아닌 ARF 환자의 문제에 대해서는 신뢰성 높은 증거는 나타나 있지 않다.
또한 박사팀은 이번 검토에서 “이 중요한 분야에서는 양질의 증거가 부족하다”고 지적. “신장 대체 요법(RRT)의 실시 시기, 빈도, 지속시간은 여전히 불확실하다”고 말해 검토를 통한 최적의 RRT은 아직 알 수 없음을 시사했다. 현재 ARF의 정의에 관한 의견일치도 얻지 못하고 있는 상태다.
ARF 정의에 관해서는 지금까지 35건 이상의 견해가 발표돼 있다.
이처럼 정의가 확실치 않고 ARF의 역학에 관한 이해 역시 부족한 현상을 반영하듯 중증이 아닌 ARF 환자를 대상으로 한 최적의 투석요법에 관한 데이터도 매우 적다.
박사팀은 “투석요법의 관리를 개선에 따른 가장 큰 수혜자는 중증이 아닌 ARF 환자”라고 말하고 있다.
박사팀은 또 “혈청 크레아티닌치와 요량의 변화를 기록하는 것은 유용하긴 하지만 비교적 늦게 나타난다는 점에서 초기 ARF 정의에는 그다지 적합하지 않다”고 덧붙였다.
현재로서 명확하게 나타나 있는 것은 급성 투석의존성 신부전은 단기 사망률을 높이고 신부전을 포함한 만성신장질환을 일으키거나 악화시킨다는 사실이다.
중증환자에 맞춘 관리 계획
판누 박사팀은 이번 검토에서 중증 ARF 환자에 관한 ‘관리 계획의 제안’에 많은 부분을 할애하고 있는데, 그 증거 가운데 하나는 주로 중증 환자를 대상으로 한 연구결과에서 얻어졌다고 설명한다.
다음에 설명하는 추천이 중증이 아닌 환자 집단에 어느 정도 일반화시킬 수 있는지는 박사팀도 확실하지 않다고 말한다.
1)RRT를 시작할 때
(1)중증 ARF 환자에게 RRT를 시작할 때에는 혈관내 용량의 평가, 전해질과 산·염기 상태, 요독증, 영양소요량, 요량, 혈행동태, 각 환자의 임상 경과 등 복수의 인자를 고려한다
(2)비교적 빠른 시기에 RRT를 시작할 때 얻을 수 있는 장점과 치료에 따른 신장손상, 항응고요법으로 인한 출혈, 중심 정맥억세스와 관련한 기질성 및 감염성 합병증 등 예상되는 위험을 감안한다
2)최적의 RRT 선택
(1)입수할 수 있는 여러 RCT의 데이터 상에서 임상 관련 결과에 대해 지속적 치료(CRRT)와 간헐적 치료(IHD) 사이에 정확한 차이는 나타나지 않는 것으로 입증됐다. 아울러 최근 발표된 IHD와 CRRT를 비교한 결과에서는 중증 환자에서 나타나는 IHD의 안전성이 입증됐다. CRRT의 비용이 고액인 점을 고려할 때 RRT가 필요한 ARF 환자에서는 IHD가 바람직하다고 생각된다
(2)안정된 환자에서는 일반적으로 공존하는 중증 질환의 유무에 상관없이 분당 혈류속도가 250mL 이상에서 4시간 이상 격일로 투석하면 충분하다. 이화작용이 강한 환자에 대한 치료나 수분, 전해질, 산염기 관리를 목표로 한 치료를 달성하려면 더 많은 혈액투석이 필요하겠지만 이러한 목표치의 설정에 관한 데이터는 한정돼 있다
(3)CRRT의 우위성을 지지하는 데이터는 부족하고 비용이 비싼데도 불구하고, 일부 의사는 혈행 동태가 불안정한 중증 ARF 환자에는 CRRT를 선호하는 것 같다. CRRT를 하는 경우 목표 유속은 시간당 35mL/kg(체중 70 kg 환자에서는 3L)으로 해야 한다
3)기술적 유의점
(1)ARF 환자에 투석을 실시하는 경우 저렴하고 광범위하게 입수할 수 있는 항응고제로 미분획 헤파린을 추천한다. 여기서 사용하는 미분획 헤파린의 용량은 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간이 정상 상한의 1∼1.4배를 유지하도록 주입한다
(2)구연산염을 이용한 국소응고 방지법은 비용이 많이 들기 때문에 통상적인 치료에는 추천할 수 없으나 출혈 위험이 높은 환자에서는 실시해야 한다. 특히 중증 관리실(CCU) 외에는 생리식염수 관류를 이용한 무헤파린 투석을 대체법으로 해도 무방하다
(3)환자의 특징과 치료 목표에 근거하여 투석막유량(저류량에 비해 고유량)과 표면적을 결정해야 한다. ARF 환자에서는 비치환 셀룰로오스막을 사용해서는 안된다. 투석액의 조성은 치료목표[고칼륨(K) 혈증, 대사성 아시도시스에서의 수치 정상화]에 따라 결정해야 하며, 초산 완충액은 사용해서는 안된다
(4)최근 CRRT액을 잘못 조제한 탓에 고K혈증과 대량의 용혈로 인해 환자가 사망한 사건이 여러건 보고됐다.
이러한 중증 유해현상(부작용)은 선택한 투석액의 조성에 관계없이 투석액 조제에 관한 품질 보증이 얼만큼 중요한지를 강조하는 것이다. 생명 유지에 필요한 의약품의 혈액 농도가 투석으로 인해 낮아질 가능성, 나아가 ARF 환자에서 투여량 조절이나 투여 금기인 의약품 리스트를 고려하고, 전문 약사에 조언을 구해야 한다.