현재 전 세계적으로 가장 많이 이용되고 있는 Global Initiative for Asthma(GINA) 진료지침이 매년 연구결과를 바탕으로 조금씩 첨가하는 것과 달리 2006년 개정안(이하 개정안)은 대폭 변화됐다.

새 천식치료 가이드라인 ‘단순·실용화’
2006 GINA 개정

현재 전 세계적으로 가장 많이 이용되고 있는 Global Initiative for Asthma(GINA) 진료지침이 매년 연구결과를 바탕으로 조금씩 첨가하는 것과 달리 2006년 개정안(이하 개정안)은 대폭 변화됐다.

이에 이화여자대학교 의과대학 내과학교실 조영주 교수는 개정안의 주요 변경내용에 대해 설명했다.

이 교수는 “개정안이 천식조절을 강조하고 있고, 1차 진료의에게 실제로 도움이 되도록 최근 내용을 기준으로 단순화·실용화시켰다”고 설명했다.

또 “천식조절의 개념을 강조해 천식의 증상과 수면방해, 일상생활제약 등은 조절을 통해 치료할 수 있고, 천식환자로 인한 사회적, 개인적 부담이 높다는 것도 강조하고 있다”고 덧붙였다. 개정안의 구체적인 내용은 다음과 같다.

중증도 분류대신 천식조절 권고

이전의 GINA 진료지침은 천식증상과 기류제한, 폐기능변화폭을 기준으로 4단계로 중증도를 분류하고, 첫 내원당시 사용할 약물을 선택하고 치료 중 중증도를 다시 평가해 약물사용을 각 단계에 따라 변경토록 했다.

그러나 개정안에서는 치료도중에 중증도 분류를 적용치 않고 천식조절정도를 평가토록 했다. 천식조절 정도는 주간증상, 활동제한, 야간증상, 증상조절제 사용빈도, 폐기능, 악화빈도 등의 항목을 바탕으로 조절됨, 부분조절됨, 조절안됨의 3단계로 분류해 적용할 것을 제시했다.

지속성 베타2 항진제 단독사용금지

개정안에도 천식의 치료목표는 천식조절의 달성과 유지로 설정하고 있고, 대부분의 환자에서 가능한 목표라고 밝히고 있다. 또 천식에 사용하는 약물은 크게 질병조절제와 증상완화제로 구분했다.

개정안에도 흡입스테로이드가 가장 효과적인 조절제로 추천되고 있고, 이전(3종류)보다 흡입제 기구종류를 다양하게 소개했다.

새롭게 강조하는 내용으로 지속성 흡입 베타2 항진제를 흡입스테로이드와 함께 사용하지 않고 단독으로 질병조절제로 사용하는 것을 금지하고 있다.

이에 대해 조 교수는 “최근 단독사용이 천식환자 일부에서 천식과 관련된 사망률을 증가시킨다는 근거 때문”이라고 설명했다.

결국 개정안에는 이전보다 지속형 베타2 항진제의 역할이 축소된 반면 항류코트리엔제에 대한 역할이 상대적으로 강조됐다. 또 흡입스테로이드제도 새로 나온 ciclesonide에 포함해 스테로이드 흡입제의 용량을 저, 중, 고 등으로 변경해 기술했다.

치료 5단계로 세분화

과거에는 중증도를 4단계로 먼저 평가하고 이에 따라 약물사용을 제시했지만 개정안에는 천식조절상태를 평가하고 이를 바탕으로 치료단계를 조정하도록 하고 있으며, 단계도 세분화해 5단계를 제시했다[표].

 

치료단계 최소화방법 제시

대부분의 조절제의 경우 임상적 호전은 수일내에 나타나지만 완전한 효과를 보이려면 3～4개월이 필요하며, 중증천식의 경우 이보다 더 오랜 시간이 걸린다.

따라서 지속적으로 천식조절상태를 평가해 현재의 조절상태를 유지하면서 비용과 부작용을 최소화할 수 있는 가장 낮은 단계의 치료를 선택해야 한다.

그러나 치료단계를 얼마나 빨리, 어느 정도씩 낮추어야 한다는 지침은 지금까지 구체적으로 제시되지 못하고 3개월에 한번씩 스테로이드용량의 감소 정도로만 제시됐다.

하지만 개정안에는 이와 관련해 몇가지 방법들을 보다 구체적으로 권유하고 있다[표1].

 

또 천식조절이 악화되면 치료단계를 높이도록 한다. 개정안에는 [표2]와 같은 몇가지 방법들이 제시됐다.

 

난치성 천식 치료계획 설정권고

개정안에는 난치성 천식에 대해 상세히 다루고 있다. 즉 난치성 천식환자를 대할 때 확인과정(정확한 진단 및 감별, 환자의 순응도, 흡연력, 동반질환여부)을 다시 한번 시행할 것을 권유하고 있다.

조 교수는 “난치성 천식환자는 적극적으로 완전조절을 이루려고 노력하기 보다 적절한 수준의 조절을 이루도록 하며, 이 과정에서 환자와 상의가 필요하다. 또 어느 정도는 증상완화제의 잦은 사용을 용인해야 하며, 만성적인 폐기능 저하도 받아들여야 하다”고 설명했다.

더불어 “용량을 낮출 때 다른 환자보다 좀더 천천히 약 3～6개월 이상의 간격을 두여야 하는데, 이는 이전의 고용량치료효과가 오래 지속돼 용량을 줄인 효과를 상쇄해 평가하기 어렵기 때문”이라고 덧붙였다.

급성악화 가정치료 삭제

개정안은 장기간에 걸친 유지치료에 대한 지침이 천식조절을 중심으로 크게 바뀐 것과는 달리 급성악화에 대한 치료방침은 큰 골격을 유지하고 있다.

즉 악화 정도가 가벼운 경우 스스로 투약(속효성 흡입 베타2 항진제와 경구 스테로이드)을 조절할 수 있도록 하고, 심한 경우에는 응급실에 내원해 치료토록 하고 있다.

개정안에서 중요한 변화는 가정에서 치료를 시작하는 것이 삭제되고, 중증발작은 시설이 갖추어진 병원에서 바로 치료를 시작하고, 경한 경우 커뮤니티 셋팅으로 시작할 수 있도록 했다.

또 흡입스테로이드제의 조기투여 효과에 대한 근거가 제한적이라는 항목이 삭제됨에 따라 치료부분에서 속효성 기관지확장제에 포모테롤도 가능하다고 언급됐다. 또 포모테롤과 budesonide 병합치료 이점이 삽입됐다.

결국 조 교수는 “개정안이 천식의 중증도가 아닌 천식조절을 평가할 것을 강조했고, 이를 달성하기 위해 약물 치료단계를 5단계로 제시한 것 등이 주된 변화”라고 말하면서 “개정안이 천식환자의 진료에 좀더 사용하기 편하게 바뀌었고, 현재의 천식진료와 관리에 큰 영향을 줄 것으로 기대된다”고 덧붙였다.

더불어 “향후 국내지침도 개정안을 바탕으로 한 수정안이 나올 것으로 기대되고, 이를 통해 국내 천식진료에도 큰 도움이 될 것”이라고 밝혔다.

알레르기질환 극복 실내환경개선전략

알레르겐은 예민한 사람에게 천식이나 알레르기비염 등 알레르기질환을 일으키거나 악화시킨다. 알레르겐으로는 실내항원, 실외항원, 직업성원인, 실내 대기오염물질들이 있다.

실내항원으로는 진드기, 바퀴, 동물, 진균 등, 실외항원으로는 화분, 진균 등이 있다. 특히 대부분의 시간을 집안이나 직장 사무실 등 실내에 거주하기 때문에 실내알레르겐과 대기오염물질의 중요성이 강조되고 있다.

이에 순천향의대 내과학교실 장안수 교수는 알레르기질환을 극복할 수 있는 실내환경개선전략을 제시했다.

최근 생활환경이 서구화되면서 침대를 사용하는 경우가 많은데 침대 매트리스는 비닐이나 플라스틱으로 싸고 사용하는 것이 좋다. 또 비닐이나 플라스틱 커버는 자주 닦아낸다. 침대 매트리스 위에 패드를 사용하는 경우 자주 세탁한다.

- 침구는 최소 1주일에 1번씩 55도 이상의 뜨거운 물에 세탁하도록 한다. 베개는 양털, 오리털 등 동물의 털을 이용한 것보다 세탁이 가능한 폴리에스테를 넣은 베개를 사용하는 것이 추천된다.

- 카펫은 공기로 전파되는 항원들의 주요 서식처가 되기 때문에 없애는 것이 좋고 나무나 비닐제제를 광택을 낸 제품으로 대체하는 것이 좋다. 

침실에는 가능한 한 불필요한 가구는 없는 것이 좋고 자주 입는 옷만 세탁해 옷장 안에 넣고 옷장 문은 꼭 닫아두도록 한다.

- 커튼은 세탁이 용이한 소재로 매달 세탁하며, 가능하면 쉽게 닦을 수 있는 가리개나 블라인드로 대체한다.

- 헝겊소파는 나무나 비닐 또는 가죽제품으로 바꾸거나 없애는 것이 좋다. 봉제완구는 사용치 말고 사용할 경우에는 자주 세탁한다.

- 진공청소기는 먼지가 새어 나오는 것을 감소시키기 위한 특수 이중주머니를 부착한 것을 사용하고, 알레르기 환자가 청소하는 것은 피하고 할 경우에는 마스크를 착용한다.

공기청정기는 다양한 제품들이 있지만 HEPA 필터가 장착된 것이 직경 0.3μm의 먼지를 99.9%까지 걸러내기 때문에 가장 효과적이다. 여과필터의 수명은 약 2～5년이기 때문에 주기적으로 교환하는 것이 바람직하다.

- 실내습도는 40～50%로 유지하는 것이 가장 바람직하다. 가습기를 자주 청소하지 않는 경우 오히려 곰팡이의 번식처가 되기 때문에 해롭고, 차가운 증기를 발생시키므로 직접 흡입하지 않도록 한다. 또 실내 습도를 높여 집먼지진드기의 번식을 오히려 촉진시킬 수 있다. 

진드기 살충효과가 있는 여러 종류의 화학물질이 개발돼 있지만 임상실험 보고는 많지 않고, 장기적 효과나 안전성, 인체의 독성 실험 등은 아직 미흡한 상태다.

- 바퀴는 체부가 가장 중요한 알레르겐이므로 바퀴벌레를 박멸하는 것이 가장 중요하다. 따라서 실내 중 부엌의 환경을 깨끗이 하고 음식물 찌거기의 관리를 철저히 한다. 아파트의 경우 바퀴벌레 퇴치제를 사용할 경우 전 세대가 동시에 충분한 양을 살포해야 한다.

또 진공청소기 및 공기청정기를 사용해 바퀴의 분진을 제거한다. 많이 사용하는 살충제는 일시적인 효과뿐인 것으로 알려져 있다.

- 애완동물 실내사육이 점차 증가하면서 이들이 중요한 원인 알레르겐으로 대두되고 있다. 따라서 없애는 것이 가장 좋은 처치법이고, 없앤 후에도 약 4～6개월간 애완동물 항원이 남아있기 때문에 철저한 청소를 해 애완동물 항원을 없애주는 것이 중요하다. 

그러나 집에서 키울 수밖에 없는 경우에는 1주일에 1번씩 깨끗이 씻기고 카펫이나 헝겊소파 등의 항원 서식처를 없애면 항원을 약 90%까지 감소시킬 수 있다. 또 진공청소기, 공기청정기를 사용하여 애완동물의 비듬분진을 제거해야 한다.

알레르기 진단에는 ‘병력청취’가 우선

“숨이 차고 쌕쌕거리는 기관지천식 환자, 콧물, 재채기, 코가려움, 코막힘을 호소하는 알레르기비염 환자 등 알레르기 환자를 볼 때 잊지 말고 반드시 생각해야 하는 점은‘왜 이런 증상을 갖게 되었을까?’라는 근본적인 물음이다.

또 알레르기 원인물질이 무엇인가를 찾아내어 더 이상 노출되지 않도록 교육하거나 회피할 수 없는 경우에는 면역요법을 권유하는 등 적극적으로 원인물질을 규명하려는 노력이 필요하다.”

분당서울대병원 내과학교실 장윤석 교수는 이 같이 말하면서 임상에서 쉽게 알레르기 원인물질을 진단하는 방법에 대해 설명했다.

장 교수는 우선 자세한 병력청취가 중요하다고 말하면서 [표]와 같은 방법을 적극적으로 취하는 것이 도움이 된다고 설명했다. 

 


또 임상에서 알레르기 원인물질을 진단하는 검사방법에는 피부, 체외, 유발검사방법이 있다.

3가지 피부검사법

피부검사법은 피부단자시험과 소피시험, 피내시험으로 나눌 수 있다. 이중 가장 많이 사용하는 피부단자시험은 정확히 알레르기 질환의 발병기전 원리를 이용하고 있다.

즉 편평한 피부 면인 등이나 전완부에 알레르기 원인물질, 즉 알레르겐 시약을 놓고 아주 살포시 가느다란 바늘로 찔러줘 알레르겐이 피부를 통해 들어갈 수 있도록 해준다. 이때 만약 감작이 되어 있는 상태라면 모기에 물렸을 때와 같이 팽진과 홍반이 동반되는 두드러기와 같은 반응이 나타난다.

이런 반응은 검사 후 15～20분경에 최고조로 달하며 이때 나타나는 팽진과 홍반 크기로 원인 알레르겐에 대한 감작여부를 평가하게 된다.

때로는 후기반응으로 6～12시간 후에 다시 검사부위에 팽진, 홍반, 소양증 등이 나타날 수 있는데 임상적인 경과와도 일치하는 경우를 많이 볼 수 있다. 후기반응은 24～48시간 후에 사라진다.

양성대조군으로는 주로 히스타민을 사용하고 음성대조군으로는 생리식염수를 사용한다. 환자가 복용중인 약물에 따라 피부 반응도가 크게 변할 수 있으므로 양성대조군에 대한 반응이 제대로 나오지 않으면 항히스타민제 등을 복용하면서 검사를 하지 않았는지 평가할 수 있다.

또 음성대조군에 대해 양성이 나오면 피부묘기증 등의 원인으로 피부단자검사 결과를 신뢰할 수 없다. 히스타민 용액에 의해 생기는 팽진의 직경이 3mm 이하거나 발적이 동반되지 않는 경우에는 피부시험을 연기하는 것이 좋다.

단자시험은 시행부위를 알코올 솜으로 닦고 건조시킨 후 검사시약을 3～5cm 간격으로 떨어뜨린 후 26게이지 주사바늘이나 란셋으로 피부표면을 가볍게 들어 올리는 느낌으로 찌른다.

15～20분 후에 팽진과 발적의 크기로 판정을 하는데 보통 가장 긴 지름을 측정한 후 그 중앙에서 수직방향의 지름을 측정하여 평균을 낸다.

소피시험은 단자시험과 같은 원리지만 단자시험에 비해 예민도가 낮고 시간이 더 소요되기 때문에 최근에는 거의 시행치 않는다. 피부에 검사시약을 놓고 바늘 등을 이용해 피가 나지 않을 정도로 피부를 3mm 정도 긁고 15～30분 후 판정한다.

알레르기 없어도 양성반응 보일 수 있어

피부단자시험 또는 소파시험의 양성판정은 팽진의 크기를 분자로 발작 크기를 분모로 해서 팽진과 발적의 크기가 0.5이상부터로 한다.

그러나 알레르기 질환이 없는 사람도 양성반응을 보일 수 있으므로 주의가 필요하다. 예를 들어 봄철에 물처럼 맑은 콧물, 재채기, 코가려움, 코막힘이 심해지고 호흡곤란과 천명음이 심해지는 환자의 경우 피부단자검사 결과 봄철 꽃가루에 강양성 소견을 보인다면 원인 알레르겐으로 간주할 수 있다.

하지만 개나 고양이를 키우는 환자가 아무런 증상도 없다면 감작돼 있다는 것을 말해주며 아직 직접적으로 증상을 유발하지 않는다는 것을 말해준다.

음식물 알레르기도 마찬가지로 밀가루에 피부단자검사 양성소견을 보인다해도 환자가 밀가루를 먹고 아무런 증상을 일으키지 않는다면 감작 상태만을 반영한다.

장 교수는 “알레르겐 유발검사는 심한 전신적인 알레르기 반응이 일어날 수 있기 때문에 개원가에서는 어려움이 있을 것이라며 알레르기 전문의가 하는 것이 안전하다”고 말했다.

면역학적 혈액검사법

체외검사는 1차 의료기관에서 장비만 갖추어진다면 간편하게 할 수 있는 방법이다. 이 검사는 감작된 환자의 혈청에 존재하는 알레르겐 특이 IgE를 검출하는 방법으로 혈중의 총 IgE 항체치를 측정하거나 알레르겐 특이 IgE를 측정할 수 있다.

혈중 IgE의 정상치는 출생 직후 매우 낮다가 소아기에 현저히 증가해 사춘기에 최고에 다다른 후 노년기에 감소한다. 혈중 IgE는 앝토피 상태, 특히 알레르겐의 수와 감작정도, 알레르겐에 노출된 정도와 기간에 비례해 증가한다.

피부단자검사는 알레르겐 특이 IgE의 존재뿐 아니라 해당 알레르겐으로 인한 비만세포의 알레르기 반응도까지 직접 확인할 수 있으며 유발시험은 여기에 장기의 반응도까지 측정해 검사별로 의미가 다르다.

혈청특이 IgE검사법은 검사에 사용되는 알레르겐 항원표준화가 용이하고 약물이나 피부질환의 영향을 덜 받고 증상이 있는 환자에서도 안전하게 할 수 있다는 점이나 결과를 바로 확인할 수 없고 피부단자시험보다 민감도가 낮으며 비싸다는 단점이 있다.