대한내분비학회 갑상선분과회와 대한외과학회, 대한핵의학회 등이 함께 갑상선 결절 및 암 진료 권고안을 마련중이다. 이에 대해 서울아산병원 내분비내과 김원배 교수가 주요 내용들을 발표했다. 이번 권고안에 대해 김 교수는 “갑상선결절 및 갑상선 암 환자를 진료하는데 논란이 많은 부분들에 중점을 둔 현재 시점에서의 권고안이며, 진료의 표준은 아니다”면서 “미국 갑상선학회의 권고안을 기초로 일부 내용은 NCCN권고를 따랐다”고 설명했다.

갑상선결절·암진료 가이드마련
4부분으로 구성

이번 권고안은 총 4부분으로 구성되어 있는데 1) 갑상선 결절의 진단 및 치료 2)분화 갑상선암의 초기치료 3)분화 갑상선 암의 장기 치료 및 추적 4)기타 갑상선 암이다. 여기서는 권고안들 중 객관적인 근거가 충분한 내용들을 중심으로 요약 정리해 본다.

갑상선 결절

갑상선 결절이 발견되면 갑상선과 주위 경부 림프절에 관심을 둔 면밀한 병력청취 및 신체검사를 시행한다[그림1].

[그림1]하나 혹은 그 이상의 갑상선 결절을 가진 환자의 평가 알고리즘
 

▶ 갑상선 결절의 초기 검사에 일상적인 혈청 갑상선 글로불린(Thyroglobulin, Tg)측정은 권고되지 않는다.

▶ 갑상선 결절의 평가에 있어 미세침흡인세포검사(fine needle aspiration cytology, FNAC)는 가장 좋은 검사법이다.

▶ 반복적인 FNAC에도 비진단적인 낭성결절은 주의 깊은 추적관찰 혹은 수술적 절제를 필요로 한다. 특히 세포학적으로 비진단적인 결절이 고형결절이라면 수술을 더욱 적극적으로 고려한다.

▶ 세포학적 결과가 악성인 경우 수술이 권고된다.

▶ 세포학적 판독이‘갑상선 유두암종 의심’이 혹은‘Hurthle 세포종양’인 경우 방사성요드 스캔은 필요하지 않으며 엽절제술 혹은 갑상선전절제술을 시행한다.

▶ 세포학적으로 양성인 경우 즉각적인 추가 검사 및 치료는 필요하지 않다.

▶ 양성 갑상선 결절에 대한 일상적인 억제요법은 권고하지 않는다.

▶ 소아에서 한 개 혹은 그 이상의 결절에 대한 진단 및 치료적인 접근은 성인에서와 같다.(임상검사, 혈청TSH, 초음파, FNAC)

▶ 정상 갑상선 기능 혹은 갑상선저하증을 가진 임산부의 갑상선 결절은 FNAC를 시행한다. 임신초기(first trimester)이후에도 지속적으로 TSH가 감소된 임산부에서는 결절의 기능을 평가할 수 있는 갑상선 스캔이 가능해지는 시기 이후로 FNAC를 미룰 수 있다.

분화갑상선암의 초기치료

▶ 4cm이상의 큰 결절을 가진 경우 세포검사에서 명확한 비정형(atypia)을 보이거나, ‘갑상선 유두암이 의심되는’소견을 보이거나 갑상선 암의 가족력이 있거나, 방사선 조사의 과거력이 있는 환자들에서는 암의 위험도가 증가하므로 갑상선 전 절제술을 적용할 수 있다. 양쪽 옆에 갑상선 결절이 있거나, 혹은 반대편 옆의 재수술의 가능성을 피하고자 처음부터 양쪽 완전한 제거를 원하는 환자들 역시 갑상선 전절제술을 적용할 수 있다.

▶ 분화 갑상선암 환자에서 추가적인 항암제의 일상적 사용에 대한 역할은 없다.

분화 갑상선암의 장기치료 및 추적

갑상선 전절제술 또는 갑상선 근전절제술과 방사성요드 잔여갑상선 제거술을 시행받은 환자에서 ‘잔여 병소 없음’의 정의는 다음의 조건을 모두 만족하는 경우를 말한다.

즉 1)임상적으로 종양이 발견되지 않고 2)진단영상에서 종양이 발견되지 않으며 3)Tg항체가 없는 상태에서 측정한 혈청 Tg가 TSH억제 상태와 TSH자극상태 모두에서 측정되지 않는 경우다.

▶ 갑상선전절제술 또는 갑상선근전절제술과 방사성요드를 이용한 잔여 갑상선 제거를 시행받은 분화 갑상선암 환자의 추적에서 혈청 Tg를 6∼12개월 간격으로 측정한다. Tg치를 측정할때마다 Tg항체를 동시에 정량적 방법으로 측정한다.

▶ 방사성 요드를 이용한 잔여 갑상선 제거를 시행받은‘저위험군’의 분화 갑상선암 환자에서 치료 6개월 후 시행한 TSH-억제 Tg치 및 경부 초음파 검사가 음성인 경우, 잔여 갑상선 제거 후 12개월 되는 시점에 TSH-자극 Tg치를 측정한다. TSH-자극 Tg치가 음성인 경우 추후 자극 검사의 시행이 필요한지, 또는 어느 시점에 시행해야 하는지는 아직 분명치 않다.

▶ 방사성요드로 잔여 갑상선 조직제거를 시행한 경우 첫 번째 RxWBS를 시행한 경우 ‘저위험군’환자에서는 TSH-자극 상태의 Tg와 경부 초음파 검사가 음성이라면 추적 관찰중에 DxWBS을 일상적으로 시행할 필요는 없다.

▶ 폐 미세전이는 방사성요드 치료에 반응하여 완전관해의 가능성이 높으므로 반응이 있는 한 6∼12개월마다 계속 치료해야 한다.

경험적 방사성 요드치료

TSH-억제 Tg치가 양성이거나 TSH-자극 Tg치가 2ng/mL이상인 경우 두경부와 흉부의 전이 병소에 대한 검사가 권장되는데 대개 경부 초음파검사와 5∼7mm의 thin-cut helical CT가 적절하다.

수개월내에 방사성 요드 치료가 예정되어 있으면 종격동에 대한 검사가 불충분하게 되더라도 요드가 포함된 조영제의 사용을 피해야 한다. 수술적으로 제거가 가능한 병소가 영상진단에서 발견되지 않으면 1)병소의 발견 또는 2)수술적으로 제거가 불가능한 병소에 대한 치료목적으로 100∼200mCi의 방사성 요드를 이용한 경험적 치료를 고려한다.[그림2]

[그림2]경험적 방사성요드 치료시 고려사항
 

▶ 이외에 갑상선 수질암의 경우 수술 후 갑상선 자극호르몬 억제는 할 필요가 없다.

비타민 D  암·고혈압·당뇨병 억제
한국인 되도록 많이 먹어야, 성인 1일 200IU 섭취

비타민 D는 골격의 성장 및 유지에 관여할 뿐 아니라 골다공증의 예방과 치료에 중요한 역할을 한다. 비타민 D와 질병에 대한 많은 연구가 있었지만 주로 골다공증이나 골연화증 등의 골격질환에서 무기질 항상성을 유지시키는 것에 국한되어 진행되어 왔다.

그러나 활성형 비타민 D인 1, 25(OH)2D3(이후 칼시트리올)과 높은 친화력으로 결합하는 비타민 D수용체가 심장, 위장, 췌장, 뇌, 피부 등 여러 조직과 장기에 존재한다는 것은 비타민 D가 비골격성 생물학적 과정에 관여할 가능성을 시사한다.

삼성서울병원 내분비대사내과 민용기 교수는 주제발표를 통해 비타민 D의 다양한 적용가능성에 대해 설명했다.

한국인의 비타민 D 충분섭취량은 20∼49세의 성인은 1일 200IU(5μg)이고, 이외의 연령은 400IU, 임신, 수유부는 600IU이상이다. 태양광선에 노출되지 않는 성인은 600∼800IU가 필요하고 최대섭취량은 2,400IU다.

1일 5,000IU이상의 비타민 D를 섭취하면 비타민 D 독성이 나타날 수 있고, 노인에서 발생하기 쉽다. 그러나 한국인의 비타민 D 섭취는 불충분해 충분한 섭취가 요구된다.

햇빛 노출에 의해 암의 위험도가 감소될 수 있다는 가능성은 약 70년 전에 발표됐으며, 비타민 D 영양상태가 나쁜 경우 장암의 사망률이 증가한다는 연구가 있었다. 또 유방암, 전립선암, 난소암 등도 이와 유사한 관계가 있고, 지역적 UV-B 노출과 여러 가지 암 사이에 역상관관계가 있다는 연구도 있었다.

암 위험 50% 이상 감소

여러 세포에서 비타민 D 수용체가 발견되면서 UV-B 노출에 의한 암 위험도의 감소와 비타민 D와의 관련성에 대해 많은 연구가 이루어졌다.

비타민 D 섭취가 많거나 혈청 25(OH)D3의 농도가 20 ng/mL 이상인 경우 대장암과 전립선암의 위험도가 50% 이상 감소한다는 연구들이 있고, 유방암의 경우에도 이와 유사하게 칼시트리올 농도를 4군으로 나누어 가장 높은 군이 가장 낮은 군에 비해 유방암의 위험도가 1/5이라도 보고도 있다.

특히 비타민 D 보충제를 충분히 복용하거나 햇빛 노출이 항상 많은 여성은 유방암 위험도가 현저히 낮다는 보고도 있다.

고혈압 위험도 낮춰

비타민 D 결핍이 높은 미국 흑인이 고혈압과 심혈관질환 위험이 높다. 이런 연구들은 비타민 D와 심혈관질환의 직접적인 인과관계를 나타내지는 못하지만 가능성은 시사하고 있다.

맹검법을 이용한 소규모 연구에서 고혈압 환자에게 UV-B를 조사한 경우 UV-A를 조사받은 환자에 비해 혈청 25(OH)D3가 180% 증가했고, 확장기 및 이완기 혈압이 평균 6mmHg 감소했다.

평균 연령 74세의 여성노인을 대상으로 시행한 무작위 이중 맹검 연구에서 비타민 D와 칼슘을 투여 받은 군의 수축기 혈압이 칼슘만 투여 받은 군에 비해 낮았다는 보고도 있다.

이런 결과는 증가된 비타민 D가 고혈압 위험도를 낮춘다는 것을 시사하지만 그렇지 않다는 보고도 있다.

관상동맥질환이 추운 겨울에 증가하는 현상도 비타민 D 농도가 부적절하게 낮은 현상과 연관이 있다는 가설도 있다. 이는 비타민 D가 혈관의 건강을 유지하는데 어떤 역할을 하고 있을 가능성을 시사하고 있다.

당뇨발생 위험 감소시켜

동물실험에서 칼시트리올의 투여는 실험적으로 유도된 제1형 당뇨병 발생을 예방한다. 고용량의 비타민 D를 투여하면 제1형 당뇨병의 모델인 비만하지 않은 당뇨쥐에서 이자섬염과 당뇨병 발생을 억제한다는 보고도 있다.

핀란드에서 1966년 출생한 약 1만명의 어린이를 대상으로 비타민 D 섭취가 제1형 당뇨병 발생률에 어떤 영향을 주는가를 확인하기 위해 1997년 관찰한 코호트연구에 따르면 비타민 D 보충이 많은 경우 제1형 당뇨병의 위험도를 감소시켰다.

건선, 다발성경화증 등 효과

건선은 골격질환을 제외하고 비타민 D 치료가 효과적으로 사용되고 있는 대표적인 질환으로 임상에서도 칼시트리올을 국소로 투여하면 건선부위의 면적과 중증도를 낮출 수 있다는 결과가 있고, 건선치료제로도 사용되고 있다.

다발성경화증이 있는 환자에서 이중 맹검 무작위 대조실험을 한 결과 비타민 D 보충제를 복용한 환자가 혈청 TGF-β1이 증가했다. TGF-β1이 증가한 경우 다발성 경화증의 안정기와 연관이 있고, 이것이 낮은 경우 질병재발과 연관이 있다고 알려져 있다.

이외에도 류마티스 관절염, 염증성 장질환, 전신성 홍반성 루프스 등과 비타민D와 연관이 있다.

고관절골절 의료비 5년새 1.7배
50세 이상서 여성 130%, 남성 85%

고관절골절의 발생건수 증가로 의료비용이 5년 사이 1.7배 증가한 것으로 나타났다.
서울대의대 내과학교실 최형진 교수팀은 국민건강보험공단의 자료를 이용해 1999∼2003년 고관절골절의 발생건수와 의료비용을 분석한 결과 이같이 나타났다고 발표했다.

최 교수팀의 분석 자료에 따르면 고관절골절의 총 발생건수는 1999년 3만 7,664건에서 2003년 8만 1,853건으로 증가했다. 특히 50세 이상 여성 고관절골절 수는 1999년 10만명당 356.1건에서 2003년 830.5건으로 133.2% 증가했고, 남성은 1999년 250.7건에서 2003년 464.4건으로 85.2%증가했다. 같은 기간 50세 이상 총 여성인구는 12.8%, 남성인구는 15.5% 증가했다.

직접의료비용은 1999년 $4,140만7,236에서 2003년 $7,031만9,731 발생해 5년간 1.7배 증가한 것으로 조사됐다.

이처럼 고관절골절이 증가한 이유에 대해 교수팀은 전체적인 노인 인구 증가와 더불어 저칼슘 식이와 활동 감소로 인해 뼈가 약해진 노인인구가 많이 증가한 것이 주요원인으로 분석하고 있다. 더불어 교수팀은 “급격한 고관절골절 증가는 향후 가까운 미래에 한국의 보건학적 중요 해결과제이자 사회경제적 문제가 될 것으로 예상 된다”고 밝혔다.

한편 골다공증성 골절과 합병증 증가는 전 세계적인 현상이며, 특히 한국을 포함한 아시아지역에서 골다공증성 골절과 합병증의 급증은 관찰되고 있다. 2050년이 되면 전 세계의 고관절골절 환자 중 절반이상이 아시아에서 발생할 것으로 예측되고 있다.

미니인터뷰
 김영설 이사장 경희의대 내분비내과 교수

회원들이 잘 따라주셔서 학회가 양적으로나 질적으로 많은 발전을 한 것 같다. 차기 임원분들에게 당부하고 싶은 말은 “내분비는 어렵다는 고정관념을 깰 수 있도록 관련 책자들을 많이 만들어 많은 의사들에게 인지될 수 있도록 했으면 좋겠다. 또 현재 추진중인 갑상선 가이드라인이 잘 마무리되도록 하고, 회원들을 더 많이 늘릴 수 있도록 다양한 방안들을 마련했으면 좋겠다.”

 김성연 차기이사장 서울대의대 내분비내과 교수

전임 임원들이 내실을 다질 수 있도록 경제적인 기반을 마련했기 때문에 내실을 다져 세계화를 위한 발판을 만드는데 주력할 계획이다. 이를 위해 연구비를 늘리고 매년 학회에 해외석학들을 많이 초빙해 회원들의 수준을 높이는데 주력하겠다. 또 젊은 연구자들의 논문 및 연구활성화를 위한 다양한 방안을 마련하겠다. 특히 한국형 내분비통계마련을 위한 역학연구도 추진하겠다. 이외에도 수련의를 위한 연수강좌를 강화하고, 개원의의 참가유도를 위해 노력하겠다.

Zoom In

지난 3∼4일 부산롯데호텔에서 약 400명이 참석한 가운데 대한내분비학회 학연산 심포지엄이 개최됐다.

이번 학회에는 국내 임상시험 현황과 전망, 부신 및 생식, 신경내분비, 당뇨병과 대사증후군 등 다양한 주제의 연제가 발표됐다. 특히 경희의대 김성운 교수가 SR-hGH의 성인 성장호르몬 결핍증에서 국내 3상 임상시험결과를 국내 처음으로 발표해 참석자들의 높은 관심을 받았다.

또 갑상선 결절 및 암 진료권고안이 발표됐다. 발표에 나선 김원배(울산의대)교수는 “아직 토론회 등의 절차는 남았지만 관련과들이 참석해 만든 만큼 진료에 큰 도움이 될 것”이라고 말했다.

한편 이번 학회에서 우수연제상은 최형진(서울대의대)교수팀이 국내외 학술상은 김보현(부산대의대), 임동준(가톨릭의대)교수팀이 각각 수상했다.