대장질환 증가에 따라 일반인들의 대장내시경에 대한 관심이 높아지고 있다. 그러나 환자입장에서 가장 힘들게 느끼는 것은 대장 정결액의 복용과 대장내시경 시술에 따르는 고통이다. 건양의대 내과학교실 허규찬 교수는 현재 사용되고 있는 정결액(Polyethlene glycol(PEG), Sodium phosphate(NaP)) 과 전처치약에 대한 특성과 작용기전, 부작용에 대해 설명했다.

궤양성대장염 발생률 서구보다 낮아
전처치약 위험성과 만족도 따라 선택해야

위험군이나 심장, 간, 신장질환시 PEG-ELS

PEG-ELS(electrolyte lavage solution)는 1950년대에 개발된 정결액으로 장내 강관의 수분이 혈장내로 흡수를 줄여 복용양의 대부분을 대변을 배설토록 했다. 이 정결액의 가장 큰 장점은 안전하다는 것으로 수분 및 전해질, 혈액학적으로 큰 영향을 미치지 않으므로 신장, 간, 심장 등의 기존 질환이 있거나 의심되는 환자들에게 비교적 안전하게 쓸 수 있다.

또한 아프타 궤양과 같이 대장점막에 육안적, 조직학적 형태의 변화를 초래하지 않는 것이다. 하지만 4리터의 많은 양을 복용해야 하고, sulfate 때문에 생기는 썩은 달걀냄새와 불쾌한 맛으로 인해 순응도가 떨어진다는 단점이 있다. 이런 단점을 줄이기 위해 향과 맛을 개선시켜 순응도를 높이는 제재가 개발돼 있다.

PEG-ELS는 심각한 부작용은 없지만 드물게 많은 양을 단시간에 먹을 때 구토, 복통, Mallory Weiss 증후군, 독성 대장염 등의 소화기계 부작용 발생이 가능하고, 심폐혈관 부작용으로 전신부종, 폐부종, 심장 부정맥이 보고된다.

복용방법은 저녁 식사 후 금식시킨다. 대장내시경검사가 오전에 예정된 경우에 정결액을 전날과 당일로 나누어 먹이고, 오후에 예정된 경우 당일 아침에 복용하는 것이 좋다. 복용속도는 10분 간격으로 250mL 정도 복용하는데 대개 시간당 1∼1.5L가 적당하다.

대변에 깨끗한 물이 나올 때까지 복용하면 되는데 4∼5시간 정도면 대장정결이 가능하며 복용이 끝난 후 3시간 경과시 검사하는 것이 제일 좋다. 복용의 순응도를 높이기 위해 PEG-EPS를 물에 타서 잘 흔들거나 차게 해서 먹는 것도 한 방법이다.

선별검사시 NaP

NaP 정결액은 PEG-ELS 정결액이 너무 많은 양을 복용해야 하는 단점을 개선한다는 목적으로 1990년 개발됐다. 기전은 고장성 용액인 sodium phosphate 용액이 대장에 진입하면 혈장과 장내의 삼투압 차이에 의해 장내로 수분이 분비되고 분비된 수분이 설사를 일으켜 장정결이 진행되며 이때 2차적으로 phosphate가 혈장내로 흡수되어 고인산 혈증이 가능하다.

대부분 대장정결정도는 PEG-ELS와 같거나 높고 환자의 순응도도 높지만 고장액 복용으로 야기된 삼투현상으로 인해 혈장의 심한 수분손실이 생겨 저혈량 상태가 되고 이에 따라 2차적으로 여러 기관에 문제점을 유발하며 신장, 심장 등에 기존 질환이 있는 경우 더 약화시킬 수 있다.

둘째 복용한 phosphate에 의해 일시적이나마 고인산혈증 발생이 가능하고 이에 저칼슘혈증이 동반할 수 있다. 그러나 이런 부작용은 임상적으로는 큰 문제가 되지 않는다.

하지만 사망 등 심각한 부작용을 일으키는 경우가 있는데 가장 큰 원인은 첫째 sodium phosphate정결액의 복용방법의 오류, 즉 권장양보다 많이 복용하거나, 지시한 양의 충분한 물과 함께 희석하지 않고 복용한 경우다. 또 다른 원인은 기존의 신장, 심장질환, 장폐색, 장마비증, 소화관 운동장애 등을 충분히 인식하지 못한 상태에서 복용한 경우다.

또 다른 단점은 장 점막의 변화와 장내 공기방울이 많이 생기는 것이다. 장점막의 변화는 aphtous 궤양이 생기는 것인데 만성설사환자나 염증성 장질환이 의심되는 환자에서 sodium phosphate 사용을 피하는 것이 좋다.

복용방법은 물에 타서 반드시 희석해서 복용해야 하고, 정결액 복용 후 약 1L 이상의 물이나 이온음료를 마시도록 해야 한다. 일반적인 복용법은 sodium phosphate 정결액 90mL를 검사 전날 저녁과 당일 아침 두 번으로 나누어 45mL씩 물에타서 복용하는 것이다. 부작용을 줄이고 복용 순응도를 높이기 위해 15cc씩 6번을 나누어 복용하는 방법도 시도하고 있다.

진경제-장시간 소요 치료내시경에

대장내시경시 진경제를 사용하는 목적은 대장 평활근의 수축을 방지하며 경직도를 개선시켜 장의 단축을 쉽게 해 검사시간을 줄이고 검사를 쉽게 할 수 있다는 것이다.

현재 가장 많이 사용되는 진경제는 Hyoscine N-butyIbromide (Buscopan)2mg이나 Cimetropium bromide(Algiron)5mg을 근육 혹은 정맥주사 하는 것이다. 하지만 진경제 주입이 평균 삽입시간 감소나 통증을 줄이는데도 효과가 없고, 검사중 주입된 공기가 검사후에도 잘 빠지지 않아 복부팽만을 가증시켜 오히려 환자의 불편감만을 초래한다는 보고가 있어 최근에는 전치약으로 추천되지 않고 있다.

항 콜린성 약제이므로 구강건조, 비강건조, 열감, 변비등과 식욕부진, 현기증 등이 생길 수 있다. 또 녹내장, 전립선비대증, 천식, 과민증환자에게는 투여를 금지해야 한다. 하지만 시간이 오래 걸리는 치료내시경 시 장운동이 심해 조작이 어려운 경우 장운동 억제를 위해 진경제를 고려해볼 만하다.

진통제로는 meperidine

대장내시경의 통증은 시행하는 장소에 따라 다르고 일시적이어서 심한 통증이 있다가도 루프가 해소되면 없어지는 특징이 있어 효과와 안정성을 고려할 때 통증의 정도에 따른 투여가 필요하다. 따라서 작용시간이 짧은 meperidine(Demerol)이 대장내시경 진통제로는 제일 적합하다.

장점으로 위장관 팽창에 의한 내장성 통증에 효과가 우수하고 midazolam과 같은 진정제 병용시 진정효과에 의한 상승작용이 있어 수면내시경시 전처치약으로 적합하다.

부작용으로는 현기증, 구토, 변비, 호흡억제 등이 나타나는데 호흡억제와 저혈압이 가장 큰 부작용이며, 진정제와 함께 사용할 경우 상승작용을 일으켜 환자가 호흡부전이나 쇼크와 같은 심각한 상황이 처할 수 있기 때문에 주의가 필요하다. Opioid 수용체 길항제인 naloxane을 준비해 응급상황때 즉각적으로 주사하는 것을 기억해둬야 한다.

내시경수기가 서툰 초보자인 경우 환자의 고통이 심할 수 있는데 이때 무작정 진통제 양을 올리면 호흡부전과 같은 부작용이 생기거나 장천공과 같은 합병증이 생기더라도 인식하지 못할 수 있기 때문에 의료사고 요인이 될 수 있다. 폐질환이 있거나 저혈압이 있는 경우 다른 진통제인 ketorolac trometamol을 정맥주사하면 대장통증을 유의하게 감소시킬 수 있다.

Midazolam-합병증 적고 저렴

진정제 사용의 궁극적인 이유는 수면보다 얕은 정도의 진정상태를 만들어 환자가 보다 편하게 검사를 받을 수 있게 하는 것이 목표다. 하지만 진정제의 과량투여나 단시간 투여는 환자에게 치명적인 결과를 초래하기 때문에 정확한 지식을 가지고 적절하게 사용하는 것이 중요하다.

Midazolam은 benzodiazephine계 진정제로서 기억상실효과와 항근육경련효과가 뛰어나 마취전이나 내시경 시술전에 주로 불안감을 감소시키는 목적으로 사용한다.

최초사용용량은 2∼2.5mg으로 시작하고 고령일 경우 1.5mg부터 시작한다. 진정상태에 따라 1∼2분 기다린 후 증량하며 최고용량은 6∼7mg정도다.

Propofol은 마취제로의 하나로 alkyl phenol 유도체다. 특징으로는 진통작용이 거의 없고, 간 기능저하나 신기능저하 시에도 약물대사에 영향을 미치지 않아 이들 기관에 질환이 있을 시에도 감량이 필요없다. 또 정주 후 30∼60초 후 무의식상태에 도달해 빠른 효과를 나타내고, 약효의 지속시간이 짧아 진정 후 각성되는 시간이 빠르다. 단점으로는 길항제가 없다는 점.

초회용량은 0.5mg/kg로 3∼5분에 걸쳐 정주하고 최고용량은 20mg까지 증량이 가능하다. 금기사항으로는 콩이나 달걀에 과민반응이 있거나 임산부들에게는 금기다.

결국 2가지 약제의 장단점을 비교하면 midazolam은 합병증이 적고, 길항제가 있으며 값이 싸다는 장점이 있지만 효과가 나타나는 시간이나 회복시간이 오래 걸린다는 단점이 있다. Propofol은 작용시간이 빠르고 약물의 지속시간이 짧다는 장점이 있지만 길항제가 없고 잘못하면 사망에 이르게 하는 심한 호흡억제가 일어나는 단점이 있다.

허 교수는 “따라서 안전하고 편안한 진정내시경을 위해서는 환자의 상태나 각 의료기기의 상태들을 충분히 고려해 진정내시경을 택하는 것이 중요하다”고 말했다.

궤양성대장암 누적발생비 0.5%
“진단 지연 탓”

궤양성 대장암의 누적발생비가 서구에 비해 낮은데, 이는 대장암의 진단이 늦어졌기 때문이라는 조사결과가 발표됐다. 성균관의대 장동경 교수는 전국 주요대학병원을 대상으로 10년(1993∼2003년)간 발생한 총 11례의 궤양성 대장염 연관 환자 증례를 수집해 기술적 분석을 시도하고 총체 유병률을 추정했다.

그 결과 우리나라 궤양성 대장염 연관 대장암의 진단 평균연령은 49.3세, 평균 유병기간은 12.5년이었다. 또 암이 진행된 상태에서 진단된 경우가 많아 진단시 병기는 Dukes´´ D가 36.3%였고, 정기적인 진료를 받았거나 약물을 잘 복용한 경우 진단당시 병기가 낮았다. 2003년말 현재 궤양성 대장염 환자 중 궤양성 대장염 연관 대장암의 누적발생비는 약 0.5%로 서구의 평균인 3.7%보다 낮은 수준이었다.

이에 대해 장 교수는 “궤양성 대장염의 발생률이 아직 고원상태에 이르지 않았고, 대장암의 진단이 늦어진 점이 주요 원인”이라고 분석했다. 또 2003년까지 과거 10년간 누적발생수가 87명으로 추정되지만 2004년 한해에만도 약 30명의 대장암 환자가 추가로 발생할 수 있어 적극적인 추적대장암내시경 검사를 해야 한다고 주장했다.

Rome III 아형분류 단순화
진단시 시간기준도 낮춰

최근 Rome II기준이 새로 개정되어 Rome III기준이 발표됐다. Rome기준은 근거보다는 전문가의 합의에 의해 만들어진 기준이었기에 처음부터 여러 단점이 지적되고 논란이 많았다. 그러나 임상시험의 등록기준뿐 아니라 임상에서 진단기준으로도 널리 사용되고 인정되고 있다. 가톨릭의대 내과학교실 최명규 교수는 Gastroenterology에 실린 Rome III 보고서와 DDW 심포지엄의 내용을 토대로 Rome III의 달라진 점에 대해 설명했다.

Rome진단기준 II에서 III로 바뀐 내용은 다음과 같다.
1. 가장 뚜렷한 변화는 기능성 위장관 질환의 진단에서 시간기준의 변화다. 증상이 “진단 내리기 6개월 전에 시작됐고, 지난 3개월 동안 진단기준에 맞는 증상이 있어야 한다”로 바뀌었다. Rome진단기준 II는 지난 12개월 전에 시작되어 12주 이상 증상으로 되어있어 환자가 지난 1년간을 회상하는데 문제점이 많았는데 임상시험이나 환자진료에도 이해하고 적용하기 더 쉬워졌다.

2. 되새김증후군(rumination syndrome)은 위와 복부의 장애로부터 유래되므로 기능성 위십이지장질환(범주 C)으로 옮겨갔다. 기능성 복통증후군(FAPS)이 기능성 장질환(범주 C)에 속해 있다가 새로운 범주(범주 D)로 독립됐으며, 두 개의 소아분률 부류가 만들어졌다. 즉 소아기능성 위장장애 : 신생아/유아(범주 G)와 소아기능성 위장장애 : 아동/청년(범주 H).

3. 기능성 소아불량증(B1)은 대폭 수정하여 식후곤란증후군(B1a)과 상복부동통증후군(B1b)로 분류됐다.

4. 담낭과 오디괄약근 기능장애의 기준을 보다 엄격하게 제한해 과도하게 내시경적 역행성담관췌관조영술(ERCP)이나 내압검사와 같은 침습적인 검사를 받지 않도록 했다.

만성기준 6개월로 단축

과민성 장증후군에 대한 Rome기준 III의 특징은 다음과 같다.
1. Rome기준 III은 Rome기준 II와 기본적으로 차이가 없다. Rome I 기준에 있던 배변빈도 이상(주 3회 이하, 하루 3회 이상), 대변형태 이상, 과도한 힘주기, 긴박감, 불안전 배변감, 점액배출, 팽만감 등의 보조적 증상은 진단기준에 포함되지 않는다.

2. 만성에 대한 시간 기준을 12개월에서 6개월로 단축시켰다.

3. 복통과 불쾌감의 빈도에 대한 역치를 한달에 3일 이상으로 완화했다. 그러나 임상시험에서는 1주일에 2일 이상의 빈도를 가진 환자 등록을 권고한다.

4. 아형분류를 단순히 하여 대변의 경도로만 분류하도록 했다. Rome기준 II에서는 배변횟수, 대변의 경도, 배변증상을 모두 고려해 아형을 결정했다.

Rome II 아형분류는 몇가지 문제점들이 있다. 일례로 변은 고형이지만 배변횟수가 많은 경우 설사형으로 분류될 수 있는 문제점이 있다.

또 과도한 힘주기는 변의 형태에 관계없이 있을 수 있기 때문에 과도한 힘주기의 존재에 따라 아형을 분류하는 것은 적절치 않다. 이외에 변이 급해 화장실에 갔지만 배변이 되지 않은 경우나 배변을 빨리 됐지만 잔변감이 있을 때 이를 변비로 생각하는 사람이 있다.

Rome III에서는 아형을 단순히 대변의 경도에 근거해 결정하도록 했다. 아형의 명칭도 변비우세형 또는 설사우세형이라는 표현대신 IBS with constipation (IBS-C)과 IBS with diarrhea(IBS-D)로 달라졌다.

그러나 아형분류의 안정성에 대한 검증이 필요하고 새 분류가 내장과감과 등의 병태생리와 상관관계가 있는지, 임상시험에서 치료반응을 잘 반영하는지에 대한 연구가 필요하다.

염증성 장질환, 서구식생활 탓
궤양성대장염 0.47명, 크론병 0.078명

오프나 추오병원 우에노교수는 일본 염증성 장질환의 역학과 주요원인에 대해 설명했다.

인구 10만명당 염증성 장질환의 연간 발병률은 궤양성 대장염의 경우 1963년 0.02명, 그 후부터 증가해 1970년 0.25명, 1974년 0.47명에 이른 후 더 이상 증가하지 않고 있다. 크론병은 1960년 0.003명, 1970년 0.024명이었고, 그 후 증가속도가 빨라져 1975년 0.054명, 1979년 0.078명에 이른 후 더 이상 증가하지 않고 있다.

궤양성 대장염의 증가추세는 일본에서의 육류 및 유제품의 소비증가 추세와 거의 일치하고 있으며 크론병의 증가추세보다 약 5년 정도 늦게 발병률이 증가하고 있어 식생활의 서구화가 염증성 장질환 증가의 중요원인으로 생각되고 있다. 크론병의 발병에는 궤양성 대장염의 발병요인 외에 또 다른 요인이 관여할 것으로 추측된다.

염증성 장질환의 원인은 아직 밝혀지지 않았지만 여러 가지 동물모델 개발과 면역학적 연구기술 발전에 따라 병리생태가 점차 알려지고 있다. 염증성 장질환의 특징적인 조직학적 소견과 임상증상에 이르는 면역반응 및 만성염증의 증폭에 있어서 점막 면역계가 중요한 역할을 한다.

크론病 진단시 걸림돌은 腸결핵

“대장내시경으로 크론병을 진단하는데 가장 큰 걸림돌은 장결핵과의 감별진단이다.”
고대의대 진윤태 교수는 이같이 밝히면서 장결핵과 크론병 모두 회맹부에 호발하는 구역성, 비연속성, 육아종성 염증이기 때문에 감별진단이 쉽지 않다고 설명했다.

특히 우리나라와 같이 장결핵이 흔한 나라에선 상당수의 크론병이 장결핵으로 오진되고 있다. 크론병의 궤양들은 주로 장간막측에 발생하고 장관의 주행방향과 평행하는 긴 종주성 궤양이 특징이다.

그러나 장결핵의 궤양들은 장의 주행방향에 수직으로 발생하는 윤상 궤양이 흔하며 종주성으로 궤양이 있더라도 깊지 않고 조약돌 점막상은 보이지 않는다는 점이 크론병과 장결핵의 가장 중요한 내시경적 감별점이다.

또 베체트 장염은 장외증상도 크론병과 유사한 경우가 많고 다른 전신 소견 없이 장관에 단순한 궤양만이 관찰될 경우 감별이 어려울 경우도 있다.

일반적으로 궤양의 숫자가 크론병보다 적고, 크고 깊으며 모양도 종주성이 아닌 원형이나 타원형이고 경계가 분명하다. 크론병에서 관찰되는 종주성 궤양이나 조약돌 점막상은 관찰되지 않으며, 생검조직에서 육아종이 관찰되지 않는 것이 감별점이라고 진 교수는 소개했다.

미니인터뷰
 히비 토시쿠미(Hibi Toshifumi) 일본 소화기대장경학회 회장 

Q. 심포지엄을 참석해보니...
한·일 조인트컨퍼런스 1회 대회임에도 불구하고 많은 사람들이 참석한 것 같다. 또 컨퍼런스 내용도 매우 좋았다.

Q. 심포지엄을 통해 확인한 것이 있다면?
아시아 염증성장질환이 서양과는 다르다는 것을 확인했다. 특히 대회전 한-일 양국의 질환특성이 비슷하다고 생각했는데 이번 심포지엄을 통해 유전적 배경은 물론 질환특성이 비슷하다는 것을 확신할 수 있었다.

Q. 한국의 IBD 수준에 대해?
한국이 환자 수나 염증성장질환 유병률은 일본에 비해 낮지만 이번 발표를 통해 확인한 의사들의 수준은 임상이나 치료면에서 상당히 뛰어난 수준이라는 것을 확인할 수 있었다.

Q. 향후 추진방향은?
한-일 공동연구를 하면 상호보완적 역할을 할 수 있을 것으로 기대되고, 앞으로 공동연구를 본격적으로 추진해볼 생각이다. 

Zoom In
 한동수 교수 한양대의대 소화기내과 

지난 9월 23∼24일 그랜드힐튼호텔에서 개최된 대한장연구학회에서는 약 1천명이 참석한 제1회 한일 IBD(염증성 장질환) 심포지엄과 제2회 연수강좌가 개최됐다. 한일 IBD심포지엄에는 일본 소화기대장경학회 회장인 히비(Hibi)교수를 비롯해 약 60명의 일본의사들과 약 20명의 외국인들이 참석해 높은 관심을 나타냈다.

일본에서는 염증성 장질환의 발병현황, 역학조결과, 유전학적 최신연구결과를 발표했고, 이외에도 염증성 장질환의 발병기전, 진단법, 최신 치료법에 대한 경험이 논의되고, 63개 포스터가 전시됐다. 이중 주요 내용을 간략히 살펴보면 다음과 같다.

일본 게이오의대 히사마추 교수는 인터루킨-10 녹아웃 생쥐실험을 통해 점막면역계의 항상성을 유지하는데 장관 대식세포가 중요역할을 함을 강조했다.

서울의대 김주성 교수는 염증반응의 증폭·억제는 전염증 또는 항염증 면역조절세포 및 사이토카인의 상대적 균형에 의해 결정되는데 이 과정에서 NF-kB가 점막의 항상성 유지에 필수적인 역할을 한다고 주장했다.

게이오의대 이와오 교수는 새로 개발된 광영상시시템, 레이저유도하 형광분광내시경, 광과민제를 이용한 광역동 진단법, 가상생검 등 최신 내시경적 진단법을 이용해 궤양성 대장염 연관 대장암을 진단하는 방법을 소개했다.

토호의대 스즈키 교수와 키다노의대 이토 교수는 궤양성 대장염과 크론병에서 면역 및 영양치료법이 일본에서 소아는 물론 성인에서도 많은 효과를 보고 있다고 소개했다. 울산의대 유창식 교수는 최근 많이 시행되고 있는 복강경 수술법을 소개했다.

한편 연수강좌에는 적절한 장 정결법, 삽입법, 대장내시경 소견에 대한 판단강좌와 종양성, 염증성 및 각종 신기술 내시경에 대한 최신지견을 정리했다.