지난달 20일 노보노디스크제약 후원으로 열린 ‘Better Glycemic Control 좌담회’에서는 당뇨병치료 전문가들이 모여 인슐린 치료현황 및 장단점 등 최근 강조되고 있는 인슐린 요법에 대한 논의가 진행됐다. 이날 특히 연자로 참여한 일본 니가타대학 약학부 Toshinari Asakura 교수는 국내에서는 아직 연구된 바 없는 device에 대한 세밀한 연구결과를 발표해 주목을 받았다. 이에 본지에서는 이날 발표된 내용과 논의된 바를 소개한다.<편집자 주>

인슐린 device, 편리성에 안전성까지 입증돼야

日서 device의 정확성도 인슐린 선택시 고려…Asakura 교수 강조

인사말

 김영설 경희의대 내분비내과 교수

당뇨병 환자에게 외부에서 주입하는 인슐린은 체내에서 분비되는 양보다 훨씬 많고, 체내 ‘Target Organ’에 직접 주입하는 것이 아니라 피하로 주사한다는 제한점이 있었다.

그러나 최근에는 여러 가지 인슐린 유도체가 개발돼 체내 인슐린과 동일한 형태의 인슐린을 공급할 수 있는데, 이러한 좋은 인슐린이 개발됐음에도 인슐린을 효과적으로 투여하기 위한 Device에 대한 문제들이 항상 지적돼 왔다.

현재 인슐린은 흡입형 또는 경구용 등 주사제 이외의 투여 경로로 투여할 수 있는 제제가 개발되었거나 현재 개발 중이지만, 이를 치료에 직접 적용하기까지는 많은 시간이 소요될 것으로 예상된다. 결국 이는 현재 인슐린을 효과적으로 전달하는 가장 적절한 방법은 주사라는 것을 의미하며, 보다 편리하게 주사케하는 ‘Device’의 효용성을 강조된다고 말할 수 있다.

이번 좌담회에서는 펜타입 인슐린의 전문가이신 Asakura 교수님과 여러 선생님들의 발표를 통해 환자에게 적절한 인슐린 Device에 대해 논의해보고자 한다.

Improving Glycemic Control on Diabetes

 김성훈 관동대의대 제일병원 내분비내과 교수

당뇨병 환자에게서의 효율적인 혈당 조절을 위한 ▲목표 혈당치와 목표 혈당치까지 도달하기 위한 치료 방법 ▲이 과정에서 발생하는 장애 요인 및 극복 방법 ▲고혈당 환자에 대한 Proactive Management를 중심으로 발표하겠다.

‘Global glycemic targets’

현재 ADA(American Diabetes Association)에서는 당뇨병 환자의 혈당 목표치를 공복 혈당 70~130mg/dL, HbA1C 7.0% 미만, 식후 혈당 180mg/dL로, IDF (International Diabetes Federation)에서는 공복 혈당 110mg/dL 미만, HbA1C 6.5% 미만, 식후 혈당 145mg/dL 미만으로 제시하였다. 또 대한당뇨병학회에서는 공복 혈당 70~130mg/dL, HbA1C 6.5% 미만, 식후 혈당 180mg/dL로 제시하고 있다(그림1).

 

그러나 이러한 가이드라인을 참고하더라도 가장 중요한 것은 환자 개개인에 따른 적절한 치료 목표를 설정해야 한다는 점이다. 특히 저혈당의 위험이 있는 환자들은 목표 혈당 설정 시 더욱 신중해야 한다.

UKPDS의 결과를 보면, conventional treatment 및 intensive treatment , 모두 시간이 지남에 따라 HbA1C가 증가한다. 이는 제2형 당뇨병 자체가 진행성 질환이므로, 점차 beta-cell dysfunction이 악화되기 때문이라고 볼 수 있다.

따라서 당뇨병 환자가 이를 고려하지 않을 경우 treatment gap이 발생하게 되므로 적절한 치료 전략과 대응이 필요하다. UKPDS 결과, intensive treatment군의 HbA1C가 conventional treatment군보다 0.9% 낮았으며, 당뇨병성 망막증, 단백뇨와 같은 미세혈관 합병증 및 심근경색과 같은 대혈관 합병증 발생률도 유의하게 낮았다.

Kumamoto trial에서도 인슐린을 1~2회 주사한 conventional treatment군과 인슐린을 여러 회 주사한 intensive treatment군의 HbA1C는 각각 9.4% 및 7.2%로, 적극적인 인슐린 요법이 혈당 조절에 보다 효과적인 것으로 나타났다.

또한 UKPDS와 마찬가지로 당뇨병성 망막증 및 신증과 같은 미세혈관 합병증 발생률이 intensive treatment군에서 유의하게 낮았다. 제1형 당뇨 환자를 대상으로 한 DCCT/EDIC study에서도 intensive treatment를 할 경우 HbA1C가 9.0%에서 7.1%로 낮아지는 것으로 나타났으며, conventional treatment군 환자들에게 intensive treatment를 추적 관찰한 결과 HbA1C를 약 8.0% 정도로 유지할 수 있었다.

또한 다른 임상 시험 결과들과 마찬가지로 적극적인 혈당 조절로 미세혈관 합병증 및 대혈관 합병증을 현저하게 감소시킬 수 있었다.

이러한 연구결과들을 통해 고혈당 자체가 진행성 질환임을 확인할 수 있고, 당뇨병 환자의 혈당을 목표 혈당까지 조절하는 것도 어렵지만, 목표 혈당을 유지하는 것도 매우 어렵다는 것도 알 수 있다. 또한 적극적인 혈당 관리를 통해 미세혈관 합병증을 유의하게 감소시킬 수 있다는 점도 유념해야 한다.

“다수 환자 인슐린요법 시기 놓쳐”

그럼, 현재 당뇨병 환자의 혈당을 목표 혈당까지 조절하기 위한 치료가 어떻게 이뤄지고 있는지 살펴보자.

당뇨병 환자의 혈당 조절 정도를 조사한 자료에 따르면, 전 세계적으로 절반 이상의 환자들이 가이드라인에서 제시한 목표 혈당까지 조절되지 않고 있는 것으로 나타났다. 특히 아시아 지역의 통계 자료에 따르면, HbA1C가 7% 미만으로 조절된 환자는 20~30% 뿐이고, 절반 이상이 HbA1C가 8.0% 이상으로 조절되고 있었다.

반면, 미국의 경우 (NHANES 조사 결과에 따르면) 1999년부터 2004년까지 HbA1C가 7.0% 미만인 환자 비율은 증가하고 9.0% 이상인 환자 비율은 감소해, 당뇨병 환자들의 혈당 조절이 점차 개선되고 당뇨병 합병증도 감소할 것으로 예측하고 있다.

2004년 Diabetes Care에 게재된 논문에 따르면, metformin 단독 요법 또는 sulfonylurea계 단독 요법을 받은 환자들의 HbA1C가 가이드라인에서 제시한 목표치까지 잘 조절되지 않고 있으며, 환자들이 타 약제를 복용할 당시 HbA1C는 8.8% 이상이며, 그 기간도 평균 27개월 및 35개월이 소요된다고 한다.

결국 많은 당뇨 환자들이 적절하게 혈당을 관리하고 있지 못하고, 시기적절하게 치료 약물이 변경되지 않고 있음을 알 수 있다.

이렇듯 많은 당뇨병 환자들이 적절하게 치료되지 않고 있음에도 불구하고, 인슐린 요법 시작 시기는 매우 늦은 편이다.

한 연구조사 결과, 당뇨병 환자들은 평균 2.9년 동안 식이 요법으로 혈당을 조절하며, 1가지 경구혈당강하제를 약 4.7년간 복용하는데, 이 기간에 HbA1C는 이미 8.8%를 넘어서게 된다. 그 후 2.5년 동안 경구혈당강하제 2가지를 복용하지만 HbA1C는 9.4%로 상승하고, 이후 2.7년 동안 경구혈당강하제를 3가지로 늘려도 HbA1C는 9.1%에 달한다.

즉, 많은 환자들이 혈당 조절이 잘 되지 않음에도 불구하고 적절한 시기에 인슐린 요법을 받고 있지 못하고 있어, 좀 더 빠른 치료 단계에서 인슐린 요법을 적극적으로 실시하는 것이 보다 효과적인 치료일 것이라고 생각된다(그림2).

 

고혈당 환자, 적극적 혈당관리 중요
환자 반응에 따른 조기 인슐린 요법 고려

기존의 고식적인 혈당 관리는 환자에게 먼저 식이 요법과 운동 요법을 권장하고, 혈당 조절에 실패할 경우 경구혈당강하제 단독 요법을 실시하고, 그래도 충분한 혈당 강하 효과가 나타나지 않을 때 약물을 증량하고, 이후 다른 약물을 추가 처방하고, 마지막 단계에서 인슐린 요법을 하는 것이었다.

그러나 이러한 치료 방법은 치료 과정 중 환자가 고혈당에 노출되는 시기가 길고, 적절한 시기에 인슐린 요법을 실시하지 못하게 된다는 단점이 있다.

일반적으로 노화가 진행되면서 beta-cell 기능은 점차 떨어지지만, 반대로 체내의 인슐린 요구량은 증가하기 때문에, 인슐린 요구량이 공급보다 많아지게 되면 혈당이 증가하게 된다(Primary Failure).

일부 환자들은 선천적으로 인슐린 감수성이 낮은 사람들은 상대적으로 인슐린 결핍이 쉽게 발생하기 때문에 보다 이른 시기에 고혈당이 나타나기도 한다(제 2형 당뇨병 환자들의 beta-cell 기능은 매년 약 7%씩 감소한다고 알려져 있고, 50% 정도는 경구 혈당 강하제와 인슐린의 병용 요법이 필요하다고 한다. 이를 Secondary failure라고 일컫는다).

경구혈당강하제와 인슐린의 HbA1C 감소 효과를 비교해 보면 인슐린의 HbA1C 감소 효과가 가장 크다.

따라서 고혈당 환자의 proactive management로써 치료 초기 경구혈당강하제를 보다 적극적으로 투여하고, 환자 반응에 따라 인슐린 요법을 조기에 시작함으로써 효과적으로 혈당을 조절하는 것이 중요하다.

여러 가이드라인에서 혈당 조절 목표를 제시하고 있지만, 현실적으로 많은 당뇨병 환자들이 목표 혈당치까지 혈당이 조절되고 있지 못하고 있다. 반면, 인슐린은 시기적절하게 체계적으로 투여하면 안전하게 목표 혈당까지 혈당을 조절할 수 있어 제 2형 당뇨 환자에게는 강화 요법으로 매우 효과적인 치료 방법이라고 할 수 있다.

What are the barriers to getting patients to glycemic target and using insulin?

 남문석 인하대의대 내분비내과 교수

최근에는 여러 인슐린 유도체와 device가 개발됨에 따라 인슐린을 효과적으로 투여할 수 있다. 그러나 인슐린 요법에 대한 장벽으로 작용하는 많은 장애 요인들이 있는 것이 현실이다. 이러한 요인들에 대해 살펴보고, 이를 극복할 수 있는 방법에 대해 함께 논의해보자.

환자 입장에서는 주사에 대한 두려움, 통증이 인슐린 요법에 대한 가장 큰 장애 요인으로 작용하고 있고, 의사 입장에서는 저혈당 발생 위험, 체중 증가 등이 주된 요인일 것이다. 또한 우리나라에서는 보험 적용 여부 및 그에 따른 환자 부담도 중요한 요인으로 작용하고 있다.

인슐린 요법의 한계점은 ▲Hypoglycemia ▲Inconvenience ▲Weight gain ▲Blood glucose variability ▲Psychosocial barriers 등 다섯 가지 요인을 들 수 있는데, 이들 각각에 대해 살펴보자.

1) Hypoglycemia - 저혈당은 환자와 의사 모두 가장 우려하는 인슐린의 부작용이다. 저혈당을 경험한 환자들은 인슐린 요법을 꺼리는 경향이 있고, 혈당 조절이 잘 되지 않는 경우가 많다. 특히 야간 저혈당이 큰 문제가 되고 있으며, 이로 인해 목표 혈당치까지 조절하는 데 많은 어려움이 따른다.

2) Inconvenience - 인슐린 주사와 식사 시간과의 관계. 공복감을 느끼는 상태에서 식사를 눈앞에 두고 휴먼 인슐린 주사 후 약 30분을 기다려야 한다는 점은 환자에게 큰 장벽으로 작용할 수 있다. 또한 이를 잘 지키지 않을 경우 혈당 조절이 잘 되지 않음으로써 합병증 발생 위험이 높아질 수 있다.

3) Weight gain - 체중 증가는 실제로 많은 환자들과 의사들이 경험하고 있는 휴먼 인슐린 요법의 대표적인 부작용 중 하나다. 체중이 증가함으로써 인슐린 저항성이 증가하고, 심혈관 질환 발생 위험이 높아질 수 있다. 따라서 적극적인 환자 교육을 통해 환자가 적정 체중을 유지할 수 있도록 도와주어야 한다.

4) Blood glucose variability - 인슐린에 대한 반응은 정량적이지 않은 경우가 많고, 동일한 인슐린을 투여하더라도 환자 개개인마다 인슐린에 대한 반응이 다르기 때문에 치료 효과를 예측하기 어려운 경우가 많다. 그러나 최근에 개발된 인슐린 유도체들은 이러한 variability를 크게 개선시켜 보다 안전하게 인슐린을 투여할 수 있다.

5) Psychosocial barriers - 인슐린을 매일 주사해야 하는 환자들 입장에서는 인슐린을 항상 휴대해야 한다는 부담감, 직장이나 학교에서 다른 사람들에게 노출되기를 꺼려하는 점 등이 심리적 장벽으로 작용할 수 있다.

“인슐린 치료 장벽 낮아져”

위에서 언급한 인슐린 요법의 장벽을 극복하기 위해 최근에 개발된 인슐린 유도체의 특장점을 살펴보자.

1) Good efficacy(효과 개선)

기존에 개발되었던 속효성, 초속효성 또는 혼합형 인슐린 제제에 비해 최근 개발된 인슐린 유도체들의 장점을 비교하면 (그림3)과 같다.

 

이와 같이 최근에 개발된 인슐린 유도체들은 기존 제제에 비해 HbA1C, 공복 혈당, 식후 혈당 개선 효과가 보다 우수하다.

2) Reduced risk of hypoglycemia (저혈당 위험 감소)

약물동태학적 차이로 인해 최고 혈중 농도가 낮으므로 저혈당 위험이 많이 감소했다. 실제로 NPH 인슐린에 비해, 레버미어 플렉스펜은 저혈당 발생률이 47~55% 낮아졌다(그림4).

 

3) Convenience

레버미어 플렉스펜은 작용 시간이 길어졌기 때문에 아침이나 저녁 등 시간과 무관하게 1일 1회 주사가 가능하고, 노보래피드와 노보믹스는 속효성 인슐린으로 식사 직전 또는 식사 직후 투여가 가능하므로 환자 편의성을 크게 향상시켰다.

4) Less weight gain

레버미어, 노보래피드, 노보믹스 모두 기존의 인슐린 제제보다 체중 증가가 매우 적고, 특히 레버미어는 NPH 인슐린 보다 체중 증가가 거의 없다는 것이 대규모 임상 시험으로 입증된 바 있다.

5) Patients satisfaction

위에서 언급한 바와 같이 저혈당 위험은 적고, 환자 편의성은 향상 되었기 때문에 환자 만족도 또한 향상되었으며, 치료에 대한 순응도 향상도 기대할 수 있다.

6) Predictable pharma-codynamics

노보래피드, 레버미어, 노보믹스는 환자 개개인에 따른 약물동력학적 차이가 현저하게 줄어들었기 때문에 약물 투여량에 따른 혈당치의 변화를 예측할 수 있으므로 보다 효과적인 당뇨병 치료가 가능하다.

7) Cost effectiveness

노보래피드, 레버미어, 노보믹스가 기존의 인슐린 제제보다 고가임을 고려할 때, 비용-효과적이라는 점이 약간은 역설적으로 보일 수도 있다. 그러나 궁극적으로 철저한 혈당 관리를?가능케 함으로써 당뇨 합병증 발병률 저하, 합병증으로 인한 치료비용 경감 등의 효과를 고려한다면, 충분히 비용 효과적이라고 할 만하다.

8) Suitable for use in special populations

노보래피드, 레버미어, 노보믹스는 안전성 및 유효성 면에서 크게 개선된 인슐린 제제들이고, 앞서 말씀드린 바와 같이 환자 편의성이 많이 향상되었기 때문에 저혈당의 위험이 있는 노인이나 소아 당뇨병 환자에게도 매우 적합하다.

결론적으로 최근 개발된 인슐린 유도체 제제들은 위와 같은 8가지의 특징으로 인해 인슐린 요법에 대한 장벽을 크게 해소하였다고 할 수 있고, 보다 효과적이고 철저한 혈당 관리를 위해 한걸음 나아갈 수 있게 되었다.

“인슐린치료 더 이상 두려움 대상 아니다”

환자들은 인슐린 주사에 대한 거부감이 크고, 가능한 인슐린 주사 횟수를 줄이고 싶어 한다. 또한 주사에 대한 두려움과, 약물을 주사하는 것에 대한 사회적인 통념이 긍정적이지 않다는 점에서 더욱 꺼려하는 경향이 있다.

이런 이유로 많은 환자들이 인슐린 요법의 시기를 놓치고 있으며, 그로 인한 합병증 발생률 증가, 의료 비용의 증가 등이 문제가 되고 있다. 특히, 인슐린을 여러 차례 주사하기 어려운 노인 당뇨병 환자들에게는 투여가 간편하고 투여 횟수가 적은 인슐린 유도체 제제들이 도움이 될 수 있을 것이다.

여기에 환자 순응도를 높이기 위해 개발된 인슐린 펜은 투여가 편하고, 정확한 투여량을 주사할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 펜은 cartridge pen과 prefilled disposable pen 두 가지로 구분되며, 국내에 시판 중인 펜은 대부분 prefilled disposable pen이다. 인슐린 펜의 가장 큰 장점은 인슐린 주사 시 바늘에 대한 공포를 없앨 수 있다는 것이다.

더구나 최근에 개발된 제제들은 바늘이 매우 가늘기 때문에 주사 시 통증이 거의 없다는 점에서 환자 거부감을 더욱 줄였다.

따라서 인슐린 펜은 인슐린 요법에 대한 여러 장애 요인들을 극복하는 데 도움이 될 수 있고, 인슐린 요법에 대한 환자 순응도를 높임으로써 궁극적으로 치료 효과를 높일 수 있을 것이다.

Current situations and future perspective for insulin treatment in Korea

 우정택 경희의대 교수

2006년 심사평가원과 대한당뇨병학회에서 발표한 통계자료에 따르면, 국내 당뇨병 환자 수는 약 4백만 명이지만 이 중 HbA1C가 7% 미만으로 조절되고 있는 환자 비율은 15%에 불과했다. 또한 당뇨로 인해 ESRD가 동반된 환자는 50%였으며, 환자의 60%는 HbA1C를 연 1회 미만 측정하고 있었다.

정기적으로 시력검사를 받는 환자는 6% 뿐이었고, HbA1C에 대해 알고 있는 환자도 18%에 불과했다. 그러나 70% 이상의 대부분의 환자들이 합병증에 대해서는 많은 걱정을 하고 있는 것으로 조사됐다.

제2형 당뇨는 인슐린 저항성과 beta-cell dysfunction으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있는데, 그 외에 다른 요인에 대해서도 살펴보자.

신규 당뇨병 환자들을 대사 증후군이 있는 환자와 그렇지 않은 환자로 구분해 인슐린 저항성을 조사한 결과, 대사 증후군이 동반된 환자들은 당뇨병 발병 전 단계부터 당뇨병이 발병하기까지 인슐린 저항성이 급격히 진행되지만, 대사 증후군을 동반하지 않은 환자들에서는 인슐린 저항성이 거의 변화가 없었다. 즉, 대사 증후군의 유무에 관계없이 인슐린 분비 능력은 거의 동일했다.

결국, 인슐린 저항성 유무 보다는 인슐린 분비가 당뇨병 환자의 혈당을 높이는 데 큰 영향을 미친다고 볼 수 있다. 앞서 김정훈 교수께서 언급한 바와 같이 국내 당뇨병 환자들의 beta-cell 기능은 매년 7% 정도 떨어지지만, 정확한 원인에 대해서는 알려진 바 없다.

“펜형인슐린 주사공포 적고 혈당조절 용이”
일본·싱가포르보다 인슐린 사용량 적어

인슐린은 1921년 발견된 이래, 많은 발전을 거듭하면서 당뇨병 치료에 매우 유용하게 쓰이고 있다. 1990년대에 인슐린 유도체가 개발됐고, 2000년 이후에는 다양한 인슐린 유도체들이 나오면서 당뇨병 단계에 따라 적절한 제제를 선택할 수 있게 됐다.

환자 개개인 별로 정확한 인슐린 요구량을 판단하여 필요량을 투여하는 것이 매우 중요하다. 그렇지 않을 경우 환자의 체중이 증가하거나, 고혈당으로 인한 여러 합병증 발병률이 높아질 우려가 있기 때문이다.

제2형 당뇨병은 인슐린 저항성과 인슐린 분비능의 저하가 주된 요인인 것으로 알려져 있다. 대사 증후군을 동반하지 않은 환자의 20%는 인슐린 저항성 저하 없이 인슐린 분비능만 저하된 상태이며, 80%는 인슐린 저항성이 크고, 분비능도 저하된 환자들이다. 인슐린 저항성에 상관없이 분비능만 계속 증가되는 환자들은 고도 비만으로 진행되고 심혈관 위험률이 매우 높아지게 된다.

그렇다면 인슐린을 적절하게 투여하기 위한 요인들은 어떤 것이 있는가? 적절한 환자 교육으로 주사에 대한 거부감을 줄여야 하며, 인슐린 제제가 투여하기 편해야 한다. 또한 환자에게 필요한 량을 정확하게 투여할 수 있어야 할 것이다.

인슐린 펜을 쓰면 주사에 대한 공포를 많이 줄일 수 있고, 보다 용이하게 혈당을 조절할 수 있다.

아시아 국가 별로 인슐린 판매량(IMS data)을 비교해 보면, 우리나라와 BMI가 유사한 일본이나 싱가폴에 비해 인슐린을 훨씬 적게 사용하고 있다는 것을 알 수 있다. 또한 국내 당뇨병 치료제 시장은 점차 증가하고 있으나, 인슐린 시장은 크게 증가하고 있지 않다.

2007년 KNDP(Korea National Diabetes Program)에서는 당뇨병 환자 1,500명을 조사한 결과, 처음 당뇨병 진단 후 5년까지는 HbA1C가 7% 미만으로 비교적 잘 조절되다가 시간이 지날수록 7% 이상으로 증가하는 환자 비율이 매우 높아짐을 알 수 있다(그림5).

 

또한 당뇨병 유병 기간이 길어질수록 인슐린 분비능력은 감소하지만, 인슐린 요법을 받고 있는 환자 비율도 매우 낮은 것으로 조사되었다. 펜형 인슐린이 보급된 이후, 펜형 인슐린 제제들의 시장 점유율이 점차 증가하고 있지만, 인슐린 시장의 절반 정도는 여전히 바이알 주사제가 차지하고 있다.

결론적으로 인슐린은 당뇨병 환자들에게 적절하게 사용되지 못하고 있으며, 일부 환자에게는 더 많이 혹은 더 적은 양이 필요할 수도 있다.

적절한 혈당 관리를 위해 인슐린 투여량을 정확하게 투여할 수 있는 device가 중요하고, 환자가 생활 속에서 편리하게 주사할 수 있는 인슐린 제제가 필요하다.

Easy Delivery System FlexPen

 Toshinari Asakura Niigata University of Pharmacy and Applied Life Sciences

인슐린 제제는 1920년경 처음 개발된 이후 발전을 거듭해 왔으나, 지금까지도 환자들 사이에서 인슐린 요법에 대한 인식이 좋지 않은 것이 사실이다. 또 인슐린을 장기간 주사하는 것에 대한 거부감도 크다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 적절한 환자 교육이 중요하며, 인슐린을 투여할 때 사용하는 주사기나 device가 얼마나 정확하게 인슐린을 주사할 수 있는 지에 대해서도 반드시 고려해봐야 한다.

일본에서는 Pen타입이 개발되기 전까지는 입원 환자들에게만 인슐린을 주사했으나, Pen타입이 개발된 후에는 외래 환자에게도 인슐린을 주사할 수 있게 됐고, 현재는 이 방식이 완전히 정착됐다.

당뇨병 환자들은 인슐린을 주사할 때 시린지 형을 흔히 사용해 왔다. 때문에 일본에서 간호사 30명을 대상으로 시린지와 FlexPen을 이용해 10단위 인슐린을 주사토록 하고 비교해 봤다.

그 결과, (임상적으로 의미있는 차이는 아니었지만) 주사량의 오차는 시린지 사용군에서 FlexPen 사용군 보다 큰 것으로 나타났다. 그러나 여기서 주목할 점은 시린지 타입이 간호사와 같은 전문가가 아닌 일반인이 시린지를 사용했을 때 오차가 크게 나타난 반면, FlexPen은 일반인이 사용하더라도 오차의 변화가 없었다는 점이다.

이는 환자에게 어떻게 인슐린을 주사할 것인지 결정할 때는 손쉬운 사용법도 중요하지만, 얼마만큼 정확하게 주사할 수 있는지도 반드시 고려해야 함을 시사하고 있다.

현재 일본에서 시판 중인 펜타입 인슐린 주사제는 크게 cartridge type과 prefilled type 나눌 수 있는데, 오늘 발표에서는 이중 SoloStar와 MirioPen을 비교해보고, device에 따른 안전성 및 투약의 편의성 등 환자순응도에 대해 이야기해보고자 한다.

당뇨병환자 특성 고려한 device는?

2003년 일본에서 환자들을 대상으로 FlexPen과 Humacart Kit를 비교 평가한 결과, 두 제제는 투여 단위 조절에서 분명한 차이를 드러냈다. 당시 Humacart Kit는 인슐린을 4단위로 투여량을 조절할 수 있었고, FlexPen은 1단위로 조절할 수 있었는데, 이것이 환자들이 FlexPen에 높은 점수를 준 핵심적인 차이였다.

또한 제2형 당뇨병 환자로써 인슐린 주사제를 한번도 사용해본 경험이 없는 환자들에게 인슐린 주사 시 어떤 점이 가장 중요하게 생각하는지에 대해서도 조사했다. 그 결과 환자들은 주입량을 얼마나 정확하게 세팅할 수 있고, 주사할 수 있는가를 우선적으로 고려하고 있었다.

반면, 주사제의 외관이나 남들이 어떻게 보는가에 대해서는 예상보다 중요하게 여기지 않는 것으로 조사됐다.

그렇다면 당뇨병 환자들이 사용하기 편리하고 안전한 device는 무엇일까? 환자들의 연령 등을 고려해, 시각 청각 등과 관련된 조사를 진행해 봤다.

1) 게이지가 잘 보이는 인슐린 주사제

인슐린을 사용하는 노인환자들의 시력이 좋지 않음을 감안한다면, 인슐린 단위를 표시하는 게이지의 크기를 고려하지 않을 수 없다. 지금까지 대부분의 펜형 인슐린의 게이지 글씨 크기는 일본 신문(아사히신문) 활자 크기와 비슷했다. 결국 신문 글씨가 잘 보이지 않는 노인들에게 주사제 게이지가 잘 보이지 않을 것은 자명하다.

환자들에게 어떤 펜타입 주사제가 투여량을 조절하기 가장 쉬운지 설문 조사한 결과,  FlexPen을 선택한 환자들이 압도적으로 많았다. 그 이유는 FlexPen이 다른 제제들보다 글씨가 굵고 판별하기가 용이하기 때문인 것으로 나타났다. 게이지 크기만으로는 펜형 인슐린 중 InnoLet이 가장 컸다.

2) 소리로 투여량을 조절하기 용이한 주사제

다음은 각 주사제 별로 투여량을 맞출 때 발생하는 소리에 대해 조사해 보았다. NovoPen과 InnoLet, FlexPen이 매우 명쾌한 소리를 낸다. 환자들에게 어떤 주사제를 자신 있게 투여량을 조절할 수 있었는지에 대해 조사한 결과 NovoPen과 FlexPen을 답한 경우가 예상대로 가장 많았다.

InnoLet은 회전을 시켜야 하는 사용법으로 인해 환자들이 불편을 느끼는 것으로 판단된다. 노인 환자들은 소리로 투여량을 맞추는 경우가 많기 때문에 펜타입 인슐린 주사제 선택시 이도 중요하게 고려해야 할 것이다.

3) 주입 압력

각 주사제별로 얼마만큼의 힘을 가해야 주사가 가능한지를 조사했다. InnoLet이 비교적 적은 힘으로도 주사가 가능했고, 이에 비해 FlexPen은 약간 높은 힘을 요구하는 편이었다. 반면, HumacartKit와 OptiClick은 많은 힘을 요구하기 때문에 환자가 스스로 주사를 할 수 있는지를 판단해야 했다.

SoloStar와 FlexPen을 비교하면 SoloStar가 적은 힘으로 용이하게 주사할 수 있다. 그러나 주입량을 분석해 보면, FlexPen은 일정하게 약물이 주입되지만 SoloStar는 주입량의 변화가 상대적으로 큰 편이었다.

日선 device 정확성을 중요시

일본에서 드러난 펜형 인슐린 주사제들의 문제점들은 다음과 같다.

구체적으로 살펴보면, 일본에서 발매되었던 Lantus Optiset 을 사용하던 환자가 바늘을 끼우지 않은 상태에서 게이지를 돌리는 실수로 인해 기계가 고장이 났다. 이 환자는 인슐린 6단위를 맞아야 했으나, 기계 고장으로 160단위를 자가 주사해 저혈당으로 인한 혼수에 빠지게 됐다. Lantus Optiset 은 이 사고로 시장에서 철수했다.

또 최근 11세의 제1형 당뇨병 환자에게 insulin aspart와 insulin glargine을 투여했음에도 혈당 조절이 잘 되지 않아 그 원인을 분석해 보니, 이 환자가 사용하던 Lantus OptiClick에서 약 액이 새는 것을 확인할 수 있었다.

좀 더 자세히 조사를 진행해보니 OptiClick에서는 이와 같이 약 액이 새는 경우가 많았다. 그 원인은 펜에 담겨 있는 인슐린이 고무마개에 미세한 구멍이 생겨서 액이 밖으로 새어 나왔다.

최근 출시된 SoloStar의 고무마개도 물리적 자극에 매우 약해서, 고무마개가 찢어지거나 구멍이 커지는 경향이 있다.

일부는 고무마개를 강하게 끼워 넣는 과정에서 고무마개에 금이 가 있는 제품도 있었다. 이처럼 고무마개가 손상되어 약 액이 새는 경우에는 인슐린을 정확하게 주사할 수가 없고, 이러한 문제점은 환자나 의사가 해결할 수 없는 부분이라는 점에서 매우 심각하다.

또한 이러한 문제점은 약제학적으로 매우 중대한 결함에 해당한다. 실제로 실험을 해보면 FlexPen은 매우 일정하게 인슐린을 주사할 수 있지만, SoloStar는 주사량의 변동 폭이 크다는 것을 알 수 있다(그림6).

 

인슐린을 적절하게 자가 주사하기 위해서는 우수한 약제도 중요하지만, 그 약제를 정확하게 주사할 수 있는 device도 중요하다. 이 두 가지 요소가 함께 어우러져야 환자에게 적절한 인슐린을 투여할 수 있는 것이다.