고혈압을 가진 사람이 당뇨병에 걸릴 확률이 매우 높은 것은 잘 알려진 사실이다. 고혈압과 당뇨병은 생활 습관병이자 메타볼릭신드롬(대사증후군)에 포함되는 질환이기 때문이다.

따라서 고혈압과 당뇨병은 불가분의 관계로 함께 치료해야 하는 경우가 많다. 최근 ARB계 고혈압제제인 칸데살탄에 당뇨병 억제효과가 있다는 CASE-J(Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan) 연구가 발표되면서 주목을 받은 바 있다.

ARB제제인 칸데살탄과 Ca길항제인 암로디핀을 비교한 이번 연구는 동양인을 대상으로 ARB와 CCB계열 간 차이를 대교모로 비교한 연구인 만큼 그 결과를 우리나라에도 적용할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

특히 제28회 일본내분비학회에서 발표된 내용에 따르면, 암로디핀에 비해 칸데살탄이 비만 환자의 당뇨병 발병을 50%나 억제시키는 것으로 밝혀져 기존 ARB제제 보다 한 단계 더 경쟁력을 갖춘 것으로 평가된 바 있다.

이번에는 국내 당뇨병 전문가들로부터 칸데살탄과 관련된 스터디와 함께 당뇨-고혈압 합병 환자에서의 칸데살탄의 효과에 대해 알아본다.

The Role of Candesartan for the Treatment of DM and Hypertension Patients

당뇨병이 있는 고혈압환자 치료에서의 칸데살탄의 역할

 좌장 김선우 성균관의대 교수

 김인주 부산의대 교수

 이종민 가톨릭의대 교수

 이형우 영남의대 교수

 차봉수 연세의대 교수

Treatment Guideline of DM and HT

당뇨병과 고혈압 치료 가이드라인

부산의대 내분비내과 김인주 교수

올해 초 ADA에서 발표된 표준 치료 내용 가운데 당뇨병 관리 포인트를 보면, 혈당 조절의 목표는 당화혈색소(HbA1C) 7% 미만, 혈압은 130/80mmHg 미만, LDL-C 100mg/dL로 제시하고 있다.

고혈압 자체가 중요하지만 특히 당뇨병에서 고혈압의 관리는 매우 중요하다. 당뇨병 환자에서 고혈압 발생률이 증가하고 2개 질병이 동반될 경우 심혈관계 질병의 발병 위험이 2~5배 이상 증가하기 때문이다.

이러한 관점에서 2003년에 발표된 ATP III(Adult treatment panel III)가이드라인부터는 당뇨병을 관상동맥질환과 동등한 위험성을 가진 질환으로 언급하기 시작했다.
혈압, LDL 콜레스테롤(LDL-C)의 증가, HDL 콜레스테롤(HDL-C)의 감소, 당뇨병, 흡연, EKG 이상 소견을 관상동맥 질환에서 중요한 위험요소라고 보았을 때, 이러한 요인이 중첩될수록 심혈관계 질환 위험률이 증가된다는 사실은 잘 알려져 있다.

혈압을 기준으로 했을 때 당뇨병 환자는 혈압이 증가하면 관상동맥 질환의 위험 역시 상승한다.[그림1]

 

한편 고혈압의 진단 기준은 미국과 유럽에서 유사하게 보고 있으며, 당뇨병이 있는 경우에는 고혈압 기준을 일반적인 고혈압 기준 보다 10mmHg 낮은 130/80mmHg로 하고 있다.

고혈압을 진단하기 위한 혈압 측정은 진료실에서 측정한 수치에 대한 기준을 마련해야 하며 여러 일수(日數)의 결과를 통합해 확인해야 한다. 가정에서 실시하는 BP 모니터링은 백의(white coat) 고혈압을 감별하는데 도움이 되며, 실질적인 고혈압을 감별하는 데도 효과적이다.

일반적인 당뇨병 환자에서 고혈압 치료의 혈압 조절 목표는 130/80mmHg이며, 당뇨병성 신증 (diabetic nephropathy)이 있는 경우에는 125/75mmHg로 한다.

비약물요법은 나트륨(Na) 섭취 감소, 체중조절, 과일, 야채, 저지방 유제품 섭취 증가, 금주, 운동증가를 들 수 있다. 이를 통해 단독 약물요법과 유사한 혈압 강하 효과를 얻을 수 있다.

경증 고혈압 환자에서는 고혈압의 첫 치료로서 비약물요법이 효과적이며, 약물요법 중에도 비약물요법은 항상 함께 실시해야 한다.

약물치료에서 첫번째 치료제 선택에 관한 ESC의 권고안을 보면, 당뇨병을 가진 고혈압 환자의 첫번째 치료제로 레닌-안지오텐신 시스템(RAS)억제에 관련된 약물을 권고하고 있다.[그림2]

 

당뇨병 환자의 고혈압 치료 원칙은, 혈압이 140/90mmHg 이상이면 즉시 약물요법을 시작해야 한다는 것이다. 약물에 따라 심혈관계 질병을 줄여주는 효과나 그 정도에 대한 근거에는 여전히 논란이 있지만, 당뇨병 환자의 첫번째 치료로서 RAS를 억제시키는 것이 좀더 효과적이며, 특히 미세단백뇨가있는 경우에는 RAS 억제를 통해 강압효과를 얻는 것이 우선적으로 요구된다.

대부분의 당뇨병 환자는 병용요법이 필요한 경우가 많으며, ESC에서도 병용요법을 권고하고 있다. ESC 가이드라인에서 당뇨병을 가진 고혈압환자의 수축기혈압(SBP)이 130~139mmHg, 확장기혈압(DBP)이 85~89mmHg인 경우 생활습관 변경 외에 약물요법의 시작을 권고하는 등 좀 더 강화된 권고안을 제시하고 있다.

캐나다 고혈압 가이드라인을 보면 당뇨병 환자의 경우 신장병증의 동반 여부에 따라 달라진다. 즉 신장병증이 있는 경우 ACE억제제 또는 ARB를 사용하며, 신장병증이 없는 경우에는 ACE억제제 또는 ARB나 다른 고혈압 약제도 첫 번째 선택약물로 사용할 수 있다. 이러한 약물로 조절되지 않을 경우에는 병용요법으로 신속하게 교체할 것을 권고하고 있다.

2007년 대한당뇨병학회 진료 지침에서는 당뇨병 환자의 경우 고혈압 치료의 초기 약물 선택시 동반 질환이 없으면서 130/80mmHg을 초과하는 경우에는 여러 고혈압 치료제를 사용할 수 있도록 했다.

그리고 160/100mmHg 이상인 경우에는 처음부터 2개 약물을 병용하고, 신장병증과 같이 동반 질환이 있는 경우에는 RAS 억제제와 같은 동반 질환에 효과를 보이는 약물을 선택하도록 제시하고 있다. 아울러 목표 혈압에 미달했을 경우 용량을 조절하거나 다른 약물을 추가하거나 전문가에게 의뢰할 것을 추천하고 있다. [그림3]

 

Blood Pressure Control and DM Complication

혈압조절과 당뇨 합병증

영남의대 내분비내과 이형우 교수

고혈압이 심혈관계 질환에서 중요하다는 사실은 주지하는 바다. 심근경색의 69%, 관상동맥 심장질환의 경우 74%, 뇌졸중의 77%, 심부전의 91%가 고혈압과 관련이 있다.

고혈압의 빈도는 일반적으로 31%로 알려져 있으며, 당뇨병 환자의 경우에는 대개 65%다. 1형 당뇨병은 약 30%, 2형 당뇨병은 진단 시에는 50%이지만, 미세 또는 현성 단백뇨가 있는 경우에는 고혈압 빈도가 더 높아진다.

1형 당뇨병 환자의 경우 진단 시에는 고혈압이 없어도 7~15년 후에는 고혈압 진단을 받게 된다. 당뇨병을 가진 환자에서 고혈압이 발견되면 미세알부민뇨증과 같은 당뇨병성 신장병증으로 진행하는 것이 일반적이다.

1형 당뇨병 환자에서 나타나는 고혈압 10년째 발생률은 5%, 20년째 발생률은 33%다. 40년째에는 약 70%로 나타난다.

2형 당뇨병 환자는 진단 당시 혈압이 높으며 나이, 비만 및 신장병증과 관련한다. 고립성 수축기혈압은 대혈관질병의 진행에 큰 영향을 미친다.

당뇨병 환자에서 나타나는 고혈압의 문제점은 야간의 혈압강하(nocturnal fall)가 적다는 점이다. 그리고 당뇨병으로 인해 죽상동맥경화, 사구체경화, 이상지질혈증의 발생이 더 높아지며, 특정 혈압치에서도 혈관 손상을 더 많이 받는다는 점이다. 따라서 좀더 일찍 그리고 더욱 강력한 치료가 필요하다.[그림1]

 

혈압 상승은 당뇨병 합병증에도 영향을 준다. 전체 당뇨병 환자의 사망 원인 가운데 75%가 심혈관계질환()때문이다. 혈압이 높아지면 관상동맥질환이 3배, 뇌졸중은 2배, 사망률은 2배 높아진다. 아울러 미세혈관합병증인 망막병증, 신장병증, 신경병증도 증가하게 된다.

2004년 실시된 CARD Program은 국내 36개 종합병원 내분비내과 1일 방문 환자(총 3,678명)을 대상으로 실시한 설문조사다. 이에 따르면 혈압 130/80mmHg을 기준으로 했을 때 73%가 고혈압이 있었으며, 이 중 61%가 약물을 복용하고 있었지만 목표 혈압인 130/80mmHg 미만에 도달한 환자는 26%에 불과했다.

당뇨병 환자에서 혈압이 20/10mmHg 상승하면 심혈관계사망률은 2배 증가한다.[그림2]

 

이러한 사실은 INSIGHT 연구에서 밝혀졌다. 장시간 지속형 아달라트를 이용하여 6,321명의 고혈압 환자군을 대상으로 4년간 실시한 이 연구는 당뇨병을 가진 환자군에서 심혈관계사고 발생률이 8.4%로 나타나 고혈압만 가진 환자에 비해 더 높은 것으로 확인됐다.

병용요법의 비율을 보면 당뇨병 환자에서 54%, 비당뇨병 환자에서는 36%로 나타나 당뇨병 환자에서 혈압조절이 쉽지 않다는 것을 보여주고 있다.

4천명의 당뇨병 환자를 9년간 추적 관찰한 UKPDS 연구에서는 수축기/이완기 혈압에서 10/5mmHg 차이를 보인 2개 군을 비교했다. 그 결과, 혈압이 낮아지면 대혈관 합병증의 발병 빈도는 20%, 미세혈관 합병증은 37% 줄어드는 것으로 밝혀져 당뇨병환자에서의 혈압조절의 필요성을 입증했다.

또한 지금까지 발표된 UKPDS, HOPE 등 대규모 연구 27개를 메타 분석한 연구에서 당뇨병환자 33,395명을 대상으로 평균 혈압을 각각 6mmHg과 4mmHg 감소시킨 경우를 비교하자, 미미한 혈압 차이에도 불구하고 뇌졸중이나 심혈관계질환(CVD)의 빈도는 확실히 낮아지는 것으로 확인됐다.

한편 임상시험을 메타분석한 한 연구에 따르면 당뇨병성 신장병증을 가진 2형 당뇨병 환자에 서 혈압약 투여로 혈압을 낮추자 사구체여과율(GFR)도 줄어들었다.[그림3]

 

특히 125/75mmHg까지 낮췄을 때 나타나는 GFR 감소율이 가장 적어 당뇨병성 신장병증에서는 혈압을 125/75mmHg로 낮춰야 한다는 가이드라인이 나오게 됐다.

HOT 연구 중 1,501명 당뇨병 환자 서브그룹 분석에서는 이완기혈압을 80mmHg 이하로 낮추자 CV 이벤트 발생이 50% 이하로 줄어든 것으로 나타나, 이에 따라 당뇨병 환자의 목표혈압치는 130/80mmHg가 되었다.

Steno-2 연구는 2형 당뇨병 환자에서 FBS, HbA1C, LDL-C, SBP와 같은 여러 위험인자를 감소시키면 합병증 위험성이 50% 이상 줄어든다는 결과를 보여준 중요한 임상시험이다. [그림4]는 CHARM, VALUE, LIFE 등 여러 대규모 연구 결과를 종합했을 때 ARB 제제를 통해 당뇨병의 신규 발생을 20~25% 예방할 수 있음을 보여준다.

 

아직까지는 고혈압 환자의 50% 이상은 고혈압 치료를 받는데도 불구하고 목표혈압에 도달하지 못 하는 게 현실이다. 특히 당뇨병이 있는 고혈압 환자는 심혈관계 질병 위험성이 더 높기 때문에 적극적인 혈압 조절이 필수적이다.

또한 당뇨병 환자에 대한 고혈압 치료는 근거 중심의 치료가 이루어져야 한다. 하지만 지금까지 당뇨병을 가진 고혈압 환자를 특이적으로 연구한 대규모 임상시험은 UKPDS, ABCD 등 매우 적은 편이라 더 많은 임상데이터가 필요한 실정이다. 그나마 대부분의 자료는 일반 고혈압 환자에 대한 서브그룹 분석 결과에 근거하는 등 후향적 분석이 많았다.

또한 당뇨병이 주요 목표가 아니었고, 목표혈압이 <140/90mmHg였다는 것이 대부분의 연구의 한계라고 할 수 있다.

결과적으로 강력한 혈압강하 효과와 장기적인 혈압 조절 및 합병증을 예방할 수 있는 약물이 가장 우수한 고혈압 약물이라고 할 수 있다.

Organ Protection Effect of ARBs and Atacand

ARB제제의 장기보호 효과

연세의대 내분비내과 차봉수 교수

최근 ARB제제 칸데살탄의 신규 당뇨병 발생 감소효과를 증명한 CASE-J(Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan) 연구가 발표되면서 ARB제제에 대한 관심이 높아지고 있다. 특히 일본인, 즉 동양인을 대상으로 했다는 점에서 그 결과가 한국인에 좀더 적합할 것이라는 기대감이 연구결과에 대한 관심도를 높이는데 일조하고 있다.

CASE-J는 VALUE 연구처럼 심혈관계 사망률과 이환율에 미치는 효과를 Ca길항제인 암로디핀과 ARB제제인 칸데살탄을 비교하여 고위험군 고혈압 환자를 대상으로 3년간 추적 관찰한 연구다.

특이한 점은 고혈압 진단 기준을 70세 미만의 경우 140/90mmHg 이상, 70세 이상은 160/90mmHg 이상으로 분리한 점이다. 또한 고혈압 치료 목표치를 나이에 따라 다르게 정하여 젊을수록 치료 목표 혈압을 낮게 잡았다는 것이다. 나이에 따라 기대되는 평균 여명을 고려한 것으로 향후 임상시험에서 고려할 점이라고 생각된다.

암로디핀의 투여량은 2.5와 5mg로 했으며 10mg까지 증량했다가 조절이 안될 경우 이뇨제나 베타차단제를 추가했다.

칸데살탄은 4, 8mg부터 시작하여 12mg까지 증량했다가 조절이 안되면 역시 이뇨제나 베타차단제를 추가했다. 서양인을 대상으로 한 임상시험(칸데살탄 32mg) 보다 용량을 적게 사용한 점이 차이점이다.

1차 치료 목표는 심혈관계 사망률과 이환율이었다. 총 4,728명으로 3년간 추적 관찰을 했다.[그림1]

 

환자 특징면에서는 양쪽군에 차이는 없었으며, 다른 임상시험에 비해 당뇨병 환자가 많았다. 강압효과는 비슷한 것으로 나타났다. 심혈관계 이벤트 전체를 비롯한 1차 복합 엔드포인트는 초기에는 칸데살탄이 약간 높았으나 나중에는 역전되는 양상이 나타나 암로디핀의 심혈관계 이벤트가 더 높아졌다.[그림2]

 

CCB(칼슘채널 차단제)를 이용한 초기 강압효과 자체가 초기에 심혈관계 이벤트를 줄이는 효과가 있어, 이러한 효과가 상당기간 지속되었지만, 칸데살탄이 인슐린 감수성을 높여주고 혈압차이가 초기에 비해 줄어듦으로써 이벤트 발생율이 역전되는 것으로 보인다. 심혈관계 이벤트를 분류해 보면 p치는 유의하지 않았지만 인슐린 저항성과 관련된 경우는 칸데살탄이 더 우수하였으며,혈압은 양쪽군간에 차이가 없었다.

다시 말해 ARB인 칸데살탄의 경우 CCB인 암로디핀에 비해 초기에 심혈관계 이벤트 발생 감소효과는 작지만 시간이 지남이 따라 심혈관계 이벤트를 더 감소시키는 결과가 나타났다.

여기에서 주목할 점은 다른 임상시험과 달리 CASE-J는 동양인인 일본인만을 대상으로 한 연구라는 점이다. 고용량이 쓰여지지는 않았지만 장기적인 관점에서는 ARB가 CCB 보다 상대적으로 우위에 있다고 볼 수 있는 부분이다.

CASE-J의 또 다른 중요한 소견 중 하나는 칸데살탄의 신장 보호효과다. 시험 시작 당시 위험인자별 신장 이벤트(투석과 이식이 필요한 경우, 베이스라인에 비해 혈청 크레아티닌의 2배 상승) 위험성 감소는 노인환자와 심장질환 또는 좌심실비대가 있는 환자에서 신장 보호효과가 더 큰 것으로 나타났다. 또한 시험 시작 당시의 크레아티닌 청소율이 낮을수록 상대적 효과가 더 우수한 것으로 나타났다.[그림3]

 

2차 시험결과인 모든 원인에 의한 사망률을 보면 체질량지수가 높을수록 효과가 더 크다는 사실을 알 수 있다. 전반적으로 보았을 때 안지오텐신 II의 효과를 차단하는 것으로 인한 인슐린 저항성의 개선이 좋은 효과를 보이는 것으로 추정된다.

한편 암로디핀과 ARB계 약물의 비교로 유명한 VALUE와 이번 CASE-J차이로는 VALUE는 상용량 보다 적은 양부터 시작해 곧바로 병용요법을 시작했다는 점이다.

평가기준에도 약간의 차이가 있다. CASE-J의 경우 베이스라인의 혈압이 약간 더 높았으며, 상용량 보다도 적게 사용했는데도 유지되는 혈압은 VALUE 보다 CASE-J가 더 낮은 것으로 나타났다. CASE-J의 엔드포인트인 모든 원인으로 인한 사망률에서는 통계학적으로 유의하지는 않았지만 VALUE의 경우 4%를 증가시켰지만, 칸데살탄의 경우는 15%를 감소시켰다.[그림4]

 

또 다른 차이점으로는 암로디핀 보다 칸데살탄이 좌심실 질량을 줄이는 효과가 더 컸다는 사실이다. 신규 당뇨병은 예상대로 암로디핀 보다 칸데살탄에서 더 적었으며, 그 효과는 BMI가 증가함에 따라 다시 말해, 인슐린 저항성이 증가된 군에서 더 크게 나타났다.[그림5]

 

동물 비만모델에서도 ARB, ACE억제제가 당뇨병을 예방하는 것으로 나타났는데 이러한 당뇨병 예방 효과의 대부분은 항비만효과 덕분인 것으로 생각된다.

지금까지의 설명을 요약하자면 칸데살탄은 신부전 환자의 신기능 부전 진행을 억제하는 효과를 나타낸다. 아울러 비만과 같이 인슐린 저항성이 증가된 경우에는 고혈압 치료 효과 외에 다른 치료효과를 기대할 수 있으며, 이러한 효과를 통해 좌심실용적계수나 신규 당뇨병을 예방하는 효과가 증명됐다고 할 수 있다.

또한 CASE-J 연구의 특징으로는 일본인 즉 동양인 중에서도 비만에 가까운 환자를 대상으로 했고, 흔히 처방되는 약물을 사용했음에도 엄격하게 혈압이 조절되었다는 점이다. 또한 상당히 높은 순응도를 유지하면서 장기간 추적 관찰한 것을를볼 때 신뢰성 있는 결과를 보여주었다.

DIRECT 스터디 조만간 발표

차 교수는 강연 말미에 현재 진행 중인 DIRECT(DIabetic Retinopathy Candesartan Trials)연구에 대해서도 간단히 소개했다.

DIRECT 연구의 배경에 대해 차 교수는 이렇게 설명하고 있다. 당뇨병성 망막병증은 고혈압과 고혈당이 모두 영향을 미친다고 알려져 있고, 임상 진료에서는 혈당과 혈압을 조절하기 어려우며, 시력을 위협하는 당뇨병성 망막병증이 여전히 발생하고 있다. 즉 당뇨병의 미세혈관 합병증을 감소시킬 수 있는 개선된 중재적 치료가 필요한 상황이다.

EUCLID[EURODIAB (The Epidemi-ology and prevention of Diabetes) Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus 연구는 1형 당뇨병 환자에서 ACE억제제 리시노프릴 또는 위약을 투여하면서 2년간 354명을 추적 관찰한 것이다.

베이스라인의 특징으로는 HbA1C가 위약군 보다 리시노프릴군에서 유의하게 낮았으며, 리시노프릴군에서 미세알부민뇨증 발생률이 망막병증이 없는 환자 보다 있는 환자에서 더 높았다는 점이다 (22% 대 10%).

EUCLID 연구 결과, 리시노프릴이 당뇨병성 망막병증에서 1단계 또는 2단계, 진행예방, 발현율 전체에서 더 효과적이었고, 이것이 망막증과 관련한 최초의 자료라고 할 수 있다.

기존 연구에 관한 메타 분석 결과에 따르면, 과거 3건의 연구는 ACE억제제가 유익한 치료효과가 있음을 제시했지만 통계적인 유의성에는 도달하지 못했다. 하지만 EUCLID 연구에서 비로소 통계적으로 유의한 효과를 입증됐다. 이는 RAS가 고혈당과 관련된 망막병증에도 영향을 미칠 수 있다는 사실을 제시해 주었다고도 할 수 있다.

DIRECT 연구는 정상혈압환자 또는 치료받은 고혈압환자에서 ARB로 인한 RAS 차단이 당뇨병성 망막병증에 미치는 효과를 확인하는데 그 목적을 두고 있다.

대상자는 당뇨병성 망막병증이 없는 1형 당뇨병 환자 (1차 예방), 경증~중등도 당뇨병성 망막병증이 있는 1형 당뇨병 환자 (2차 예방) 그리고 경증~중등도의 당뇨병성 망막병증이 있는 2형 당뇨병 환자 (2차 예방)로 무작위로 나누었다.

1차 목적은 정상혈압, 정상 알부민뇨를 보이는 1형 당뇨병 환자에서 당뇨병성 망막병증의 발생률, 당뇨병성 망막병증 진행에 미치는 칸데살탄의 효과를 확인하는 것이었다. 2차 목적은 단백뇨를 감소시키는 효과를 확인하는 것이다.

약물은 칸데살탄 16mg을 투여하다가 32mg으로 늘리고, 대조약물로는 위약을 사용하였다.

베이스라인 특성을 보면 1형 당뇨병은 30세, 2형 당뇨병은 57세였으며, 심근경색이 많지 않았으며, 질환의 진행 정도가 많이 진행된 환자는 아니었다. HbA1C는 8.1% 정도로 비슷했다.[그림6]

 

2년간의 추적 관찰한 중간 결과, HbA1C 수치를 보면 2년간은 비교적 혈당 조절이 잘 된 것으로 나타났다. 그리고 1형 및 2형 당뇨병 모두 당뇨병성 망막병증 정도와 상관성이 있는 인자는 당뇨병의 유병 기간, HbA1C치, 그리고 수축기 혈압이었다.

Panel Discussion

Real Clinical Practice of DM and HT Patients

Q  당뇨병 환자에서 혈당을 갑작스럽게 떨어뜨리면 망막병증이 더 악화될 수 있다고 알고 있었는데 지금 발표한 자료를 보면 당뇨병성 망막병증이 HbA1C와 관련이 있다고 합니다. 그렇다면 좀 더 적극적으로 혈당을 조절해야겠다는 생각이 드는데요. 어떻게 생각하십니까.

A  DIRECT 연구에서는 HbA1C 기준을 약 8%로 했다는 점에서 볼 때 그다지 적극적으로 조절한 것 같지 않습니다. 안정적인 환자를 대상으로 했다는 점을 고려해야 할 것 같습니다.

Q  일본 후생노동성에서 메트폴민처럼 칸데살탄의 최대 용량을 정한게 있는지요.

A  다른 약물과 마찬가지로 일본 후생노동성에서는 다른 나라와 달리 매우 낮은 용량으로 최대용량을 제한하고 있습니다. 칸데살탄의 경우 12mg, 암로디핀의 경우 10mg이 최대 용량입니다. 또한 당뇨약의 경우에도 다른 제제와 마찬가지로 최대용량이 상당히 낮은 것으로 알고 있습니다.

Q  CASE-J에서 수축기 혈압의 목표가 연령마다 다른데요. 특히 나이가 많다고 당뇨병 환자의 목표를 150/90mmHg 이상으로 잡는 것은 이해가 잘 안되는군요.

A  Population based study에 근거해 목표 혈압을 연령별로 다르게 정한 것으로 생각됩니다. 일본의 경우 이러한 데이터가 어느정도 구축되어 있기 때문에 가능한 부분인 것 같습니다. 서양인과 일본인에서의 용량의 차이가 어디에서 결정되는지 알아볼 필요가 있을 것 같습니다.

Q  ARB가 심근경색(MI)의 빈도를 4~8% 증가시킨다는 ARB 패러독스도 나오고 있는데요. 일본인을 대상으로 한 연구에서는 관련 자료가 없는지요.

A  다른 ARB의 경우 심근경색을 증가시킨다는 ARB 패러독스가 문제로 지적되나 칸데살탄의 경우 CHARM study를 통해 7601명의 환자에서 심근경색 감소 효과를 입증해 이러한 패러독스의 예외로 생각됩니다.

ARB가 CCB와 강압효과는 동등하지만 장기 보호효과(organ protection)가 상대적으로 우수해 당뇨병 환자에는 기본이 되는 약물로 간주되고 있습니다.

이미 ARB는 다양한 장기 보호효과를 입증하였고, 칸데살탄으로 진행중인 DIRECT 결과가 아직 나오지 않은 상태이지만, 망막병증과 신장병증은 서로 평형 관계를 갖기 때문에 CASE-J에서 신장병증에 대한 보호 효과가 장점으로 부각되고 있듯이 망막병증에서도 유사한 결과가 나올 것으로 예상되고 있습니다.

우리나라는 체질이나 생활습관에서 볼 때 일본과 가깝습니다. 따라서 미국 데이터 보다는 일본 데이터에 더 관심이 많다고 생각되는데요. 우리는 미국과 일본 데이터 결과의 중간 정도를 받아들이면 좋겠다는 생각이 듭니다. 즉 당뇨병 환자의 사망률이 75%이고 삶의 질이 매우 낮기 때문에 CASE-J에서 처럼 칸데살탄으로 여러 장기보호 효과를 볼 수 있다면?기존의 치료에 칸데살탄을 추가하는 것도 좋다고 생각합니다.

일본에서의 저용량 치료가 일본인만의 특성 때문인지 확인하는 연구와 CASE-J 시험과 달리 당뇨병을 가진 고혈압 환자만을 대상으로 3년 이상 관찰해 보는 임상시험을 해 보는 것도 괜찮을 것 같다는 생각입니다. 그 결과에 따라 일본인과 유사한지, 아니면 한국인에도 대사적 요소(Metabolic component)가 많이 있어 이들 환자에도 효과가 있는지 알 수 있겠지요.

DIRECT 연구 결과가 오는 9월에 발표될 예정으로 있어 DIRECT와 CASE-J를 함께 개원가에 소개한다면 좋은 정보가 될 수 있을 것 같습니다.