NERD와 소화관운동기능개선제

비미란성위식도역류증(NERD)은 위산역류증상은 있지만 식도에 궤양, 미란이 나타나지 않는 병태로 현재는 역류성 식도염과 함께 위식도 역류증(GERD)에 포함돼 있으며 관련 진단과 치료법이 활발하게 논의되고 있다. 최근 열린 제93회 일본소화기병학회총회 런천세미나에서 발표된 ‘NERD에 관한 제문제’에서는 Grade N와 M의 구별, 속쓰림과 위통의 차이점, 관련 약제선택에 대한 견해가 발표됐다. 이번 좌장은 토호쿠대학 혼고 미치오 교수가 담당했다.

93th Japanese Society of Gastroenterology Luncheon Semina

NERD와 소화관운동기능개선제

 좌장：도호쿠대학병원 혼고 미치오 교수

 연자：군마대학부속병원 구사노 모토야스 교수

“Grade N와 Grade M는 분명히 다르다”
Grade N의 정의가 뚜렷하지 않는 점은 문제

GERD 진단시 사용하는 점막장애의 기준으로는 주로 로스엔젤레스(LA) 분류 개정판이 사용된다.

그 중에서 Grade N은 내시경적 변화를 보이지 않는 정상 점막, Grade M은 미세한 색조변화(minimal change)를 보이는 병태로서 관찰자 견해에 따라 다르게 구별된다.

쿠사노 교수는 우선 LA분류의 Grade N와 M에 대해 언급하고 “Grade N과 M은 분명히 다르다”고 강조했다.

그 이유에 대해 쿠사노 교수는 1992년 군마대학 마치다 교수가 발표한 데이터를 인용했다.

이에 따르면 점막색조 변화형식도염(개정 LA분류 Grade M에 상당)를 보인 환자는 정상점막군에 비해 역류 횟수가 많은데다 산 청소율을 나타내는 %Time below4도 점막정상군보다 길어 Savary-Miller(SM) 분류 I형(개정 LA분류 Grade A, B에 해당)과 같은 정도였다.

또한 색조변화형 식도염환자는 식도 하부의 일차연동파가 SM분류 I형보다 더 잘 유지됐으며 하부식도괄약근(LES)압 역시 SM분류 I형과 거의 같은 것으로 나타나 식도운동기능은 결코 떨어지지 않는다고 볼 수 있다고 말했다.

이 검토에서는 색조변화 부분도 생검했다. 발적 부위는 림프구침윤, 백색부위는 점막비후 등을 보여 식도염 소견을 보였다. 쿠사노 교수는 “이러한 보고 등을 고려하면 minimal change가 있는 증례, 즉 Grade M은 역류성 식도염으로 보는게 맞다”고 설명했다.

전술한 보고를 보완하는 데이터로서 쿠사노 교수는 어떤 한 검토연구를 소개했다. 이에 따르면 Grade M는 Grade N에 비해 역류 횟수가 많고 %Time below4가 길었다.
특히 역류 횟수에는 Grade N과 M 사이에 유의차가 있었으며 이것이 Grade N과 M의 차이점이라고 생각된다.

또한 색조변화 부분에 관해서는 발적 소견과 백색혼탁 소견은 별개로 보아야 한다는 혼고 교수의 주장이 있는데다, 다쿠보 등의 연구에서도 발적 소견은 유두혈관의 확장, 백색소견은 비후, 각질형성이라고 지적됐다.

구사노 교수는 “Grade M의 정의는 정착되고 있는 것으로 보인다. 문제는 Grade N의 정의다 (그림1)”라는 견해를 나타냈다.

 

예를 들면 Grade M인 환자에 프로톤펌프인히비터(PPI)를 8주 투여한 다음 남아있는 병변을 판단할 경우, 병변이 N인지 M인지는 판단하기 어렵다. 가령 M이라고 한다면 8주간 약물을 투여한 후에도 Grade가 바뀌지 않아 치료효과를 판정하기 어려워진다. 어떤 근거로 Grade N으로 판단해야 할지는 진단시 해결해야 할 과제라고 말했다.

한편 구사노 교수는 관찰자의 독영능력에 대해 진단일치율을 알아보는 지표인 Kappa(κ) 통계로 검토했다.

2004년 당시 검토에서는 LA분류상 Grade B의 점막장애 장축(major axis)을 5mm에서 10mm로, Grade D의 점막장애 주변 전체를 100%에서 75%로 설정해도 관찰자의 일치율은 높아지지 않았다. 교수는 관찰자의 주관이 척도에 영향을 주었기 때문이라고 설명하고 있다.

경험자의 독영능력은 κ치 0.54, 초보자(내시경 경험 500례이하)는 0.39로 차이가 나지만 몇년후 일치율을 보면 경험자 0.62, 초보자 0.50로 높아져 내시경 경험을 쌓을수록 독영능력이 높아진다는 사실이 통계적으로 나타났다.

경험자에서는 minimal change의 특징인 점막 주변의 홍반, 식도 원위의 혈기증가 항목에 높은 일치율을 보였다.

속쓰림과 위통 구별해야:
- Grade N 속쓰림≒위트림
- Grade M 속쓰림≠위트림

이어 구사노 교수는 속쓰림이나 위통 등의 증상과 Grade N, M의 관계에 대해 “Grade M이면 속쓰림과 위통증은 다른 기전을 가진 병태로 생각할 수 있지만, Grade N이면 속쓰림과 위통은 구별하기 어렵다”고 말하고 있다.

2000년에 쿠사노 교수가 참여한 GERD 진단시 문진표(대상자 347례)의 결과에 의하면, GERD 환자에서는 Grade가 높아지면 속쓰림 증상을 호소하는 비율이 높아졌다.

한편 초진시 내시경 소견이 확인되지 않는 환자군, 즉 NERD 환자에서는 속쓰림 증상이 적지 않지만 위통 증상을 호소하는 비율도 50% 이상으로 높았다.

GERD 환자의 속쓰림 증상에 초점을 맞추면 “속쓰림은 주로 식후에 일어난다”, “무심결에 손바닥으로 가슴을 비비는 경우 있다”는 항목의 비율이 Grade가 M에서 A∼D로 중증일수록 높아졌다. 이는 위·식도 역류 때문에 발생한 속쓰림이라고 추측할 수 있음을 보여준다.

그러나 내시경소견상 이상이 없는 Grade N, 즉 NERD 환자군에서는 위·식도 역류에 의한 속쓰림 증상을 호소하는 비율이 낮았다(그림2).

 

즉 NERD 환자의 속쓰림은 위·식도 역류 이외에 다른 원인일 가능성도 있다고 교수는 설명했다.

위·식도 역류 이외의 원인으로 구사노 교수는 기능성 디스펩시아(FD) 증상을 들었다.
속쓰림은 미주신경 등을 통해 증상이 나타나지만, 환자·의사에게 NERD의 속쓰림이 역류증 때문인지 FD증상 때문인지 판단하기 쉽지 않다. GERD 환자는 중증도에 관계없이 FD증상을 가지고 있다고 알려져 있다.

PPI는 GERD의 FD증상에도 효과적이라는 지견에 따라 구사노 교수는 “PPI 치료로 효과가 나타나는 FD증상을 산 관련 디스펩시아(ARD)라고 부를 수 있다”고 말했다.

쿠사노 교수는 “Grade M이면 속쓰림은 위·식도 역류에 의한 것으로 위통 메커니즘과는 다르다고 생각되지만, Grade N에서는 속쓰림과 위통을 구별하기 어렵다”고 정리했다.

임상에서 쿠사노 교수는 내시경 소견이 양성이면 역류성 식도염, 내시경 소견이 음성이고 속쓰림이 있으면 NERD, 위통이 있으면 FD로 진단할 수 있다고 설명한다.

현재로서는 NERD가 GERD의 일부에 속해있지만, 쿠사노 교수는 “오히려 NERD는 FD와 거의 같은 병태라고 인식하고 있다”고 설명했다.

NERD 환자와 FD의 위배출이 지연된 환자에서는 소견이나 특징이 많이 중복되기 때문이다.

또한 현재는 GERD 환자의 수가 증가하고 있는데, 이 역시 GERD와 FD가 중복되는 부분이 많기 때문이라고 지적하고 있다.

특히 NERD와 FD를 정확히 구별하기 어려운데다 PPI로 효과가 나타나는 속쓰림을 모두 GERD로 진단하고 있기 때문이라는게 교수의 주장이다.

소화관운동기능개선제는 NERD, GERD에서 다른 소화성궤양
치료제의 병용제로 유용

GERD 유지요법에서는 소화관운동기능개선제와 PPI, H2블로커 병용요법이 관해율을 높인다는 데이터를 근거로 구사노 교수는 다른 기전의 약제는 병용할 경우 장점을 얻을 수 있다고 말했다.

구사노 교수는 3가지 검토를 소개했다. 먼저 NERD 환자에 대한 소화관운동기능 개선제의 추가 투여에 대해 H2블로커 단독군과 H2블로커＋소화관운동기능개선제 병용군을 대상으로 치료 전후(14일간)의 Gastrointestinal Symptom Rating Scale(GSRS) 변화를 관찰한 보고다.

이에 따르면 ‘소화불량’ 및 ‘변비’ 스코어에서 H2블로커＋소화관운동기능개선제 병용군은 H2블로커 단독군에 비해 스코어가 유의하게 개선됐다.

2번째 검토는 GERD 유지요법에서 환자측에서 소화관운동기능개선제를 추가 처방을 원하는 경우에는 무치료군, PPI 계속군, PPI에서 H2블로커로 변경한 군에 비해 GERD 특이적 문진표(FSSG 스코어)가 유의하게 개선됐다.

이 연구를 발표한 미야모토 교수는 고찰에서 PPI 단독치료에 만족하지 못하는 GERD 환자에 소화관운동기능개선제를 추가하면 효과를 얻을 수 있다고 설명했다.

또한 구사노 교수는 소화관운동기능개선제와 PPI에 관한 시험을 소개했다. 이는 minimal change가 없는 Grade N의 증례에 대해 NERD에서의 운동기능 관여를 GSRS로 비교 검토한 것이다.

모사프라이드는 식도·위의 운동기능에 작용

그 결과, 투여 전후의 소화기증상 개선효과로서 소화관운동기능개선제군에서는 ‘산역류’, ‘복통’, ‘소화불량’, ‘변비’가, PPI군에서는 ‘산역류’, ‘복통’이 각각 유의하게 개선됐다는 점에서 NERD 병태에는 소화관운동기능의 저하가 영향을 줄 수 있다고 교수는 지적했다(표).

 

구사노 교수는 소화관운동기능개선제인 모사프라이드의 작용 부위에 대해서도 언급했다.

변비에서부터 위배출지연, 일과성 LES압 이완을 일으키는 과정를 비롯해 산노출시간 연장, 식도열공허니아, LES압 저하, 위배출지연이라는 악순환 등이 GERD를 악화시킨다고 생각되는데, 모사프라이드는 이 중에서 식도·위의 운동기능에 작용하는 것으로 보인다(그림3).

 

PPI는 산을 억제시키지만 LES압 등 산 관련 이외에 다른 기전을 해결해주지는 않는다. 쿠사노 교수는 “PPI 투여 4주 후에 비해 8주 후의 FSSG 스코어가 나쁘다는 데이터가 존재하는 것은 산 관련 이외의 기전이 영향을 줄 가능성은 충분하다”고 말했다.
산 관련 이외의 메커니즘에 속한 식도열공허니아는 GERD 환자의 약 40%에 합병하는 것으로 알려져 있다.

이와 관련 구사노 교수는 고령여성에서 나타나는 원배(등이 C자형으로 휘는 것)가 식도열공허니아와 관련한다는 데이터를 발표했다.

이는 원배를 보인 고령여성에서 척추변형 각도가 클수록 식도열공허니아가 중증화된다는 사실을 보여주는 것이다.

구사노 교수는 NERD, GERD치료시 약제 선택에 대해 속쓰림이나 위통의 경우처럼 Grade별로 분류하는게 바람직하다고 말하면서 다음과 같이 설명했다. “Grade M이상인 경우는 PP를, Grade N인 경우는 소화관운동기능개선제나 PPI를 사용하지만 소화관운동기능개선제와 PPI를 병용하는 방법도 가능하다.”

물론 Grade N에서 PPI와 소화관운동기능개선제 어느 쪽이 더 좋은지는 향후 시험 결과를 기다려야 한다고 덧붙였다.