두드러기, 아토피피부염(AD)에서 나타나는 가려움은 피부를 긁게 만들어 피부증상을 악화시키는, 이른바 가려움증-긁음-가려움증의 악순환(itch-scratch cycle)을 일으킨다. 때문에 항히스타민제로 가려움을 조절해야 하는 환자도 많다. 이번에는 지난번에 이어 와카야마현립의대 피부과 Furukawa 후쿠미 교수의 사회로 피부과 전문의 4명으로부터 가려움 치료대책에 있어서 항히스타민제의 위치와 졸음, 그리고 impaired performance에 대한 대처, 소아 복용에 필요한 약제 조건, 2세대 항히스타민제 염산펙소페나딘(이하, 펙소페나딘)의 유용성 등에 대한 견해를 들어보았다.
가려움 치료대책의 진실을 말한다!
-항히스타민제의 진실과 오해-
Furukawa Fukumi Wakayama Medical University Faculty of Medicine Medical Course Department of Dermatology 
Takigawa Masahiro Hamamatsu University School of Medicine Faculty of Medicine School of Medicine 
Ota Takashi Ota clinic 
Ota Tomoaki Shingu Municipal Medical Center 
Mori Yousuke Medical corporation Dr.Mori ofiice 긁는 행위 유발 피부증상 악화시켜
Furukawa 가려움 치료 대책을 주제로 부작용을 고려한 항히스타민제의 선택, 사용법, 소아에 필요한 약제 등에 대해 전문가들의 실제 경험에서 나온 의견을 들어보겠습니다. 우선 피부과의사가 조절하기 어려운 가려움증은 어떤 것인지 두드러기를 사례로 말씀을 들어보겠습니다.
Ota Takashi 일반적으로 만성적인 특발성 두드러기의 가려움은 치료하기 어려운 경우가 많아서 항히스타민제과 소량의 스테로이드를 장기 복용해야 하는 경우가 있어요.
Furukawa 아토피피부염의 가려움에 대해서는 어떤지요.
Ota Tomoaki 아토피피부염의 가려움증은 정신적인 영향이 큽니다. 학생인 경우 공부나 운동, 성인인 경우 업무에 지장을 일으키지요. 가장 괴로운 것이 긁는 행동을 일으키게 하여 피부증상을 악화시키고 치료를 방해하는 가려움의 조절이라고 할 수 있습니다.
Furukawa 겨울철 피지부족으로 발생하는 습진이 원인인 가려움에는 어떻게 대응하고 계신지요.
Mori 피지부족으로 인한 습진은 고령자에서 많이 나타나는 현상입니다. 고령자는 약제 복용수가 많아 병용에 따른 부작용이 적은 항히스타민제를 선택하고 있는데요. 그래도 조절이 잘 안될 때에는 신경안정 작용이 있는 약제를 병용하기도 합니다.
Furukawa 가려움에는 말초성과 중추성이 있습니다. 말초성인 경우는 비교적 치료가 쉽지만, 중추성인 경우에는 피부증상을 조절해도 끝까지 가려움이 남는 환자가 있어요.
Takigawa Takigawa 교수는 에비던스 1단계의 수준 높은 시험에서 아토피피부염에서 스테로이드 외용제 단독군에 비해 펙소페나딘을 병용한 군에서 가려움 점수가 유의하게 개선됐다고 보고(그림1)있습니다.
따라서 가려움은 항히스타민제로 조절하는게 기본이라고 생각합니다. 그러나 말초성 가려움에는 효과적일지 몰라도 중추성 가려움에는 그다지 효과가 없는 경우가 있습니다. 이러한 환자에게는 때로는 약물 요법 뿐만 아니라 멘탈 케어를 아울러 하는 필요가 있다고 생각합니다.
‘졸음 강한 약제가 효과 높다’는 건 오해
Furukawa 항히스타민제는 제1세대와 제2세대로 나뉘는데요. 어떻게 구별해 사용하시나요.
Takigawa 최근에는 대부분의 증례에 제2세대 항히스타민제를 사용하고 있습니다. 우리는 지금까지 약 20년간 항히스타민제의 유용성을 다양한 소양성 피부질환에서 검토해 왔습니다.
그 결과 가려움 예방효과는 약제간 차이는 없지만 졸음이나 impaired performance에는 큰 차이가 있다는 사실을 알게 됐습니다. 따라서 기본적으로는 비진정성인 제2세대 항히스타민제를 제1선택제로 하고 있습니다.
Ota Tomoaki 저도 제2세대 항히스타민제를 메인 약제로 하고 있습니다. 제1세대 항히스타민제는 임산부와 수유부에만 처방하고 있습니다.
Furukawa 그렇다면 제2세대 항히스타민제는 신속한 가려움 억제, 지속시간, 억제효과에 약제간의 임상적 차이는 있을까요.
Takigawa 아토피피부염을 대상으로 제2세대 항히스타민제의 유용성에 대해 여러 가지를 검토해 보았습니다. VAS를 이용한 가려움 점수, Skindex16을 이용한 QOL 점수의 시간적 변화는 같았지만 펙소페나딘에서의 졸음 빈도는 비교적 낮은 경향을 보였고 환자 만족도도 높은 경향을 보인다는 결과를 얻었습니다.
Eto 씨가 여러 2세대 항히스타민제를 대상으로 효과와 졸음의 발현빈도에 관해 조사한 결과에서도 마찬가지로 나타났습니다. 환자마다 약제간 가려움 억제 효과에 큰 차이가 있다는 인상은 없습니다.
Furukawa 그렇다면 일반적으로 ‘졸음이 강한 항히스타민제가 효과가 높다’는 것은 오해라고 볼 수 있겠네요.
Mori 고령자 등에서 약한 수면제 대신 항히스타민제를 사용하고 싶다는 요구가 있지만 저는 이러한 환자에게 “잠을 잘 잤기 때문에 효과적이라고 생각이 드는 것일 뿐입니다. 불면증 기미가 보이면 내과나 정신과에서 수면제를 처방받으세요”라고 말하고 있습니다.
Ota Tomoaki 환자가 “가려워서 잘 수 없다”고 말하는 것을 의사가 “잘 수 있다는 것은 가려움을 막을 수 있다”로 오해하고 있지 않은지 생각해 봐야 한다고 봅니다. 실제로 졸음이 강한 약제를 복용했다가 아침에 피가 나 있었다는 사례도 종종 있습니다.
이는 자면서도 긁고 있었다는 것을 보여주는 것으로 졸음과 항히스타민제 효과는 무관하다는 사실을 다시 한번 입증해 주는 것이라고 생각합니다.
Takigawa 과거에 졸음을 강하게 유발하는 항히스타민제로 효과를 본 경험이 있다면 “졸음과 효과는 상관 한다”는 생각을 가진 의사도 있을 수도 있습니다. 하지만 다수의 환자례에서 객관적으로 검토한 결과를 보면, 역시 졸음이 강해서 효과가 좋다고 말할 수는 없다고 생각합니다.
impaired performance 파악이 중요
Furukawa 최근 항히스타민제의 부작용으로 impaired performance가 주목되고 있는데요. 자세한 설명 부탁드립니다.
Takigawa impaired performance란 복약 후에 집중력이나 판단력, 작업능률이 떨어지는 것을 가리키며, 항히스타민제의 뇌속 이행과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다(그림2).
항히스타민제 중에는 위스키 스트레이트 3잔(90mL)과 맞먹는 impaired performance를 일으킨다는 보고도 있습니다.
펙소페나딘은 뇌속 이행이 비교적 적고, 시뮬레이션 시험에서 운전능력에 미치는 영향이 적었다는 보고도 있습니다.
Furukawa 환자에게 impaired performance를 어떻게 설명하면 좋을까요.
Takigawa 예를 들어 자동차 운전이나 높은 곳에서 작업하면 사고가 날 위험이 높아진다던가, 세밀한 작업이나 공부가 어려워진다는 것처럼 구체적인 사례를 들어 설명해야 합니다. impaired performance는 약제마다 차이가 커서 충분한 설명이 필요합니다.
또한 처방한 약제를 1∼2주간 복용시켜 impaired performance의 유무와 정도를 확인한 다음 투여를 계속할지 변경할지를 고려해야 하는 경우도 있다고 생각합니다.
Furukawa 개업의 입장에서 impaired performance에 대한 설명이 어느정도 잘 되고 있다고 보시는지요.
Ota Takashi 역시 시간적 제약 때문에 충분한 설명을 하지 못하고 있는게 사실입니다. 또한 설명하더라도 환자에게 얼마만큼 잘 전달됐는지도 의심스러워요. 그래서 자세한 설명서를 제공하거나 약국에서 재차 설명을 듣도록 해야 한다고 생각합니다.
Mori 반드시 문진을 통해 차를 운전해야 하거나 높은 곳에서의 작업, 위험한 기계 조작 등을 하는 환자 또는 일반 감기약을 먹고 졸렸던 경험이 있는 환자에게는 펙소페나딘 등 졸음이 비교적 적은 항히스타민제를 처방하고 있습니다.
Furukawa 고령자는 한밤 중에 화장실에 가야 하는 경우도 많지요. 그러다 넘어져서 골절상을 입으면 곤란하기 때문에 저는 개인적으로 야간 빈뇨의 유무 등도 묻고 있어요.
학동기 소아와 부모에게는 정제선호
Furukawa 펙소페나딘 정제에는 소아용도 있는데요. 성인과 소아에서 아토피피부염의 가려움에 차이는 있는지요.
Ota Takashi 소아의 경우 가려우면 참지 못해 긁는 경우가 대부분입니다. 따라서 여름철 전염성농가진 등을 합병하는 경우가 많다고 생각합니다.
Takigawa 소아의 경우 엄마, 아버지와의 정신적인 갈등으로?일부러 긁는 경우도 있다고 합니다. 이러한 점을 어드바이스 하면 아이의 가려움을 줄일 수 있다고 생각합니다.
Mori 아토피피부염의 경우 확실히 엄마가 자녀에 대한 접근법에 따라 자녀의 가려움이 개선되는 경우가 있습니다. 또한 자녀의 성장환경에 따라서도 가려움 정도가 상당히 다른 인상을 받고 있어요.
Ota Tomoaki 소아의 아토피피부염 중에서 심한 경우는 눈 주변의 가려움입니다. 이런 경우 어린이는 눈을 강하게 비비기 때문에 백내장, 망막박리를 막기 위해 어떻게든 가려움을 해결해 주어야 합니다.
Furukawa 소아의 아토피피부염에 대해 어떤 항히스타민제를 선택해야 할까요.
Takigawa 가려움 억제효과가 확실하면서도 부작용이 없는 약제를 선택해야 합니다(그림3).
우리가 실시한 조사에 따르면 초등학교 고학년이 될수록 졸음이 매우 곤란하다는 응답이 많습니다. 또 하나는 제형으로 학동기 어린이와 엄마를 대상으로 한 앙케이트에서는 정제를 선호하는 것으로 밝혀졌습니다(그림4).
가려움 개별화의료는 문진부터
Furukawa 끝으로 개별화 의료 관점에서 가려움 치료에서의 의사와 환자간 커뮤니케이션 방식에 대해 말씀해 주세요.
Takigawa 약물요법으로 가려움을 조절할 수 있다면 최상인데요. 약물효과가 없는 경우 스트레스를 조절하자 가려움이 멈춘 환자도 있습니다. 따라서 개별화 의료 관점에서는 의사와 환자가 함께 가려움 치료법을 찾는게 필요하다고 생각합니다.
Furukawa 항히스타민제의 복약 순응도를 유지·향상시키기 위한 방법이 있을까요.
Ota Tomoaki 역시 약물요법만으로 가려움과 습진을 치료 하려면 잘 되지 않습니다. 환자나 가족에게 예를 들어 미지근한 물로 목욕하거나 순면 속옷이나 자극이 적은 세제를 사용하는 등 철저한 생활지도를 하는게 복약 순응도를 유지·향상시킨다고 생각합니다.
Furukawa 이상적인 항히스타민제란 어떤 것일까요.
Mori 이러한 약제만 있으면 피부과의사는 고생하지 않지요. 우리는 환자의 배경, 라이프스타일을 정확하게 문진한 다음에 항히스타민제를 선택하고 있는데요. 한번도 효과가 없는 경우가 있습니다.
시행착오를 거쳐 환자에 적합한 약제를 찾을 뿐이지요. 다만 가장 먼저 처방하는 약제로는 충분한 효과를 기대할 수 있고 졸음이 적고 안전성이 높은 약제를 투여하는 것입니다.
Furukawa 오늘 말씀 감사합니다.