효과적인 재활치료를 위한 어지러움·불안정성에 대한 고찰과 치료
- How to consider and manage of dizziness and unsteadiness for effective rehabilitation? -
전민호 교수 울산의대 재활의학과 
Hiroko Yamamoto, MD & PhD Department of Neurology, The 2nd Education Hospital, School of Medicine, Fujita Health University
전정기관, 시각, 순환, 정신장애 등이 어지럼증 원인
ÄcNally 등은 현훈(어지럼증)을 자세 유지 메커니즘에서 불일치에 대한 자각으로 정의하고 있으며, Brandt 등은 정적인 중력 방향의 불쾌한 왜곡 또는 자기 자신 또는 환경의 움직임에 대한 잘못된 인지로 정의하고 있다.
현훈과 불안정성의 메커니즘을 보면, 물리적인 자극에 의한 시각, 전정기관, 고유감각, 감각기관의 자극은 대뇌로 전달되고, 이는 소뇌, 교핵(pontine nuclei), 중추신경계 기관으로 전달된다.
또한 이러한 감각은 운동 조절 중추로 옮겨 가 체간근육, 사지근육, 안구근육이나 평활근으로도 전달된다.[그림1]
이러한 시스템에서 어지러움, 불균형을 보이는 환자는 오심과 구토가 나타날 수 있으며, 장 기능 이상이 있는 환자는 어지러움을 호소한다. 반대로 어지러움이 있는 환자는 복부 불편감을 호소할 수 있다.
어지러움과 기립성불균형의 중요 원인으로는 첫 번째로 전정기관 장애를 들 수 있다. 전후 우세형 불안정성은 주로 알코올중독, 약물중독이 있는 사람에서 나타나며, 와덴버그증후군(Waardenburg syndrome)은 주로 외측 불안정성을 보이며, 다방향 불안정성은 평형감각에 필요한 이석(耳石)에 문제가 있는 등의 귀기능 이상 환자에서 많이 호소한다.
두 번째 원인으로는 시각적인 이상을 들 수 있다. 시야, 안구근육장애는 양성체위성 현훈을 유발하며, 다발성신경염, 수술적 외상, 척수배측로(spinal dorsal tract) 장애처럼 체성감각에 이상이 있는 경우는 일시적 또는 지속적인 질환을 유발한다.
만성 소뇌질환같은 소뇌변성, 종양, 경색, 약물중독이 있는 환자는 어지러움, 기립성 현훈을 호소한다.
심혈관계 질환, 즉 심근경색증은 실신의 원인이 되는 어지러움을 유발하며, 중추신경계로 가는 혈액 공급을 감소시켜서 발생하게 되는 것이다.
정신장애로 인한 어지러움도 있다. 과다호흡증후군이 의심되는 환자를 진료한 경험에서 볼 때 이러한 환자는 머리가 돌아간다고 호소하면서 재활치료에 매우 과민한 상태에 있었다.
이러한 환자에는 우선 과다호흡을 교정하기 위해서 등을 대고 누운 다음 3분 동안 저호흡을 하도록 권장하기도 했다. 다른 원인으로는 저혈당 또한 어지러움을 유발하기 때문에 즉시 치료해야 한다.
재활치료 환자 뇌혈관질환이 다수
재활 치료를 받는 환자에서 어지러움을 나타내는 질병 가운데에서는 뇌출혈과 뇌경색같은 뇌혈관질환이 가장 흔하다. 퇴행성 질환도 흔한 질환 가운데 하나로, 이 중 척추소뇌변성과 파킨슨질환이 매우 많이 나타나며, 알츠하이머질환 역시 뇌의 불안정한 기능의 표시로 때로는 어지러움을 호소한다.
탈수초성 질환인 다발성경화증은 뇌간과 소뇌, 대뇌의 차단으로 인해 어지러움, 불안정성을 호소할 수 있다.
척추질병, 척추증, 종양은 등근육반사(dorsal reflex)를 압박하여 평형감각장애(disequilibrium), 어지러움을 유발한다.
당뇨병성 신경병증 또한 매우 흔한 어지러움의 원인이 된다. 이는 이동성, 위치감 장애, 자율신경계 침범 등에 의한 기립성 저혈압과 같은 여러 기전에 의해 유발된다.
독성신경병증은 불균형 등이 흔한 유발 원인이며, 근육병증은 근육강도의 감소에 의해 불안정성이 나타난다.
하지만 높은 유병률, 다수의 위험인자, 그리고 고령환자에서 많이 나타난다는 점에서 볼 때 뇌혈관계 질환에 가장 많은 초점이 맞춰지고 있다.
혈관경색 예방이 중요
20세기 초 독일의 유명한 병리학자 Virchow는 허혈성 뇌혈관 질환을 유발하는 기전으로 3가지 인자를 제시했다. 여기에는 혈관벽의 변화, 혈액 특성, 혈류 정체를 들 수 있다.
혈관벽의 변화의 원인은 경화, 감염, 교원병, 그리고 혈관벽의 선천적인 질병을 들 수 있는데, 이 중에서 혈관의 경화성 변화가 가장 흔하다.
이 변화에서는 동맥혈관의 죽상성 변화가 관찰되는데, 석회화와 함께 죽상혈전증을 유발하고, 피질 경색을 유발시킬 수 있다.
죽상혈전이 미세동맥을 막게 되면 열공경색증(lacunar infarction), 미세출혈을 유발하고, 미세동맥에서는 섬유양 변성(fibrinoid degeneration) 또한 흔하게 나타나는데 이는 특히 당뇨병 환자에서 흔하게 나타난다.
두개내 경색성 변화는 dMRI(확산 자기공명영상)에 의해 쉽게 확인할 수 있다. 뇌혈관, 경동맥의 두개내부분, 양측추골 동맥이 관찰된다. 이들 죽상경화성 변화의 위험인자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 쉬어스트레스(shear stress), 흡연이 있다.
두 번째 혈액 특성 인자로는 헤마토크리트 상승, 혈액점도의 상승, 높은 응고성 그리고 색전의 존재를 들 수 있다. 탈수는 2차 적혈구증가증을 유발할 수 있으며, 재활치료 중에는 수분 공급을 고려해야 한다.
고혈당은 혈액 점도를 높이는 가장 흔한 원인이기 때문에 혈당 조절을 고려해야 한다.
최근에 antiphospholid 항체가 젊은 사람에서 발생하는 경색의 원인으로 주목을 받고 있다. 뿐만아니라 Protein C, Protein S, AT III의 선천적인 결핍 역시 응고성을 증가시켜 젊은 환자에서 경색의 원인이 되고 있다.
심방세동도 경색과 의식상실의 원인이 되지만 심방세동 질환이 좋아지고 재활을 시작하고 그리고 재활치료 중에 혈액순환이 증가되면, 색전성 이벤트를 유도할 수 있다. 이를 예방하기 위해서 적절한 항응고제를 사용해야 한다.
혈류조절은 혈압조절의 시작
세 번째 인자는 혈류의 정체다. 이는 혈압의 조절이 치료의 시작이다. 적절한 혈액공급을 유지하기위해서 뇌동맥은 자가 조절 기전을 가지고 있다. 정상 혈액 공급을 위해서는 정상 혈관에서는 평균 혈압이 60mmHg이라야 한다.[그림2]
경증으로 손상된 경우에는 정상 혈액공급(50ml/100g/min)을 위해서는 약 100mmHg의 혈압이 필요하다. 중증 손상의 경우에는 정상적인 혈액공급을 위해서는 약 150mmHg이 필요하다.
이는 수축기혈압 230mmHg, 이완기혈압 110mmHg을 의미하는데 이는 상당히 높은 것이다. 혈액공급이 20ml 이하가 되면 세포의 비가역적인 변화가 발생한다. 관류가 낮을 때는 뇌기능 이상이 발생한다.
많은 임상시험에 따르면 혈압과 뇌졸중 사이의 상관성이 있으며 심장전문의는 혈압이 낮을수록 뇌졸중을 예방하는데 더 효과적이라고 말하고 있지만 신경과 전문의는 환자의 혈압을 조절하는데 있어 이들에 동맥상태와 혈액을 확인해야 한다.[그림3]
어지러움의 원인인자로서 저혈압은 매우 중요한 인자다. 온도가 높은 계절에는 항고혈압제 투여가 일반적인 저혈압을 유발하며, 기립성 저혈압은 당뇨병성 신경병증, 그리고 Shy-Drager증후군, 올리브뇌교소뇌위축(olivoponto-cerebellar atrophy), 죽상경화증이 있는 노인환자같은 퇴행성 질환에 의해서도 나타나며 식후저혈압도 동일한 질병에서 나타난다.
이부딜라스트 뇌혈관 조절에 효과
적절한 재활을 위해서는 산소와 포도당이 뇌로 전달되어야 한다. 적절한 뇌혈관동맥의 혈압이 유지돼야 하고, 혈액 유동성도 좋아야 한다.
적혈구는 모세혈관에서 5micron의 크기에 맞게 변형돼야 한다. 신경아교세포는 산소, 이산화탄소, 글루코오즈 감지에 가장 중요한 역할을 하며, 혈액 중 산소와 글루코오즈를 뉴런으로 전달하고 뉴런의 이산화탄소, 노폐 물질을 혈관으로 전달하는 역할을 한다. 이러한 메커니즘이 원활하면 적당한 산소와 글루코오즈가 뉴론으로 전달될 수 있다.
어지러움을 조절하기 위한 제안으로는 혈압은 고혈압, 저혈압이 되지 않도록 하고, 혈액 점도를 조절하기 위해서는 탈수를 막고 혈당 상승을 조절해야 한다. 심리적 상태로는 과다호흡과 우울증이 되지 않도록 하고 적절한 약물을 사용한다.
뇌혈관계 질병의 적절한 약물로는 혈압을 조절하는 약물, 동맥을 확장시키고 경화를 예방하기 위한 혈관확장제, 항경화성약물(스타틴 계열 약물), 항혈전제와 항응고제, 적혈구의 형태를 변형시키는 약물, 뇌대사 개선제가 있으며, 이들은 산소, 포도당이 뉴런에 적절하게 전달하는 역할을 한다.
포스포디에스터레이스(phosphodiesterase) 저해제인 이부딜라스트(ibudilast)는 일본에서 무작위 배정 이중맹검 대조 임상시험에서 어지러움과 뇌혈관계 질병의 만성 질환에 효과적인 약물로 제시됐으며 매우 널리 사용되고 있다.
이부딜라스트는 항혈소판제 기능과 뇌 대사를 보조하는 메커니즘을 통해 뇌혈류를 개선시킨다.[그림4]
어지러움이 있는 환자는 효과적인 재활치료를 받기 어렵다. 따라서 환자를 면밀하게 관찰하는 것은 어지러움과 이와 유사한 증상에 대한 정보를 얻을 수 있으며 이를 통해 더 우수한 우수한 재활치료 효과를 얻을 수 있다.