알레르기 질환은 선진국을 중심으로 지속적으로 증가하고 있으며 국제적으로도 큰 문제가 되고 있다. 그 중에서도 알레르기 비염은 QOL을 저해하기 때문에 소아의 심신 건강에 영향을 미칠 뿐만 아니라 성인에서도 노동생산성을 저하시키는 등 문제가 되고 있다. 소아 알레르기비염 좌담회 시리즈 이번에는 그 2번째로 미국과 일본의 알레르기 비염 치료의 현황과 제2세대 항히스타민제를 이용한 약물치료, 그 중에서도 염산 펙소페나딘(제품명:알레그라)에 대해 알아보았다.

Meet the Experts II

소아 알레르기비염에 대한 항히스타민제 효과

 Kimihiro Okubo, Department of Otolaryngology, Nippon Medical School 

 Erwin W. Gelfand, National Jewish Medical and Research Center

 Mayumi Mitsufumi, Departments of Pediatrics and Environmental Health, Fukui Medical University School of Medicine

 Akihiro Morikawa, Gunma University Graduate School of Medicine

소아 알레르기 질환 심신 발달에 영향

Okubo  소아 알레르기 질환 2번째로 ‘항히스타민제를 이용한 소아 알레르기 비염 치료’를 주제로 Gelfand 교수의 미국의 치료상황 등을 알아보면서 토론해 보겠습니다.

현재 일본인 10～19세에서 나타나는 알레르기 비염 유병률은 통년성 비염이 30～40%, 계절성 꽃가루 알레르기가 10～19%입니다.

20세까지의 유병률은 남성이 높지만 20세를 지나면서 여성이 높아집니다. 알레르기 비염과 부비강염이 함께 발병하는 경우는 15세 이하에서 약 70%로 높지만 16세 이상에서는 약 40%로 상대적으로 적습니다.

또한 천식 합병률도 15세 이하에서 약 30%로 높지만 16세 이상이 되면 감소하고 있습니다. 따라서 부비강염과 천식은 소아에게 중대한 합병증이라고 할 수 있습니다. 초등학생에서는 천식과 알레르기 비염의 합병률이 약 52%입니다.

역학적으로 볼 때 알레르기 질환은 해마다 증가하고 있으며 일상진료에서도 자주 만나는 질환이 되고 있습니다.

그 중에서도 알레르기 질환을 가진 환아는 증상은 물론이고 생활하기 어려운 사회환경이나 주변의 이해부족 때문에 일상생활에 제약을 받아 본인의 심신 발달 뿐만 아니라 가족에게도 영향을 미칩니다.

최근에는 이러한 환아가 안고 있는 문제에도 초점을 맞추려는 노력이 이루어지고 있습니다.

알레르기 비염으로 경제적 손실 약 80억 달러

Okubo  Gelfand 교수님, 미국에서의 알레르기 비염 상황은 어떻습니까.

Gelfand  알레르기 비염의 증가는 여러 선진국에서 공통적으로 나타나는 현상이라 미국도 마찬가지입니다.

National Health and Nutrition Examination Study(NHANES)에서 피부 프릭테스트를 한 결과 NHANES II(1976～80년)와 NHANES III(88～94년)를 비교했을 때 양성률이 21.8%에서 41.9%로 2배 증가했습니다.

또 최근에는 국민의 40% 이상이 알레르기 비염이라는 조사 결과도 보고된바 있습니다.

천식과 합병하는 비율은 일본처럼 높아서 천식환자의 약 85%가 알레르기 비염을 함께 갖고 있습니다. 또한 부비강염, 삼출성 중이염, 폴립도 함께 나타나는 경우도 많습니다.

기존에 질환으로 인한 손실에는 휴업이나 결석만 논의해 왔지만, 현재 미국에서는 새롭게 ‘presenteeism’이라는 개념을 이용해 질환으로 인한 영향을 문제시하고 있습니다.

이는 단순히 질환으로 인한 손실 뿐만 아니라 질환으로 인한 QOL이나 작업효율, 활동성 저하를 손실로 파악하는 가치관입니다.

즉 알레르기 비염이 QOL의 저하나 경제활동, 학교활동이나 업무의 생산성 손실에 미치는 영향을 파악하는 개념이죠. 예를 들면 노동생산성에 미치는 영향에서 볼 때 경제적 손실은 막대합니다.

2000년에는 약 80억 달러가 손실된 것으로 보고 있습니다. 2006년 조사에서는 알레르기 비염 환자의 85%가 정도에 차이만 있을 뿐 일상생활에 영향을 주는 것으로 나타났습니다.

Okubo  일본에서는 WPAI-AS에 근거해 펙소페나딘의 노동 생산성을 시험평가한 적이 있습니다. 그 결과, 펙소페나딘으로 2주 동안 치료한 결과 14.5%가 개선됐으며 1개월 당 1,700억엔의 생산성이 개선되는 것으로 나타났습니다(그림1).

 

또한 Cockburn 박사 등의 보고에 따르면 진정성 항히스타민제의 경우 1개월 당 1,500억엔의 손실을 일으키는 것으로 나타났습니다. 이러한 점에서 노동손실 개선의 에비던스를 가진 약제를 알레르기 비염의 제1선택으로 해야 한다고 생각됩니다.

美 어린이에서는 통년성 알레르기 비염 증가

Morikawa  미국에서는 통년성과 계절성 중 어느 쪽 알레르기 비염이 증가하는지요.
Gelfand  소아에서는 통년성이 증가하고 있습니다.

Mayumi  일본에서는 성인의 경우 꽃가루 알레르기만 가진 환자도 많은데요. 어린이 환자의 상당수는 꽃가루 알레르기 외에 진드기 등 다른 알레르기도 있는 통년성 알레르기 비염을 갖고 있는데, 미국에서는 어떤지요.

Gelfand  마찬가지로 어린이에는 통년성이 많습니다.

Mayumi  알레르기 비염 증가의 배경으로 일본에서는 꽃가루의 비산량이 크게 증가해 꽃가루 알레르기가 증가하고 또한 가옥 구조가 변화로 기밀성이 높아지는 등 통년성 알레르기 비염을 증가시킨다고 알려져 있습니다.

Gelfand  자세히는 모르지만 현재 우리가 살고 있는 집은 기밀성이 좋아 집먼지나 고양이 등의 알레르겐이 이전보다 증가한 것은 맞는 것같습니다.

소아 알레르기 비염 치료시 유의할 점

Okubo  ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2001에서는 중증도별 약제 치료지침을 제시하고 있습니다.

일본에서도 2005년에 코 알레르기 진료가이드라인이 발표돼 제2세대 항히스타민제를 기초로 하는 치료, 즉, 경증례에는 주로 제2세대 항히스타민제를 단독으로, 중등증~중증이 되면 제2세대 항히스타민제에 코분무용 스테로이드제를 추가하는 치료방침을 제시하고 있는데요.

Gelfand 교수님은 이에 대해 어떻게 생각하시는지요.

Gelfand  저는 증상 정도에 따라 치료하는 것보다는 환자를 얼마나 편하게 해 줄 수 있는지를 생각하는게 중요하다고 봅니다.

기본적으로는 제 2세대 항히스타민제와 코분무용 스테로이드제를 이용하지만 경우에 따라서는 항IgE 항체 제제*1를 이용하는 경우도 있습니다.

항IgE 항체 제제는 미국에서 지금은 기관지 천식에만 적용되지만 대부분 소아는 기관지 천식을 합병하고 있기 때문에 항IgE 항체 제제를 사용하면 비염 증상도 개선시킬 수 있습니다.

Mayumi  소아에게도 항IgE 항체 제제를 사용하는 경우가 있나요.

Gelfand  항IgE 항체 제제는 12세 이상에만 사용하도록 돼 있지만 안전하다고 확신한다면 더 어린 아이에도 사용할 수 있습니다. 6세까지 낮춘 경우도 있습니다.

Okubo  미국고 일본 모두 소아 알레르기 비염 환자 대부분이 부비강염을 함께 발병하는데요. 일본에서는 항균제를 처방하는 경우가 많은데, 반복사용이나 장기사용에 따른 내성화 문제 등이 의심되고 있습니다. Gelfand 교수는 어떤 치료법을 이용하고 계신지요.

Gelfand  저는 생리식염수로 코를 세정하도록 권장합니다. 생리식염수를 담은 코세정기를 비강에 밀착시켜 실시하는데요.

간단하고 효과적인 방법이라서 지도하면 3～4세 어린이도 제대로 할 수 있습니다. 통증도 없습니다. 코세정 외에 코분무용 스테로이드제를 이용하는 경우도 있지만 항균제를 사용하는 경우는 거의 없습니다.

Okubo  면역치료에 대해서는 어떻게 생각하시는지요.

Gelfand  천식에는 효과를 기대할 수 없지만, 알레르기 비염에는 효과적이라고 생각합니다. 다만 매우 신중해야 합니다. 감작능이 아직 발달하지 않은 유아에서 성공률이 높다고 생각합니다.

Morikawa  저도 꽃가루 알레르기에는 면역요법이 효과적이라고 생각하지만 면역요법에 정통한 소아 알레르기 전문의가 실제로 부족한게 현실입니다.

소아 알레르기 비염에 대한 2세대 항히스타민제의 유효성

Okubo  소아 알레르기 비염 치료에서 항히스타민제의 역할에 대해 알아보겠습니다. 일본의 코 알레르기 진료가이드라인에 따르면 소아의 약물치료 기준은 성인에게 준하지만 소아에 대한 적응증을 가진 약제는 많지 않습니다.

Gelfand  일본에서 소아 알레르기 비염에 대한 항히스타민제 적응증 폭이 매우 적어 놀랐습니다. 3세경 부터 증상이 나타나고 환아가 고통을 느낀다는 점에서 결코 간과할 수 없는 문제입니다.

그런 만큼 펙소페나딘이 소아에 대한 적응증을 갖게 된 것은 당연한 일입니다. 어린이에게는 먹기 편한 약이 중요하고, 약복용을 잊어버리는 수가 많아 효과가 즉각적이고도 지속적으로 발휘하는 약제가 바람직합니다.

그런면에서 볼 때 펙소페나딘은 그러한 조건을 갖추고 있다고 생각합니다.

Okubo  일반적으로 항히스타민제는 알레르기 비염의 재채기·콧물에 대한 개선효과에 비해 코막힘 개선효과는 떨어진다고 생각하고 있는데요. 실제로는 그렇지 않습니다.

7～15세의 통년성 알레르기 비염환아 127명을 대상으로 실시된 일본 제III상 시험결과에서는 펙소페나딘군에서 재채기·콧물, 코막힘에 높은 개선효과를 보였습니다(그림2)*.

 

에비던스가 부족한 소아 영역에서 펙소페나딘은 유효성과 안전성에 관한 뛰어난 임상성적을 갖고 있다고 볼 수 있는 결과라고 생각합니다.

약제 안전성은 졸음·운동장애 유무

Okubo  제1세대 항히스타민제는 히스타민이 신경계에 미치는 각성·수면, 인지, 운동 등의 기능에 장애를 자주 일으켰습니다.

그러나 제2세대 항히스타민제는 이러한 부작용을 낮췄습니다. 그 중에서도 펙소페나딘은 졸음 외에도 집중력이나 판단력, 업무능력 저하라는 impaired performance를 좀처럼 일으키지 않는데 큰 특징이 있습니다.

Gelfand  펙소페나딘은 뇌속 H1수용체 점유율이 낮고, 뇌속이 아니라 기관에서 H1수용체를 저해하기 때문에 졸음이나 운동장애가 발생하기 어려운 항히스타민제로 알려져 있는데요. 이것이 안전성의 가장 중요한 포인트입니다.

운전하는 사람은 물론, 소아에도 졸음을 유발하지 않고 치료효과를 나타내는 약제를 선택하는게 당연합니다.

Mayumi  소아에서 항히스타민제 사용법에 관해 ‘졸음’이라는 문제를 어떻게 파악하면 좋을까요.

Gelfand  기존에 아토피성 피부염환아에는 졸음을 크게 유발하는 항히스타민제를 처방해 왔습니다. 하지만 가려움 억제 효과는 졸음이 적은 항히스타민제과 동일하면서도 아침에도 중추신경에 미치는 약제의 영향이 남아 잠에서 완전히 깨어나지 못하는 경우가 있습니다.

항히스타민제는 가려움 억제만을 목적으로 충분히 조절해야 하며 잠자기위해 이용하는 것은 바람직하지 않다고 생각합니다.

Okubo  미국에서는 운전시 항히스타민제 사용이 법적으로 제한되어 있다고 하던데요.

Gelfand  그렇습니다. 진정성 항히스타민제를 복용하고 운전하면 벌금을 부과하고 있습니다.

교통사고를 일으킨 운전자가 진정성 항히스타민제를 복용한 상태였다면 이를 처방한 의사에게도 벌금을 부과하는 경우도 있습니다. 이처럼 미국의사는 법적인 책임까지 고려하면서 약제를 선택해야 합니다.

Okubo  졸음이나 impaired performance를 웬만해서는 일으키지 않는 펙소페나딘은 제2세대 항히스타민제의 퍼스트 초이스(first choice)가 될 수 있는 약제라고 생각됩니다. 이 약제의 뛰어난 장점을 충분히 살려 소아 알레르기 비염을 치료해야 한다고 봅니다.

*：알레그라정의 소아에 대한 용법 및 용량
6세에서 11세 소아 환자 : 1회 1정, 1일 2회
6세 미만의 어린이 환자의 경우 이 약에 대한 안전성 및 유효성이 확보되지 않았음