알레르기 질환은 선진국을 중심으로 지속적으로 증가하고 있으며 국제적으로도 큰 문제가 되고 있다. 그 중에서도 알레르기비염은 QOL을 떨어트리기 때문에 소아의 심신 건강에 영향을 미칠 뿐만 아니라 성인에서는 노동생산성을 저하시키는 등 문제로 지적되고 있다. 소아 알레르기성비염 좌담회 시리즈 첫번째로 미국립유태인의료센터 어윈 겔판드(Erwin Gelfand) 교수로부터 알레르기비염에 대한 의견을 들어보고 아울러 미국과 일본의 역학연구에서 소아 및 성인의 치료법, 약제 선택에서의 유의점 등 폭넓은 내용에 대해 알아본다. 겔판드 교수는 좌담회에 앞서 ‘Choosing the Right(Prescription) Antihistamine(올바른 항히스타민제의 선택)’를 주제로 항히스타민제의 특성에 대해서 설명했다.
[Chairman] 
Kaoru Ogawa, Department of Otolaryngology, School of Medicine, Keio University
[Panel] 
Erwin W. Gelfand, National Jewish Medical and Research Center 
Sho Kanzaki, Department of Otolaryngology, School of Medicine, Keio University 
Kazuhiro Hashiguchi, Otorhinolaryngology, Kitasato Institute Hospital
Noriko Morimoto, Department of Otolaryngology, National Center for Child Health and Development
PRESENTATION
올바른 항히스타민제의 선택
Presenter: Erwin W. Gelfand 교수
알레르기비염의 여러 증상에 펙소페나딘이 효과적
알레르기 반응에서 비만세포나 호염기구(球)에서 방출되는 히스타민은 메디에이터(중개자)로서 중심적인 역할을 담당한다.
히스타민은 히스타민수용체(H1수용체)와 결합하여 알레르기비염의 주 증상인 재채기·콧물·코막힘을 일으킨다. 때문에 항히스타민제는 ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 가이드라인에서도 알레르기비염 치료의 제1선택제로 추천되고 있다.
겔판드 교수는 알레르기비염 치료에서 중요한 것은 효과적이고 안전한 증상 완화라고 말하고 제2세대 항히스타민제인 염산 펙소페나딘(이하, 펙소페나딘)을 이용한 임상시험 결과를 소개했다.
우선 계절성 알레르기비염 환자 99명을 대상으로 한 이중맹검 위약대조시험에서 펙소페나딘 60mg투여군에서는 위약군에 비해 투여 60분 후에 증상이 의미있게 완화되는 것으로 나타나 지속적인 효과를 보인 것으로 보고됐다※1.
약제 선택에는 非진정성 항히스타민제 중시
소아과 의사인 겔판드 교수는 진정작용이 강한 약제는 학동기 소아의 주간 활동이나 학습을 방해하기 때문에 약제를 선택할 때에는 진정성이 있는지 여부를 중요시해야 한다고 말했다.
항히스타민제 중에는 혈액·뇌관문을 통과하여 진정성이나 인지기능의 저하/장애(impairment) 등 중추신경계에 작용이 발현하는 약제도 있지만 펙소페나딘은 혈액·뇌관문으로의 이행성이 낮고 좀처럼 진정작용도 나타나지 않는다고 알려져 있다.
PET(포지트론 방사 단층촬영법)를 이용한 연구에서는 펙소페나딘을 고용량 투여해도 뇌속 H1수용체 점유율은 낮다고 밝혀져 있다※2.
교수는 “알레르기비염은 수면장애를 유발해 피로감을 일으킨다. 질환 자체가 학습이나 활동성에 영향을 주기 때문에 약제 사용으로 더 큰 영향을 받지 않도록 유의해야 한다”고 강조했다.
약제의 진정작용은 당연히 성인에도 영향을 미친다. 교수는 기계조작이나 직업 운전자, 항공기 조종사, 자신도 모르게 활동력이 떨어진다는 점을 고려할 때 항히스타민제의 진정작용은 매우 중요하다고 지적했다. 특히 최근 문제가 되는 프리젠티즘(presenteeism：아픈 종업원으로 인해 발생하는 생산성 저하)의 관점에서도 진정작용이 적은 항히스타민제의 선택은 바람직하다고 강조했다.
겔판드 교수는 자신의 연구 결과를 소개하면서 펙소페나딘의 진정작용은 낮은 경향을 보였다고 보고했다※3.
교수는 “항히스타민제를 이용한 알레르기비염 치료에서 QOL의 향상, 특히 일상생활에서의 개선을 중요시해야 한다”고 말하고 제2세대 약물 중에서도 유효성 뿐만 아니라 impaired performance(집중력이나 작업능률의 저하) 문제를 일으키지 않는 펙소페나딘은 성인, 어린이 모두에게 유용한 약제라는 견해를 피력했다.
*：알레그라정의 소아에 대한 용법 및 용량
6세에서 11세 소아 환자 : 1회 1정, 1일 2회
6세 미만의 어린이 환자의 경우 이 약에 대한 안전성 및 유효성이 확보되지 않았음
※1 Day JH, et al: Ann Allergy Asthma Immunol 79: 533-540, 1997
※2 Dogan AS, et al: Ann Allergy Asthma Immunol 84(Suppl. ): 108, 2000
※3 Mann R, et al: BMJ 320: 1184-1187, 2000
DISCUSSION
알레르기비염 치료와 항히스타민제 위치
알레르기비염에 의한 비용손실 엄청나
Ogawa Gelfand 교수의 발표에 이어 지금부터는 ‘알레르기비염 치료와 항히스타민제 위치’에 대해 의견을 나누어볼까 합니다. 우선 알레르기비염의 현황에 대해 동서양 간 역학적 차이를 설명해 주시겠습니까.
Gelfand 미국에서는 약 2,000∼4,000만명의 알레르기비염 환자가 있는데요. 성인의 10∼30%, 소아에서는 40% 정도를 차지하고 있습니다. 알레르기비염으로 인한 결근이나 결석도 매년 380만명에 이른다고 보고되고 있습니다.
2000년 보고에 따르면 치료비만 약 45억 달러에 이르는 것으로 나타났는데요. 생산성 저하나 실직 등 간접 비용도 34억 달러에 이르는 것으로 보고 있습니다.
알레르기비염 환자는 천식이나 만성 부비강염, 삼출성 중이염 등을 병발하기 쉽고 천식환자의 80%가 알레르기비염을 합병한다는 보고도 있습니다.
Kanzaki 일본에서도 알레르기비염 환자는 대부분 ‘코 알레르기 진료 가이드라인 2005년판’에 의하면 유병률이 1년 내내 증상을 보이는 통년성의 경우 10∼20%, 계절성은 10∼15%로 추정되고 있습니다.
연령대 별로 보면 통년성 알레르기비염은 10∼19세에 가장 많아 약 35%이며, 나이가 들면서 비율은 점차 줄어듭니다. 한편 꽃가루에 의한 계절성 알레르기비염은 30~40대에서 가장 많아 약 25%를 차지하고 있습니다.
Hashiguchi 일본에서는 삼나무 꽃가루 등에 의한 알레르기비염이 여전히 증가세를 보이고 있습니다. 도심부에 거주하는 소아에서 알레르기비염이 많은데요. 그 원인은 대기오염이나 음식에 들어있는 화학조미료 등 다양한 요인을 생각할 수 있습니다.
기타 최근 위생환경이 좋아지면서 유소아기의 감염증이 줄어들어 알레르기 질환을 증가시켰다는 ‘위생 가설’도 주목되고 있습니다.
알레르기비염 치료지침의 동·서양간 차이점
Ogawa 알레르기비염의 치료 지침에 대해 Gelfand 교수는 어떻게 생각하시는지요. 우선 WHO가 작성한 ARIA에 대한 의견을 들려주세요.
Gelfand ARIA에서는 비염과 천식을 ‘one airway, one disease’라는 공통 견해라고 강조하고 있습니다.
하지만 제 개인적으로 볼 때 비염과 천식은 다른 질환이며 치료법도 달라야 한다고 생각합니다. 또한 ARIA에서는 질환 분류를 기존의 통년성·계절성에서 지속성·간헐성으로 바꾸고 있는데요. 저는 통년성과 계절성이 질환을 더 쉽게 정의할 수 있다고 생각합니다.
Ogawa 알레르기비염에 관한 일본 가이드라인에 대해 말씀해 주세요.
Kanzaki 일본의 가이드라인은 ARIA와 크게 다릅니다. 우선 알레르기비염의 진단에서 ARIA에서는 QOL에 근거한 중증도 분류를 추천하고 있는 반면 일본 가이드라인은 증상에 근거해 분류하고 있습니다.
또한 ARIA는 에비던스에 근거한 지침을 강조하지만 일본 가이드라인은 에비던스가 그다지 높지 않은 시험결과에 근거하는 측면이 있습니다.
Ogawa 소아에 스테로이드 점비제를 매일 투여하는 점에 대해서 어떻게 생각하시나요.
Gelfand 저는 항히스타민제와 스테로이드 점비제의 병용요법을 적극 권장합니다. 특히 지속성 알레르기 질환에는 항히스타민제를 먼저 투여하고 스테로이드 점비제를 추가하는 경우가 많습니다.
항히스타민제 선택은 각 약제별 특징에 따라야
Ogawa ARIA에서는 성인과 소아 전체에 에비던스 수준이 높은 치료제로 항히스타민제를 제시하고 있습니다(표1). Kanzaki 교수님, 일본내 항히스타민제의 위치에 대해 소개해 주세요. 
Kanzaki 일본 가이드라인에서는 코막힘을 호소하는 중증례만 제외하고 항히스타민제를 제1선택제로 하고 있습니다. 치료효과가 부족할 경우에는 항히스타민제와 스테로이드 점비제나 항류코트리엔제 등을 병용합니다.
Ogawa Hashiguchi 교수는 실제 임상에서 항히스타민제를 어떻게 사용하고 있는지요.
Hashiguchi 저도 알레르기비염에는 제2세대 항히스타민제를 우선적으로 선택하고 있습니다. 코막힘이 있는 경우에는 스테로이드 점비제나 항류코트리엔제를 추가하는 경우도 있습니다.
Ogawa 항히스타민제 종류가 다양한데요. 약제 선택시 유의해야 할 점은 어떤게 있을까요.
Gelfand 유효성에 대해서는 약제 간에 큰 차이는 없다고 생각하고 있습니다. 그래서 안전성이 더 요구되는 것이죠. 특히 졸음이나 impaired performance는 피해야 할 부분입니다.
이들 요소에 대해서는 여러 약제마다 다른 특징을 갖고 있습니다. 예를 들어 제2세대 항히스타민제인 펙소페나딘은 졸음이나 impaired performance가 좀처럼 나타나지 않고 (그림1), 항콜린작용도 적다고 밝혀져 있습니다. 
또한 펙소페나딘은 즉효성 면에서도 우수하다고 보고됐습니다(그림2). 
게다가 졸음 부작용도 적고, 안전성 면에서도 뛰어난 비진정성을 가진 약제라고 할 수 있습니다. ‘졸음이 강할수록 효과적인 약’이라고 오해하는 의사도 많은 듯 한데요. 졸음과 효과는 아무런 관계가 없습니다. 약제의 유효성은 진정성과 별개로 평가해야 한다고 생각합니다.
Hashiguchi 취학아동에게 항히스타민제를 사용한다면 어떤 시기가 좋을까요.
Gelfand 알레르기 질환 뿐만 아니라 여러 질환에서 증상이 하루 중 어느 시간대에 쉽게 나타나는지를 알아내기 위한 시간생물학적 연구가 진행되고 있습니다.
천식은 새벽 4시에 가장 악화되며, 비염은 아침 6시가 가장 증상이 심해진다고 알려져 있습니다. 따라서 졸음을 유발하기 쉬운 항히스타민제의 경우에는 밤에 복용하는게 좋다고 생각하기 쉬운데요. 아침에 일어났을 때 어떤 기분이 드는지가 중요합니다.
Morimoto 확실히 저희 과에서도 학동기 환자가 “밤에 약을 먹으면 아침에 졸립다”고 호소하는 경우가 있습니다.
Gelfand 설사 본인은 졸리다고 말하지 않아도 학교에서는 수업 집중력이 떨어지는 경우가 많이 나타납니다. 따라서 소아에는 되도록 중추를 억제시키지 않는 약제를 선택하는 게 중요합니다.
Ogawa 방금 전 Gelfand 교수의 발표에서 종업원이 병이 들면 생산성이 떨어진다는 프리젠티즘이 문제가 된다고 지적하셨는데요. 어린 학생도 성인처럼 impaired performance를 되도록 일으키지 않는 항히스타민제를 골라서 사용해야 한다는 선택의 중요성을 다시 한번 인식했습니다.
환아나 엄마 모두 드라이시럽·시럽보다 정제 원해
Ogawa 미국에서는 자동차를 운전하는 경우에도 항히스타민제 사용을 제한한다고 들었습니다만.
Gelfand 그렇습니다. 미국 대부분의 주에서는 진정성 항히스타민제를 복용하고 운전할 경우 벌금을 물리고 있습니다(그림3). 음주운전에 버금가는 잘못된 행위로 보는 것이죠. 실제로 진정성 항히스타민제를 복용하면 주의력이 떨어지는 경우가 있습니다. 
Kanzaki 일본에서는 미국과 같은 벌칙은 없지만, 항히스타민제 상당수는 복용 후 자동차 운전에 주의하라는 설명서가 들어있습니다. 하지만 펙소페나딘은 자동차운전에 대한 주의 설명이 기재돼 있지 않아 쉽게 사용할 수 있는 약제라고 할 수 있을 것 같습니다.
Ogawa 끝으로 제형에 대해 알아보겠습니다. 학동기 항히스타민제 복용의 실태 조사에서 연령이 높을수록 시럽이나 드라이시럽보다는 정제를 희망하는 경향이 나타났습니다. 또한 대부분의 엄마들도 정제를 원하는 것으로 보고됐습니다(그림4). 이 결과에 대해 어떻게 보시는지요. 
Morimoto 실제로 학동기에는 환자 대부분이 정제를 희망하는 경향을 보입니다. 과립제나 드라이시럽, 시럽은 처음에는 달지만 뒷맛이 쓰다는 지적이 많습니다. 또한 가정에서 약을 상비하려해도 시럽은 보존기간이 약 30일밖에 안되기 때문에 보존이 간편한 정제를 선호하는 것 같습니다.
Ogawa 펙소페나딘은 성인 뿐만 아니라 학동기 소아에게도 졸음이나 impaired performance를 일으키기 어려운 약제로서, 순응도 면에서도 바람직한 제형이라 환자 치료에 유용하다고 할 수 있을 것 같습니다. 오늘 말씀 감사합니다.