지난해 11월 13일 제79회 미국심장병학회(AHA)에서 심혈관질환을 가진 2형 당뇨병환자를 대상으로 피오글리타존과 글리메피리드의 동맥경화 진행 억제 효과를 IMT(경동맥내막중막두께)를 지표로 하여 검토한 CHICAGO시험 결과가 발표됐다. 이 결과는 JAMA의 온라인판을 통해서도 동시에 게재됐다. 피오글리타존(상품명 액토스, 한국릴리)은 이미 PROactive 시험에서 대혈관장애를 동반하는 2형 당뇨병환자에 대해 총사망, 비치사성심근경색, 뇌졸중을 유의하게 억제시킨다는 사실이 입증된데 이어 이번 CHICAGO시험에서는 심혈관질환을 동반하지 않는 제2형 당뇨병환자의 동맥경화의 진행을 억제시킨다는 사실이 입증돼 당뇨병 환자에 필수적인 약물로 부각되고 있다.

CHICAGO시험결과 나타난 당뇨병 치료전략
당뇨병치료의 실제 목적은 합병증 발병억제와 QOL개선

생활습관의 서구화로 인해 당뇨병환자가 크게 증가하고 있다. 당뇨병치료의 실제 목적은 대혈관장애나 미세혈관합병증을 억제시키고 QOL을 침해하지 않는 생활을 할 수 있게 하는 것이다.

CHICAGO 시험의 개요

CHICAGO 시험은 심혈관질환을 동반하지 않는 2형 당뇨병환자를 대상으로 피오글리타존과 글리메피리드를 비교한 전향적 이중맹검 비교실험이다.

이 실험은 GCP에 근거하여 실시됐으며 462명을 등록, 18개월간 관찰했다. 피오글리타존은 1일 15mg 또는 30mg부터 시작하여 45mg까지 증량했으며 글리메피리드는 1일 1mg 또는 2mg부터 투여하여 4mg까지 늘렸다.

주요평가항목은 동맥경화지표인 IMT의 절대변화량(meanIMT:IMT의 평균 측정치)이 설정됐다. 또한 부차적 평가항목은 HbA1C나 지질대사, max IMT(IMT최대치)의 변화량, 심혈관질환의 발병 등이 설정됐다(그림1).

 

IMT 측정의 의의

주요 평가항목으로 설정된 IMT는 뇌졸중이나 질환의 발병·재발 예측인자로서 높은 평가를 받고 있으며, IMT치가 높은 군에서는 심혈관질환의 발병 위험이 높으며 뇌졸중의 예후도 나쁜 것으로 나타났다(그림2).

 

당뇨병환자에서는 연령을 불문하고 건강한 사람에 비해 IMT가 두껍다. 심혈관질환의 재발이 비당뇨병환자에 비해 몇 배 높은 당뇨병환자의 IMT는 전신혈관의 동맥경화 진행도를 보여주는 지표가 된다.

한편 IMT는 초음파법을 이용해 1mm 전후의 내막과 중막을 합친 두께를 측정하기 때문에 매우 정밀한 측정이 요구된다.

CHICAGO 시험에서는 얻어진 영상을 평가센터에서 동일평가자가 맹검상태에서 평가했다.

또한 측정부위가 항상 일정하도록 외경과 내경 동맥에서 2cm 이상 떨어진 곳에서 총경동맥을 2cm 이상 측정했으며 플라크를 제외한 부위의 평균치를 얻어냈다. 이처럼 CHICAGO시험은 기술적으로도 매우 정밀하고 공정하게 측정된 시험이라고 할 수 있다.

CHICAGO 시험의 배경과 결과

CHICAGO 시험에 등록된 환자는 피오글리타존 232명, 글리메피리드 230명이고 평균 약60세, 남성이 63%, 투여 전 HbA1c는 7.4%로 양쪽 군 배경 차이는 없었다.

투여 전의 병용약제 등에서도 차이가 없었다. 주요 평가항목인 18개월 후 mean IMT는 피오글리타존에서 0.001mm저하했다(그림3).

 

2차 평가항목인 max IMT의 변화량은 피오글리타존에서 0.002mm로 거의 변하지 않았다. 또한 심혈관사, 비치명적 심근경색, 놔졸중은 피오글리타존에서는 전혀 나타나지 않았다(그림4). 

 
피오글리타존의 혈당조절은 완만한 편이었지만 24주 후에 낮아진 HbA1C는 이후 18개월까지 유지됐다(그림5). 

  

피오글리타존의 장기 혈당조절과 지질에 미치는 영향

피오글리타존으로 장기 혈당조절의 성적이나 동물모델에서 췌장베타세포의 기능저하를 막아주는 효과는 계속 보고되어져 왔다. 이번 결과는 피오글리타존의 지속적인 혈당강하작용이 장기에 걸쳐 지속된다는 것을 보여준다고 할 수 있다.

CHICAGO 시험에서는 지질대사에 대해서도 검토됐다. 피오글리타존군에서는 중성지방(TG)이 낮아지고 HDL-C가 높아졌는데, 이러한 결과가 동맥경화진행의 위험인자를 없애고 IMT를 개선하는데 일조하였다고 볼 수 있다.

CHICAGO 시험의 안전성

피오글리타존군에서 나타난 모든 유해현상은 89.6%, 중중의 유해현상 발현율은 10.9%였다. 또한 부종 발현율은 13.0%이고, 저혈당 발현율은 19.6%였다(그림6). 피오글리타존군에서 우려되는 심부전으로 인한 입원은 1명으로 나타났다.

 

에비던스에 근거한 치료를 해야하는 시기

CHICAGO 시험에서는 피오글리타존의 새로운 유의성이 제시됐다. PROactive시험에서 피오글리타존은 대혈관장애의 기왕력이 있는 당뇨병환자의 심혈관질환 발병을 억제시키는 것으로 입증됐는데, 이번 CHICAGO시험에서는 피오글리타존이 당뇨병환자의 동맥경화를 억제하고 심혈관질환의 1차 예방도 가능한 것으로 나타났다.

동맥경화의 진행 억제는 대혈관장애도 억제시키며, 장기간 양호한 혈당조절은 만성고혈당이 일으키는 미세혈관 합병증의 발병을 억제시킨다.

현재 당뇨병 치료에 있어 합병증의 발병·진행억제라는 당뇨병의 실질적인 목적을 달성하기 위해서는 과학적인 근거에 입각한 치료가 필요하다.

혈당강하 이외에도 제2형 당뇨병 환자들에게 심혈관계 위험인자 개선에 유의한 결과를 보여주는 피오글리타존이 당분간은 제1차선택제로서 지위를 굳혀 갈 것으로 보인다.