현재 알레르기성 비염, 꽃가루알레르기에 대해서는 주효 메커니즘이 다른 다양한 약제가 개발되고 있다. 그리고 중증도와 증상에 따라 이러한 약제들을 조합할 수 있게 되면서 다양하게 약제를 사용할 수 있게 됐다. 하지만 현재 치료에 대해 환자의 만족도가 그다지 높지 않아 좀 더 정확한 약제 선택이 요구되고 있다. 일본의 비(鼻)알레르기 진료 가이드라인에서는 제2세대 히스타민 H1수용체 길항제(항히스타민제)를 중심으로 한 약물요법이 추천되고 있지만, 제2세대 항히스타민제 중에서 그 효과와 안전성, 나아가 QOL에 미치는 영향에서 현재 주목받고 있는 항히스타민제 펙소페나딘(상품명:알레그라, 한독약품)이 있다. 이번에는 펙소페나딘이 왜 주목을 받고 있는지에 대해 알레르기성비염 전문가 3명(뇌신경질환연구소 부속 종합남동북병원 콘노 아키요시 교수 / 일본 의과대학 이비인후과 오쿠보 키미히로 교수 / 동북대학 타니무치 카즈히로 교수)으로부터 알레르기성비염 치료에 대한 견해를 들어본다.

 콘노 아키요시 교수 뇌신경질환연구소 부속 종합남동북병원
 오쿠보 키미히로 교수 일본의과대학 이비인후과
 타니무치 카즈히로 교수 동북대학

전문가가 말하는 알레르기성비염치료의 최전선

환자 만족도 낮다

Konno  알레르기성 비염·꽃가루 알레르기의 치료에 이용되는 항히스타민제의 종류가 너무 다양해 대부분 의사들은 어떤 약제를 선택할지 망설이고 있습니다. 이번에는 항히스타민제의 여러가지 문제점, 의문점을 중심으로 이야기할까 합니다.

우선 알레르기성비염 치료에 대해 임상에서 어떤 문제점이 있는지 먼저 말씀드리겠습니다. 현재 꽃가루 알레르기 환자의 연령층은 낮아지고 있습니다. 일본인의 약 16%가 꽃가루 알레르기에 이환돼 있는데요, 20~30대 이환율은 약 25%에 달합니다. 이 정도면 전문의만으로는 환자를 커버하기는 무리입니다.

실제로 여러 임상의들이 꽃가루 알레르기를 치료해 왔지만 꽃가루가 만연한 해에는 치료에 대한 환자만족도는 낮습니다. 우리가 실시한 조사에서도 처방약에 대한 만족도는 65%, 의사 진료 전체에 대한 만족도는 49%였습니다.

왜 이처럼 많은 약제에도 불구하고 환자가 치료에 만족하지 못하는지 환자의 불만 원인을 검토해 보았습니다. 우선 치료효과가 불충분하다는게 첫 번째 원인이었습니다. 뛰어난 약제라고해도 꽃가루가 많이 발생하는 상황에서는 단제투여에 한계가 있음을 보여주는 것이지요.

2005년 꽃가루 알레르기에 대한 병용요법에 대해 이비인후과의사 100명, 내과의사 200명을 대상으로 인터넷을 통한 앙케이트를 실시한 바 있습니다. 그 결과, 중증~심한 중증례에 대해 내과의사의 52.3%는 항히스타민제 단제로 치료를 했지만 이비인후과의사에서는 18.2%에 불과했습니다(그림1).

 

2세대 항히스타민제가 기본적인 병용요법

Konno  이러한 현상을 근거로 해서 2005년 9월에 ‘비알레르기 진료가이드라인(개정 제5판)’이 발표된 바 있습니다. 이 가이드라인에서는 중증도별로 약제선택의 기준을 제시하고 있습니다. 중증도에 상관없이 제2세대 항히스타민제는 중심적인 역할을 하며, 중증도에 따라 코 분무용 스테로이드제나 항류코트리엔제와 병용할 것을 추천하고 있습니다.

Okubo  꽃가루 알레르기 치료는 꽃가루의 양(비산량)에 따라 달라지는데요. 기본이 되는 것은 중추로 이행하는 경우가 적고 환자 만족도가 높은 2세대 항히스타민제라고 할 수 있습니다.

Konno  초진 때에는 경증이라도 꽃가루 비산량이 급격히 증가하면 갑자기 중증으로 악화되는 경우가 많습니다. 예년에 중증 꽃가루 알레르기증상으로 힘들었던 환자에는 처음부터 병용요법을 해도 좋을까요?

Okubo  가이드라인에서는 중등증까지 코 분무용 스테로이드제를 병용하지 않도록 하고 있지만 꽃가루 비산량은 예측할 수 있기 때문에 제2세대 항히스타민제에 병용해 처방해도 괜찮다고 생각합니다(그림2).

 

예를 들면 3월 초순에 내원한 환자에는 전년도 증상을 확인하고 비 분무용 스테로이드제와 2세대 항히스타민제를 병용하는 것이 좋습니다.

2세대 약제 효과는 모두 같은가

Konno  근거중심 의학(EBM)에서 레벨1의 과학적 근거를 가진 2세대 항히스타민제의 임상 효과에 관한 보고를 보면, 중등증 이상의 통년성 알레르기성 비염 병례를 대상으로 한 평가에서 중등도 이상의 개선도는 2주에 30~54%, 4주에 40~64% 정도입니다.

꽃가루가 대량으로 비산하는 지역의 중증 또는 심한 중증의 꽃가루 알레르기 증례를 대상으로 한 경우에는 이러한 약물 1개만으로는 환자가 만족할만한 임상효과를 기대하기는 어렵습니다.

Okubo  얼마전 발표된 꽃가루 비산기의 꽃가루 알레르기환자에 대한 2세대 항히스타민제의 유효성, 만족도를 환자 앙케이트를 통해 조사했습니다. 이 보고에 의하면 범용되는 제2세대 항히스타민제의 효과는 거의 동등하다고 나타났습니다. 개인적으로도 임상적으로는 제2세대 항히스타민제의 효과에 약제간의 차이는 거의 없다고 생각합니다.

Konno  항히스타민제에서는 효과와 졸음의 관련성에 대해 다양한 논의가 있습니다.

Okubo  이전에는 졸음이 발생하는 항히스타민제가 효과도 강하다는 생각이 있었지만, 진정성 항히스타민제와 비진정성 항히스타민제의 임상효과가 모두 같다는 점을 고려하면 효과와 졸음은 상관관계가 없다고 생각됩니다(그림3).

 

Konno  약제의 효과는 개인차가 크고 중증도와 증상에 따라 크게 달라지기 때문에 중증도와 증상에 따른 약제선택이 필요합니다.

Taniuchi  제2세대 항히스타민제는 항염증 작용을 가졌다고 보고돼 있습니다. 펙소페나딘은 염증성 사이토카인이나 세포접착분자 등 알레르기성 염증에 관여하는 많은 인자를 임상 용량의 범위 내에서 억제한다고 보고돼(그림4), 이 항염증 작용을 기대하면서 치료하는 것도 의미가 있다고 생각합니다.

 

졸음 뿐아니라 장애유발에도 주목

Konno  펙소페나딘으로 대표되는 제2세대 항히스타민제에 졸음, 권태감 등의 부작용이 거의 나타나지 않는 이유는 무엇인가요?

Taniuchi  항히스타민제의 진정작용의 효과는 과거에는 결합하는 H1수용체의 서브타입이 약제끼리 다르기 때문이라고 여겨졌지만, 지금은 뇌속으로의 이행률 차이때문에 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

항히스타민제의 혈액뇌관문 투과성을 좌우하는 인자로는 물과 친화력이 적은 소수성(신유성), 이온화상태(pKa 등), 혈장단백 결합률 그리고 약제 배설 펌프인 P당단백 등을 들 수 있습니다. 그러나 제2세대 항히스타민제의 진정 작용은 너무 다양해 실제로 정확히 평가되지 않고 있습니다.

최근 뇌과학연구의 발전으로 히스타민 신경계의 역할이 해명되면서 졸음은 어디까지나 주관적인 체험이라는 점에서 진정성 평가에는 각성도를 객관적으로 나타내는 ‘장애유발(impaired performance)’이 주장됐습니다.

Konno  항히스타민제 평가시 장애유발 개념을 자세히 설명해 주시겠습니까?

Taniuchi  장애유발이란 작업능률이 떨어진 상태를 나타내는 지표입니다. 정신운동장애·인지기능장애의 정도를 객관적으로 보여주기도 합니다. 졸음이라는 것은 주관적인 체험이기 때문에 자각이 동반하지만 졸음을 자각하지 못하더라도 작업능률이 떨어지는 경우가 있습니다.

따라서 항히스타민제의 진정성은 졸음보다는 장애유발로 평가해야 합니다. 또한 항히스타민제가 뇌속으로 이행하는 것은 뇌속 H1수용체 점유율에 따라 객관적으로 평가할 수 있습니다(그림5).

 

펙소페나딘은 생산성도 개선

Konno  꽃가루 알레르기의 치료목표는 얼마나 무증상에 가깝게 할 수 있을까 또는 증상이 있어도 경미하여 일상생활에 지장이 없는 상태로 유지시킬 것인가에 있기 때문에 치료 전후의 QOL을 평가하는게 중요합니다. 최근 펙소페나딘의 노동생산성 개선 효과를 검토한 Okubo 교수가 설명해 주시지요.

Okubo  WPAI(Work Productivity and Activity Impairment)는 알레르기 질환이 노동생산성에 미치는 영향을 조사하는 것입니다. 이번에 펙소페나딘으로 QOL에 미치는 영향을 꽃가루 알레르기 환자를 대상으로 무작위 위약군 대조 이중맹검비교 시험으로 검토했습니다.

그 결과, 펙소페나딘이 ‘일상생활 장애’, ‘전반적인 노동장애’, ‘노동능률저하’가 유의하게 개선됐습니다. 전반적인 노동장애에 대해서는 양쪽군 사이에 8.91%의 차이가 나타났습니다. 이 차이를 금액으로 환산하면 펙소페나딘 투여로 1개월에 약 28,400(약 22만원)엔의 노동생산성이 개선됩니다(그림6).

 

이 노동생산성 저하에는 다음의 2가지 요소가 관여합니다. 하나는 ‘증상에 의한 영향’, 또 하나는 ‘장애유발의 영향’입니다. 즉 ‘증상을 억제하는 것’ 또는 ‘장애유발이 적은 것’이 노동생산성을 개선시키는 이상적인 항히스타민제라고 할 수 있습니다.

이 데이터는 펙소페나딘이 꽃가루 알레르기 증상의 개선은 물론, 장애유발이 마이너스 요인으로 작용하지 않은 점이 결과적으로 노동생산을 개선시킨 증거라고 할 수 있습니다. 똑같은 항히스타민제라도 진정성이 높은 약제에서는 장애유발이 영향을 미치기 때문에 동일한 결과가 나타날지는 의문입니다.

Konno  비 알레르기 진료 가이드라인의 목적은 환자 만족도가 높은 치료법을 제공하는데 있습니다. 그리고 일상진료에서는 가이드라인에 근거한 개별화된 의료가 가장 중요합니다.

또한 환자 만족도를 높이기 위해서는 ‘의사와 환자의 커뮤니케이션 향상’과 ‘증상에 따른 적절한 약제 선택’이 필요합니다.

우선 가이드라인에 근거하여 치료법을 선택하고, 치료 후에는 환자 만족도를 평가하여 불만이 있으면 그 원인을 밝혀내 치료내용을 변경해야 합니다. 특히 항히스타민제 평가에서는 효과와 동시에 부작용인 졸음도 평가해야 합니다.

꽃가루 알레르기는 자연 관해가 적은데다 60~70대까지는 매년 봄철마다 꽃가루 비산량에 따라 증상 발현 정도가 달라지는 질환이라 효과, 부작용, 비용 등을 모두 포함해 치료 후의 평가를 다음 해에 활용하여 되도록 빠른 시기에 환자 개인에 가장 적합한 치료법을 찾아내는게 중요합니다(그림7).