위험인자를 여러개 갖고있는 고위험환자에서는 동맥경화가 진행하기 쉽고 심·뇌사고 발병률도 높다고 알려져 있다. 최근 고혈압이나 고지혈증치료에서 나타나는 에비던스가 축적되고 있지만 특히 2003 북유럽 및 영국·아일랜드에서 실시된 ASCOT-LLA(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm)는 고혈압환자에서의 적극적 지질저하요법이 가진 의의를 시사하는 시험으로 주목됐다. 이 시험에 따르면 강압치료에 추가로 적극적 지질저하요법을 실시한 결과, 심·뇌혈관질환의 발병이 크게 억제되는 것으로 나타나 고혈압치료에서 지질관리의 중요성이 부각됐다. EXPERT INTERVIEW 시리즈 4번째로 한국과 일본 각각 3명의 고혈압치료와 뇌졸중치료 전문가로부터 이 시험이 가진 의미와 견해에 대해 들어보았다. 그리고 이 스터디가 향후 고혈압을 합병한 고지혈증환자 치료에 어떠한 영향을 줄지에 대해서도 함께 알아본다.

ASCOT 결과에서 배울점

Atorvastatin 등 스타틴 투여 적극 고려해야
 한기훈 교수  서울아산병원 내과
Ki Hoon Han  Asan Medical Center

LDL 콜레스테롤이 높은 상태에서의 스타틴 투여는 기타 방법을 통한 지질강하보다 심혈관 질환의 예방에서 우수한 결과를 보인다. 최근 스타틴 중에는 atorvastatin의 심혈관 질환 예방효과가 여러 임상적인 상황에서 효과적으로 증명되고 있다. Atrovastatin 10 mg을 장기투여한 결과를 보여주는 ASCOT-LLA 또한 실제적인 심혈관질환의 예방에 있어서 매우 중요한 메시지를 전달하고 있다. 즉 스타틴의 투여가 절실한 소위 심혈관질환발생의 고위험군환자에 대한 새로운 영역을 개척하였다.

이 연구의 대상은 심혈관 질환의 위험인자들을 3개 이상 가지고 있는 고혈압 환자들이다. 이들에게 심하지 않은 콜레스테롤수치의 상승이 관찰되어도 (총콜레스테롤치가 250mg/dL이하, 평균 213mg/dL), atorvastatin을 비롯한 스타틴의 투여를 적극적으로 고려해야 함을 증명하였다. 가령 흔히 볼 수 있는 담배를 피는 45세 이상의 남성 고혈압 환자들이 이러한 경우에 해당된다. ASCOT-LLA연구는 허혈성 심질환, 당뇨 뿐 아니라 우리 주위에 흔히 관찰될 수 있는 이러한 고위험군을 재조명함으로써 적극적인 지질 수치 관리를 정당화 시켰다. ASCTO-LLA 연구 뿐 아니라 대부분의 연구에서 LDL콜레스테롤 수치를 30% 이상 강하시킨 경우 심혈관질환의 예방효과가 나타나고 있다.

한가지 아쉬운 점은, 본 연구가 amlodipine등의 혈압 강하제를 병용하는 연구라서, 과연 스타틴이 혈관벽의 기능을 회복시켜, 혈압의 강하효과를 부가적으로 일으키는 지에 대한 단서를 찾을 수 없었다는 것이다. 그러나 많은 기왕의 논문에서 시사하는 바와 같이 같이 스타틴 본래의 지질저하 작용 외에 혈관내피기능 개선작용 등 pleiotropic effect는 혈압 안정에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대된다.

스타틴치료의 궁극적 목표인 심혈관 질환 예방
 서홍석 교수  고대구로병원 심혈관센터
Hong Seog Seo  Korea University Guro Hopital

고혈압 치료는 혈압만 낮추는 것이 목표가 아니라 심혈관질환 발생의 위험도를 낮추는 것이 궁극적인 목표다. 죽상경화의 병변형성은 아직 정확히 모르나 환자의 심혈관질환 위험도가 어느 정도 이상이면, 이미 형성된 죽상반의 파열을 막기 위해 보다 적극적인 치료, 즉 죽상반의 퇴행을 유도하는 치료가 필요하다.

고혈압치료제의 투여 및 statin 투여의 2가지 부분(ASCOT-LLA, ASCOT-BPLA)으로 구성된 ASCOT연구에서는 기존의 고혈압치료와는 새로운 개념이 필요하다는 것이 증명된 의미의 연구로 평가할 수 있다. 거의 대부분의 사람들이 죽상 동맥경화증의 병리 소견을 30-40대 이후에 거의 대부분 가지고 있지만, 아무 증상 없이 지내다가 증상이 발현되는 질병으로 나타나는 시기가 주로 40~50대이다. 죽상반의 파열이 그때 주로 일어나기 때문이다.

원래 죽상동맥 경화는 경과가 매우 양호하여 거의 질환으로 발현되는 경우를 제외하고는 평생 있어도 거의 문제가 없으나, 고혈압 당뇨 고지혈증 등 위험요소가 있는 경우 죽상반의 파열을 초래하여 심혈관 사고와 질병으로 연결되고 있기 때문에 특히 중등도 이상의 심혈관 위험도를 가지고 있는 고혈압 환자의 경우 혈압을 감소시키는 것도 중요하지만 global risk, 즉 죽상경화의 죽상반 파열을 막는 것이 더욱 중요하다는 개념으로 이해되고 있다.

혈압을 어느 약제로 떨어뜨리느냐?, 혈압을 어느 정도 떨어뜨리는 것이 중요한가?라는 측면보다는 고혈압 환자가 추가적인 심혈관 위험인자를 가지고 있는 경우에 심혈관 질환 발생의 위험 감소 차원에서 죽상반의 파열방지와 퇴행을 유도하는 보다 적극적인 치료 자세가 필요하다는 것이다.

따라서 ASCOT 연구는 고혈압 약제투여 임상시험인데, 중등도의 심혈관질환 발생위험도을 가지고 있는 고혈압환자에서 고혈압 약제와 전혀 상관없는 atorvastatin이라는 statin을 추가로 투약해 임상시험을 시행한 결과 보다 적극적인 심혈관 질환의 예방이 가능함을 증명한 새로운 시도이다. 특히 총 사망율의 감소를 보여준 아주 드문 연구결과를 보이고 있으므로, 위험인자를 동반한 고혈압환자의 치료와 심혈관 질환 예방에 많은 도움이 되리라 생각한다.

적극적인 지질 관리의 필요성 전달
 백상홍 교수  강남성모병원 심장내과
Sang Hong Baek  Kangnam ST. Mary’s Hospital

고혈압 치료에 의한 심혈관 질환의 발생 감소 효과가 뇌졸중 발생 억제효과에 비하여 상대적으로 낮은 이유는, 심혈관 질환의 발병이 혈압뿐 아니라 고지혈증과도 밀접한 관계가 있기 때문이다.

ASCOT-LLA 연구는 고혈압 환자가 심혈관 질환 발생 위험인자를 3가지 이상 (예; 남자, 55세이상, 흡연, 당뇨, 심근비대, 고지혈증등) 지니고 있는 경우, 치료 전 혈중 총 콜레스테롤 농도가 약간 높은 수치인 251mg/dl 이하인 경우에도 atorvastatin 10mg를 투여하면 심혈관 질환 발생을 현저히 감소시키므로, 현재 통용되는 고지혈증 치료 지침 기준보다도 적극적인 지질 관리의 중요성을 제시하였다.

특히 amlodipine 기본투여 + atorvastatin 투여군은 amlodipine 기본투여 + 위약군에 비하여 심혈관 질환 발생을 치료 90일 이후부터 감소시키기 시작하는 우수한 심혈관 보호 효과가 있다는 결과는, 환자의 혈압 관리와 지질 관리등 총체적인 위험 인자 관리(global risk management)의 중요성을 재확인하였다.

이 같은 임상 연구 결과가 진료 일선에 널리 통용되기에는 아직 시간이 걸리겠지만, 심혈관 질환의 발생을 최소화하기 위하여 임상 현장에서는 현재의 고혈압과 고지혈 진료 지침이라도 적극적으로 활용하는 것이 요구된다.

스타틴의 유효성을 증명한 ASCOT 연구
 시마다 가즈유키 교수  지치의과대학
Kazuyuki Shimada  Jichi Medical School

ASCOT 연구는 고혈압이고 기타 3개 이상의 위험인자를 가진 환자를 대상으로 하고 있으며, 이것은 의사들이 일상 진료에서 만나는 고위험 환자에 대해 심혈관질환을 예방하기 위한 표준적 치료방침을 제공하기 위한 시험이라고 할 수 있다. JSH(일본고혈압학회) 2004에서도 고위험으로 분류되는 복합적인 위험인자를 가진 환자는 중점 치료의 대상으로 삼고 있으며, 이것은 생활습관병 대책에서도 중요한 과제이다.

ASCOT-LLA에서는 강압 외에 통상 용량인 atorvastatin 10mg를 투여하면 치사적 관상동맥질환, 비치사적 심근경색, 뇌졸중이라는 엔드포인트가 극적으로 감소했다는 사실은 커다란 의미를 갖고 있다. 다만 이 시험의 대상인 앵글로․색슨, 북유럽인은 4S나 WOSCOPS에서도 매우 좋은 결과가 나와 지질 저하 효과가 큰 인종일 가능성이 있다.

심근경색의 적은 동양인에서도 동일한 효과를 기대할 수 있을지 여부는 아직 데이터가 없기 때문에 언급할 수 없지만 본질적인 의미에서 볼 때 생활습관병에 대한 스타틴의 유효성은 높다고 생각된다.

인간의 이상적인 콜레스테롤치는 좀 더 낮다고 생각되지만 현 시점에서는 동맥경화성질환 진료 가이드라인에 근거하여 고위험 환자에게는 적극적인 지질관리를해야 할 것이다.

Atorvastatin, 뇌졸중발병위험 더욱 감소시킬 것 시사
 우에다 신이치로 교수  류큐의과대학
Shinichiro Ueda  University of the Ryukyus

지금까지 발표된 역학 연구에서 동양인은 서양인에 비해 관상동맥질환의 발병 위험은 낮지만 뇌졸중 발병 위험은 높아 고혈압 치료나 고지혈증치료에서 모두 뇌졸중 예방은 큰 과제라고 할 수 있다. 이런 가운데 이번 ASCOT-LLA 연구의 큰 성과는 허혈성심질환 뿐만아니라 뇌졸중 예방에도 atorvastatin의 유효성이 입증됐다고 할 수 있다.

ASCOT-LLA 연구에서는 정상～경도 콜레스테롤치를 보이는 고혈압환자에서 상용량인 1일 10mg의 atorvastatin을 투여하자 뇌졸중 발병 위험이 크게 감소했다. 이는 강압치료 외에 atorvastatin에 의한 적극적 지질저하요법을 하면 뇌졸중의 발병 위험을 더욱 감소시킬 수 있음을 시사하는 것으로 뇌졸중 발병률이 높은 나라에서 받아들이는 의미는 크다고 할 수 있다.

앞으로 뇌졸중 치료에서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 합병이라는 위험 높은 환자에 대해서 효율적인 치료를 해야 한다. 이때 CARDS 연구이나 ASCOT-LLA 연구의 에비던스를 함께 검토하여 치료 효과가 높은 atorvastatin에 기대를 걸 수 있지 않을까 생각된다.

동맥경화성 질환 억제에 큰 효과, 강력한 지질저하작용 외 pleiotropic effect도 기대
 히가키 즈츠오 교수  에히메의과대학
Jutsuo Higaki  Ehime University

고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등의 합병례에서는 죽상동맥경화가 진행하기 쉽고 협심증, 심근경색, 뇌경색 등의 동맥경화성 질환의 발병위험도 높다. 따라서 고혈압 치료에서 동맥경화성 질환의 예방을 염두에 두고 혈압관리 뿐만아니라 내당능이상, 지질대사이상의 관리를 포함한 토털 케어(total care)가 요구되고 있다.

ASCOT-LLA에서는 총콜레스테롤치가 250mg/dL이하, 평균 213mg/dL인 고혈압 환자에 강압 치료 외에 적극적 지질저하요법을 통해 심혈관사고의 발병 위험을 36%나 유의하게 감소시켰다. 의사들이 많이 만나게 되는 고위험 환자를 대상으로 atorvastatin 10mg을 이용해 실시된 매우 현실적인 시험으로 일상진료에서의 atorvastatin 적극 투여에 자신감을 갖게 해 주는 에비던스라고 할 수 있을 것이다.

고혈압 치료에서는 장기 보호 차원에서라도 혈압치는 낮을수록 좋다고 알려져 있다. ASCOT-LLA에서는 콜레스테롤치에서도 마찬가지로 증명됐지만 atorvastatin의 강력한 콜레스테롤 저하 작용은 동맥경화성 질환 진료 가이드라인이 정한 고위험환자, 관상동맥질환을 가진 환자에 대한 엄격한 지질관리 목표도 달성할 수 있게 해준다.

게다가 강압요법 외에 장기 보호를 달성하는 방법으로는 스타틴 본래의 지질저하 작용 외에 혈관내피기능 개선작용 등 pleiotropic effect에도 주목되고 있다.