최근ASCOT 결과가 발표되면서 신약과 구약에 대한 효능 비교가 본격화되고 있다. 과연 신약이 구약에 비해 효과적인지 아니면 오랜 기간 사용돼 왔기 때문에 안전성면에서 구약이 더 효율적인지에 대해서는 여전히 논란거리다. 이번 ASCOT(Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) 연구 결과의 발표를 계기로 본 신구 약물간 효과에 대해 ACE 억제제 약물을 중심으로 고혈압 전문가 7명의 의견을 들어본다.

Expert Meeting
What could we learn from ASCOT-BPLA
-아서틸을 중심으로-

Introduction
1960년대부터 2004년에 이르기까지 ACE 억제제로 고혈압 환자에게 실시된 많은 임상 연구들이 발표된 바 있습니다. ALLHAT 연구나 ASCOT 연구는 어떤 치료법이 좋은 방법인가에 대한 연구이고, HOPE 연구는 어디까지 혈압을 낮추는 것이 좋을지 그리고 어떤 약이 일차선택제로 적합한지를 보여준 연구였습니다. 또한 현재 진행 중인 Ca 길항제+ACE 억제제와 이뇨제+ACE 억제제를 비교한 ACCOMPLISH 연구가 있습니다. 또 죽상동맥경화증을 예방하는데 ACE 억제제가 어떤 효과를 보이는지 알아보기 위해 아서틸을 중심으로 한 EUROPA 연구도 있습니다. 이번 좌담회를 통해 ACE 억제제의 효과에 대해 알아보는 자리가 되길 바랍니다. <울산의대 박종훈교수>

Clinical trials review with hypertensive patients
 김철호 교수 서울의대

현재 고혈압과 관련한 임상 연구에서는 3가지 경향을 보이고 있습니다. 하나는 올드 드러그와 뉴 드러그 중 어느쪽이 좋은가. 둘째는 항고혈압제가 항동맥경화 작용을 갖고 있는가. 셋째는 뉴 드러그와 또 다른 뉴 드러그 중 어떤 것이 좋은가를 판단하려는 것입니다. 그러나 쉽게 결론 낼 수 없습니다. 따라서 최근에는 hard endpoint 외에도 좌심실비대(ventricular hypertrophy, LVH), 당뇨병, 심방세동(atrial fibrillation, Af), CRP(C- Reactive Protein)등의 대체마커(surrogate marker)를 어떻게 하면 줄일 수 있는가에 초점이 맞춰지고 있습니다.

첫 번째로 신구 약물 중 어느쪽이 더 효과가 있는지를 검토하면, 결과적으로 어떤 약이 더 우수한지는 쉽게 판정하기 어렵습니다. 최근에 발표된 연구를 중심으로 보면 ALLHAT 연구의 경우에는 이뇨제와 ACE 억제제, Ca 길항제의 효과는 모두 동일하다고 말하고 있습니다. STOP-H-2 연구 역시 ALLHAT 연구와 비슷한 결과를 제시했습니다. ANBP-2 연구에서는 ACE 억제제가 이뇨제보다 낫고, LIFE 연구에서는 ARB가 베타차단제보다 낫고, ASCOT-BPLA 연구에서는 Ca 길항제와 ACE 억제제를 병합한 경우가 베타차단제와 이뇨제를 병합한 요법보다 낫다고 말하고 있습니다. 

둘째로 항고혈압제가 항동맥경화 작용을 갖고 있는가에 대해 알아보겠습니다. 항동맥경화 효과가 강압 효과에 의한 것인지 아니면 약제가 가진 독특한 효과이냐는 것인데 이러한 효과를 제시한 연구로는 HOPE, EUROPA, PEACE, CAMELOT, PROGRESS 연구 등이 있습니다. 특히 EUROPA 연구에서는 아서틸을 사용한 군에서 심혈관계사망, 심근경색, 심정지가 각각 20% 줄어든 것으로 나타났습니다[그림1].

 
치명 및 비치명적 심근경색과 심부전도 각각 24%, 39%나 줄어든 것으로 나타나 아서틸이 심혈관 사고 예방의 효과가 있는 것으로 나타났습니다.  그런데 각 연구의 공통점은 위약 투여군에 비해 약물 투여군에서는 수축기(SBP)·확장기 혈압(DBP)이 모두 낮게 나타나 상기한 위험 감소 효과가 정말로 강압효과때문인지 약물의 특이성 때문인지는 쉽게 판단하기 어렵습니다.

더욱이 트란도라프릴과 위약을 비교한 PEACE 연구 결과, 2개군 사이에 차이가 없는 것으로 나타나 ACE 억제제의 항동맥경화 작용이 모든 ACE 억제제에 공통적인가에 대한 의문을 제시하기도 했습니다. 항동맥경화작용을 확인하는 방법으로는 혈관 내 초음파진단(IVUS) 데이터나 혈관내피세포손상(endothelial dysfunction) 및 맥파속도(pulse wave velocity, PWV)가 적합한데 이 중 IVUS가 가장 신뢰성이 높다고 생각합니다.

하지만 CAMELOT 연구에서 제시된 혈압강하와 IVUS로 측정된 진행률에 대해 보면 혈압이 낮아지지 않을 경우에는 죽종의 부피가 증가하는 반면 혈압이 낮아지면 질수록 죽종 부피가 줄어들고 나아가 퇴축도 가능한 것으로 나타났습니다[그림2].  이 결과에 근거해 볼 때 아직까지는 강압효과가 항동맥경화작용을 갖고 있다고 생각할 수 있습니다. 

 
셋째로 뉴 드러그 중 어떤 것이 좋은가에 대해서는MOSES(Morbidity and mortality after Stroke Eprosartan vs nitrendipine for Secondary prevention) 연구에서 뇌졸중 예방에는 ARB가 칼슘길항제가 더 효과적이고 VALUE 연구에서는 고위험 환자에서 Ca 길항제가 ARB 보다 나은 것으로 나타나 우열을 가리기 어렵습니다.

하지만 LIFE 연구에서 보여준 것처럼 ARB인 로살탄 투여군은 베타차단제인 아테놀롤 투여군에 비해 좌심실 비대증(LVH) 퇴축과 심방세동을 감소시키는 효과와 인슐린 감수성 개선 효과가 나타나 surrogate marker에서 볼 때 베타차단제보다는 ARB가 우수한 것으로 나타났습니다. 이상의 결과를 근거로 surrogate marker 관점에서 보면 신약이 우월할 가능성이 있겠지만 신약들 중 어떤 약물이 우월할지는 아직 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.

Clinical pharmacodynamic background of ASCOT

 박정배 교수 성균관의대

ASCOT-BPLA(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm)에는 4가지 약물을 2개군(칼슘길항제+ACE 억제제 대 베타차단제+이뇨제)으로 나누어 1998년부터 2000년까지 비교한 것입니다. 이 연구는 새로운 약물이 구 약물에 대해 어떤 효과가 있지 않을까라는 주장이 제기되어 실시하게 되었습니다. ASCOT BPLA에 선택된 베타차단제+이뇨제는 지난 1970년대부터 현재까지도 많이 사용되는 약물입니다.

ACE 억제제의 메커니즘은 안지오텐신 II를 억제하여 혈관수축, 알도스테론을 억제 시키는 것으로 알려져 있습니다. 그리고 키나아제II를 억제시켜 브래디키닌을 증가시켜 혈관을 확장시키고, 프로스타글란딘과 tPA를 증가시키는 듀얼 이펙트를 갖고 있습니다. ACE 억제제에는 초기, 중기 그리고 장기 효과가 있습니다.

초기에는 혈압 강하, NO(Nitric Oxide) 및 브래디키닌을 증가시킵니다. 중기에는 죽상혈전증(atherothrombosis)를 억제시키고 장기적으로는 죽상경화반을 안정화시키는 작용을 합니다. HOPE와 EUROPA 연구에서 나타난 ACE억제제의 효과를 보면 모두 위약에 비해 심혈관 사고 예방에 효과가 있는 것으로 나타났습니다[그림1].

 
ACE억제제의 효능 정도를 보여주는 상대위험저하(RRR)는 아스피린 및 베타차단제와 동등한 수준으로 1개씩 점차적으로 복합투여 할 때 절대적 risk 감소는 누적 되어 나타나서 아스피린, 베타차단제, ACE 억제제, lipid lowering agent를 사용 시 5년 CV event rate 는 20%에서 845, 5.9%까지 낮아질 수 있습니다.[그림2]


ASCOT에서 여러 ACE억제제 중에서 아서틸이 선택된 이유로는 혈압강하의 지속성, 조직에서의 높은 ACE 친화도(tissue ACE affinity)의 2가지를 들 수 있습니다. 실제로 24시간 혈압강하 조절효과를 보면 TPR(trough-to-peak ratio)이 75~100%로 다른 ACE 억제제에 비해 월등히 높아 24시간 지속적으로 혈압조절이 가능합니다[그림3].

  
또한 조직 ACE 친화도(tissue ACE affinity)면에서도 아서틸은 우수한 것으로 나타나 있습니다. 그 외에도 심근경색을 일으킨 환자를 대상으로 1년간 여러 ACE 억제제 약물들의 복용 유지 상황을 추적 관찰한 결과, 누적 생존율(cumulative survival)이 가장 높게 나타난 약물은 라미프릴과 아서틸이었습니다.  더욱이 최근 아서틸은 안정형 관동맥질환자의 심혈관 사망 예방에 적응증을 추가 하여 이러한 근거를 뒷받침하고 있습니다.

결론적으로 이러한 근거를 바탕으로 ACE 억제제인 아서틸이 ASCOT-BPLA 연구에 신 약물군으로 선택되게 되었습니다.

Patients and main results from ASCOT-BPLA
 박창규 교수 고려의대

ASCOT-BPLA 연구의 대상은 앞서 설명한대로 4가지 약물을 2개군(칼슘길항제+ACE억제제 대 베타차단제+이뇨제)으로 나누어 구약과 신약의 조합을 비치명적 MI와 치명적 MI 그리고 CAD에서 비교한 것입니다. 적어도 3가지 이상의 위험인자가 동반되고160/100mmHg 이상이거나 1개 이상의 약제 치료를 받았는데도 140/90 mmHg 이상인 40~79세 사이의 MI나 CAD의 병력이 없는 약 2만 명의 고혈압 환자를 대상으로 실시되었습니다.

신약군에는 암로디핀에 아서틸을 추가했는데 암로디핀 투여 군의 약 80%가 아서틸을 병합했기 때문에 이 연구는 암로디핀을 기본으로 아서틸이 병합된 combination에 대한 연구 결과라고 할 수 있습니다. 대조군 역시 아테놀롤에 이뇨제를 함께 투여했습니다.  연구 결과, 전체 사망률은 신약군이 구약군보다11% 줄어들었으며(HR=0.89,p=0.0247), 심혈관계 사망률도 24% 줄어든(HR=0.76,p=0.0010) 것으로 나타났습니다[그림]. 치명적 및 비치명적 뇌졸중도 23% 억제 시켰습니다(HR=0.77,p=0.0003)

 
특이할 만한 점은 새로운 당뇨병 발병 역시 신약 군에서 30% 적게 나타난 것입니다(HR=0.70,p<0.0001). 그런데 Ca 길항제가 인슐린 감수성에서는 중립적이며, 아테놀롤과 이뇨제가 부정적 영향을 미친다는 사실은 이미 공통된 견해로 밝혀져 있습니다. 그리고 renin-angiotensin system(RAS)을 차단하는 ACE 억제제는 인슐린 감수성을 높여준다는 점에서 볼 때 당뇨병 발병의 감소효과는 아서틸의 효과라고 볼 수 있습니다. 신기능 장애 발생 억제 효과에서도 신약 군은 구약 군에 비해 15% 감소됐습니다.(HR=0.85 p=0.0187)

상기한 점을 종합해 보면 신약군과 구약군에서는 모두 혈압이 잘 조절됐음에도 불구하고 신약군에서는 각종 심혈관계 사고를 줄여주는 것으로 나타났는데 이러한 결과는 혈압강하 덕분일 수도 있지만 강압효과와는 별개의 효과를 갖고 있기 때문이 아닌가 생각해 볼 수 있습니다. 

한편 이번 ASCOT-BPLA의 서브 연구인 ASCOT-CAFE 연구에서는 중심동맥혈압과 말초혈압의 수치를 이용하여 결과를 예측하는 정도를 알아보았습니다. 중심정맥혈압은 심혈관계사고에 관련하는 것으로 잘 알려져 있습니다. 그 결과, 말초혈압수치는 2개군 간에 별 차이가 없었으나 중심정맥혈압에서는 큰 차이를 보인 것으로 나타나 혈압을 크게 떨어트린다는 사실을 알 수 있으며, 결국 중심동맥경직도를 감소시키는 효과가 좋은 결과를 보이고 있다고 생각합니다.

역시 암로디핀을 기본으로 다른 약제를 추가한 ALLHAT 연구는 각 엔드포인트가 유의한 결과를 보이지 않은데 반해 암로디핀에 아서틸을 병합한 ASCOT 연구에서는 전체 사망률, 관상동맥질환(CAD), 관상동맥성심혈관질환(CHD), 뇌졸중에서는 유의한 것으로 나타나 두 연구 간에 병합된 약물에 따라 차이가 있었음을 알 수 있었습니다.

또 다른 분석에서 아서틸의 병합이 증가함에 따라 심혈관계 사망이 낮아진 것으로 관찰되어ASCOT-BPLA 연구에서 아서틸의 기여도를 짐작할 수 있었습니다.[그림] 결과적으로 신약군이 효과적이었고 이러한 연구결과가 실제 환자의 진료에서 적절한 치료를 하는데 향후 치료형태를 바꿀 수 있음을 암시하는 결과라고 생각합니다.

BP lowering efficacy or drugs specific effect?
 채성철 교수 경북의대

이번 ASCOT 연구에서 나타난 효과가 혈압강하로 인한 효과에 의한 것인지 아니면 약제의 특이한 효과 때문인지에 대한 분석이 발표되었습니다. 신약군(amlodipine ± perindopril)과 구약군(atenolol ±bendroflume- thiazide) 사이에 여러 인자의 유의한 차이를 보면 심박동수(heart rate)를 제외하곤 신약군에서 모두 좋은 방향으로 나와 있습니다.

치료기간에 따른 혈압의 하강 정도와 심혈관계 사건 발생에 대해 분석해 보았을 때 혈압의 하강 정도와 심혈관계 사건의 발생과는 시간에 따른 일관된 관계를 보여주지 못했습니다. 6개월 단위로, 또 Baseline으로부터 전체적으로 누적시켰을 때 혈압하강의 정도와 관동맥사고 발생의 빈도는 일관된 양상을 보여주지 못했고 [그림1]
뇌졸중에서도 같은 결과를 보여주었습니다. 혈압 강하의 정도가 비슷한 환자들끼리 결과를 비교하기 위해 VALUE 연구에서 시행한 것과 같이 혈압을 대비시켜 분석하였습니다.

 
각 시점(6회 시작시와 이후 5회)마다 신약(amlodipine ±perindopril)투여군의 혈압 분포 곡선을 얻고, 이들의 평균치를 기본으로 하여 각 시점에서 구약(atenolol ± bendroflumethiazide)투여군 환자들의 혈압 중에서 이 평균치에 가장 가까운 환자들 부터 순차적으로 골라 혈압의 분포가 같은 대조군을 만들어 비교하였습니다[그림2].

 
그 결과, 대조군의 약 14%는 혈압이 너무 높아서 여기에 포함될 수 없었습니다.  그리고 제외된 환자들에서 발생한 심혈관사고의 9%와 뇌졸중사고의 14%가발생하였고, 당연히 이들은 이 분석에서 제외됐습니다. 일차 종료점(Primary endpoint) + 관상동맥재개통술의 hazard ratio는 0.86(0.77-0.96)으로 14% 감소가 있었으나 수축기혈압을 serial mean matching했을 때 hazard ratio 가 0.87 (0.78-0.98)로 약간 증가하였으나 통계적으로는 여전히 유의하였습니다(P=0.0177).

그리고 치명적 및 비치명적 뇌졸중의 경우에도 serial Mean Matching 이 후, 0.77(0.66-0.89)에서 0.83으로 높아져 두 군 간의 차이가 둔화되었지만 두 군사이의 유의한 차이는 유지 되었습니다 (P=0.0147). Serial mean matching과 다변량 분석에서 혈압의 차이는 관동맥사건 감소의 15%, 뇌졸중 감소의 30%를 설명할 수 있는 것으로 분석되었습니다. 혈압 이외의 다른 인자들을 보정했을 때는 관동맥질환은 hazard ratio가 0.86에서 0.94로, 뇌졸중은 0.77에서 0.87로 증가하였습니다. 즉 관동맥사건 감소의 50%, 뇌졸중 감소의 40%를 설명할 수 있는 것으로 분석되었습니다. 

정리하면 여러 가지 인자들이 영향을 미치는데 혈압 차이의 발생과 사고율 사이에는 시간적인 상호관련성은 없었으며 serial mean matching 후에도 심혈관 사고율 차이의 변화는 그다지 크지 않았고, serial mean matching 및 다변량 분석에서 혈압 및 다른 인자들을 보정해도 신약을 투여한 군에서의 유의한 효과가 유지 되었습니다.

결론적으로 새로운 약제가 혈압을 더 많이 떨어뜨리고 심혈관 보호 효과도 크고 시간적 조정이나serial Mean Matching을 통한 강압효과를 보정하더라도 신약의 우월성은 유지되며, 이러한 결과는 이 연구의 몇 가지 결점에도 불구하고 소위 신약이 혈압하강 효과 외에 다른 혈관보호 효과를 가지고 있음을 시사한다고 하겠습니다. 그 결과, 대조군의 약 14%는 혈압이 너무 높아서 여기에 포함될 수 없었습니다. 그리고 제외된 환자들에서 발생한 심혈관사고의 9%와 뇌졸중사고의 14%가제외됐습니다.

Primary endpoint + 관상동맥재개통술의 RRR은 0.86(0.77-0.96)으로 14% 차이가 있었으나 이외에 HDL-C을 비롯해 죽상동맥경화증에 영향을 미칠 수 있는 여러 가지 파라미터들을 Multiple Cox regression으로 조정한 결과, Serial mean matching에서는 0.87(0.78-0.98)로 나타나 13% 감소로 나타나 두 군과의 차이가 약간 감소되었습니다.(P=0.0177).  그리고 치명적 및 비치명적 뇌졸중의 경우는 Serial Mean Matching 이 후, 0.77(0.66-0.89)에서 0.83으로 높아져 두 군 간의 차이가 둔화되었지만 두 군사이의 유의한 차이는 유지 되었습니다. (P=0.147)  정리하면 여러 가지 인자들이 영향을 미치는데 혈압 차이의 발생과 사고율 사이에는 시간적인 상호관련성은 없었으며 serial mean matching 후에도 심혈관 사고율 차이는 그다지 크지 않았고 신약이 유리한 점은 유지 되었습니다.

결론적으로 새로운 약제가 혈압을 더 많이 떨어트리고 심혈관 보호 효과도 크고 시간적 조정이나Serial Mean Matching을 통한 강압효과를 보정하더라도 신약의 우월성은 유지된다는 점입니다. 또한 실제 임상적으로 구약이 신약보다는 혈압을 강압 시키는 효과가 적다는 것은 모든 선생님들도 동의하실 것입니다. 그러므로 되도록 신약을 사용하여 혈압을 잘 강하 시키는 것이 환자들의 심혈관 보호를 위해서도 유리하리라 생각됩니다.

Clinical implication and conclusion
 박종훈 교수 울산의대

ASCOT 연구는 아테놀롤과 암로디핀을 1차 약제로 삼고 2차 약제로는 bendroflumethiazide 아서틸을 사용한 상당히 높은 병합률을 보인 연구입니다. 치료 목표는 심혈관 사고의 이환율과 사망률의 감소시키기 위해 목표혈압을140/90mmHg이하로 하고 수축기 혈압 강하에 초점을 맞췄습니다. 다른 연구와 비교했을 때 위험이 적은 환자를 대상으로 연구한 것이기 때문에 일반 고혈압환자에 광범위하게 적용할 수 있다는 장점을 갖고 있다고 할 수 있겠습니다. 

특히 이 연구는 primary endpoint에서 유의한 점이 없었는데도 일찍 연구를 종료했다는 지적이 있으나 이 데이터가 포지티브한 결과라는 점을 제시해 주는 것이기도 하며 결과가 이미 암로디핀+아서틸에 유리했기 때문에 조기 종료된 것으로 알려져 있습니다. 최종 결론은 암로디핀+아서틸 투여군이 대조군인 아테놀롤+이뇨제보다 심혈관계 보호 장점이 있고, 레지멘에서도 대부분의 환자에서 이익을 얻을 수 있었습니다.

암로디핀+아서틸 투여 군에서 나타난 이득은 기존의 해석들과는 다르게 다음의 2가지 고혈압의 종류를 이용하여 추측해 볼 수도 있겠습니다.

하나는 Dr. Kario가 주장하는 조조 급상승 형태(morning surge type)이고 또 다른 하나는 Dr. Pickering이 주장하는 가면고혈압(Masked Hypertension)입니다. 암로디핀이나 아서틸은 모두 반감기가 길어 morning surge type을 줄이는데 효과적인데 특히 아서틸은 반감기가 3~10시간이지만 T/P ratio가 75~100%에 이르러 지속적인 혈압 조절이 가능합니다.

가면고혈압은 역 백의고혈압(reversed white-coat hypertension)이라고 설명할 수도 있는데 그다지 많이 알려져 있지 않습니다. 평상시 혈압에서 고혈압을 135/85, 클리닉 혈압에서 고혈압을 140/90으로 기준 했을 때 나타나는 각 혈압형태는 [그림1]과 같습니다.

 
그런데 백의고혈압은 고혈압 인구의 20%를차지하며, 가면고혈압은 일반인의 10%를차지하는 것으로 알려져 있어 사실은 발견하지 못할 뿐이지 임상적으로 큰 부분을 차지 하고 있기 때문에 관심을 기울여야 할 부분이라고 생각합니다. 가면고혈압 환자들은 향후 24시간 혈압측정(ABPM)을 통해 더 많이 발견되어야 할 것으로 생각됩니다.
서울아산병원 외래환자 1,017명을 대상으로 조사한 가면고혈압환자와 백의고혈압 환자의 분포 상황입니다. [그림2] 가면고혈압과 백의고혈압 환자들이 약30%이상을 차지하고 있었습니다.

 
결국, 반감기가 35~50시간인 암로디핀과3~10시간이고 TPR이 높은 아서틸이 병합되어 다른 병합약물에 비해 지속적인 혈압 조절이라는 장점을 가질 수 있습니다. 따라서 ASCOT 연구에서 이들의 병합이 우수한 결과를 나타낸 것은 클리닉 혈압에서 표현되지 않은 이러한 가면고혈압이나 모닝서지 타입의 고혈압 등이 조절되었을 가능성도 추측해 볼 수 있습니다.

Panel discussion
김기식 교수 대구가톨릭의대정경태 교수 을지의대

김기식：전체적인 결과는 혈압을 어떻게 떨어트리느냐가 관건입니다. ASCOT나 VALUE의 결과에서도 나타났듯이 약간의 혈압 차이로도 심혈관 사고 발생에 있어 엄청난 차이를 내기 때문에 혈압 강하는 가장 중요하다고 생각합니다. 그래서 대부분의 고혈압 환자들에게 처음부터 컴비네이션 치료를 사용하여 혈압을 강하 시키는 것이 좋다고 봅니다. 박 교수도 언급하셨듯이 장기적인 효과측면에서 볼 때 작용시간이 긴 약물과 조직친화도가 강한 약물끼리 병합하면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각합니다.

정경태：ASCOT연구 등 대규모 연구 결과를 근거로 old한 약물을 새로운 약제로 바꾸어야 하는지에 대한 의견은 어떠하십니까?

김철호：개인적인 의견입니다만, 혈압조절이 잘되고 있다면 그 환자에게는 굳이 새로운 약제로 바꿀 필요는 없다고 생각합니다.

김기식： 2001년에 ACE 억제제와 베타 차단제를 비교한 연구에서는 ACE 억제제가 더 강력한 reflection wave 강압 효과를 보이는 것으로 나타났었습니다. ASCOT의 서브 연구인 CAFE 연구에서 보여준 우수한 central BP 감소 효과는 암로디핀 또는 아서틸과 같은 약물에서 나타났는데 여기에 대한 의견은 어떻습니까?

박종훈：말씀하신대로 베타차단제는 reflection wave가 감소하지 않기 때문에 central aortic 압력의 감소가 없고 augmentation index가 증가하기까지 합니다. 따라서 central BP 감소는 신약군에서만 있다고 생각할 수 있습니다. 신약군 중 Ca 길항제는 용량 의존성이 강하고 ACE 억제제는 용량 반응성 커브가 평탄합니다. 건강한 젊은 남성에 Ca 길항제를 투여했을 경우에는 혈압이 그렇게 많이 떨어지지 않지만 ACE 억제제는 더 혈압이 떨어진다고 알려져 있습니다. 그러나 이것은 각 환자들의 레닌(renin) 상황이나 여러 가지 요소에 따라 다르기 때문입니다. 즉 환자마다 잘 맞는 약물이 다를 수 있지만 대체적으로 신약이 구약보다 유리 할 것입니다.

채성철：저는 과거에 베타 차단제에 이뇨제를 병합 사용하던 환자들에게 약물을 교체해 나가고 있습니다. 물론 급격하게 하지 않고 천천히 하고 있습니다.

박정배：ASCOT나 VALUE 모두 초반에 혈압이 3mmHg 떨어졌지만, 장기적인 효과면에서 지속성 때문에 Ca 길항제가 ARB 보다 좋다고 하는 것입니다. 또한 강압효과가 강했기 때문에 이러한 효과도 나타나는 것으로 알고 있습니다.

박창규：재작년 전국 규모로 국내 대학병원 및 종합병원 환자 1,721명을 대상으로 국내 고혈압약물 사용실태를 조사해 본 적이 있는데요. 놀랍게도 Ca 길항제보다 ARB가 가장 많았습니다. 이뇨제는 10%, 베타 차단제는 30% 정도 사용하고 있었습니다. 올해 1월 Circulation의 발표에 따르면 미국에서는 여전히 이뇨제가 약 30%로 가장 많이 사용되고 있습니다.

그 다음에 ACE 억제제인데 우리나라는 기침 등의 이유로 이뇨제를 약간 앞서는 정도에 불과합니다. 이렇게 좋은 효과를 갖고 있는데도 불구하고 부작용 때문에 ACE 억제제를 사용하지 못하고 있다고 봅니다. 또한 병합요법을 할 경우에는 1차 약제는 ASCOT에서처럼 RAS를 억제 시키는 약제를 우선적으로 선택해야 한다고 개인적으로 생각합니다. 물론 혈압 강하가 중요하긴 하지만 약제에 따라서는 효능의 차이가 있다는 점도 하나의 이유입니다.

정경태：아서틸은 죽상동맥경화증에서 내피기능을 유지시키는 효과를 보여주는데 이러한 효과가 ASCOT에서 미친 영향에 대해서는 어떻게 생각하십니까?

박정배：ACE 억제로 인한 특징적인 효과라고 할 수 있는데 아서틸의 ACE 억제에 대한 조직친화도가 다른 약물에 비해 높기 때문에 나온 효과가 아닐까 생각됩니다.

박종훈：오늘 말씀 감사합니다.