고혈압과 당뇨병을 동반하는 환자수가 증가하고 있다. 고혈압환자는 당뇨병 발생이 2.5배 높다. 단백뇨가 없는 당뇨환자에서는 71%, 미세 알부민뇨 당뇨 환자에서는 90%가 고혈압을 동반하고 있다. 당뇨병환자가 고혈압을 동반하면 심혈관 및 신장 합병증은 더 잘 발생하며 고혈당의 조절보다 고혈압의 조절이 이들 합병증을 막는데 더 효과적이다. 따라서 당뇨병환자는 생활습관의 개선과 약물요법으로 엄격히 고혈압을 치료해야하며 130/85mmHg 이상의 높은 정상혈압이라도 약물 치료를 권장하고 목표혈압도 130/80mmHg 미만으로 낮게 잡아야 한다.

가톨릭의대 순환기내과  김재형 교수

대한고혈압학회-메디칼트리뷴 공동특별기획 7

고혈압환자 당뇨발생 2.5배 높아

전체 인구집단에서 고혈압과 당뇨병을 둘 다 가진 환자의 숫자가 증가하고 있다. 당뇨병환자에서는 고혈압이 특히 많이 발견되고 고혈압 환자에서도 일반인구 집단에 비해 당뇨병의 발생이 2.5배 증가된다.

고혈압과 당뇨병이 공존하는 것은 심혈관 질환과 뇌졸중, 신질환을 진행시키는 매우 나쁜 위험인자다.

제 2형 당뇨병은 대사증후군의 한 요소로 고혈압과 밀접하게 연관되어 있다. 단백뇨가 없는 당뇨 환자에서 고혈압은 71%에서 볼 수 있으나 미세 알부민뇨 당뇨 환자에서는 90%가 고혈압을 동반하고 있다.

당뇨병환자가 고혈압을 동반 시 심혈관 및 신장 합병증은 더 잘 발생하며 고혈당의 조절보다 고혈압의 조절이 이들 합병증을 막는데 더 효과적이다.

목표혈압 130/80mmHg미만 잡아야

당뇨환자에서 평균 수축기 혈압을 10mmHg 감소시키면 당뇨와 관련된 모든 합병증은 12% 감소하며, 사망률은 15%, 심근경색은 11%, 신증과 망막증 등의 미세혈관 합병증은 13% 감소한다(UKPDS).

 따라서 당뇨병환자는 생활습관의 개선과 약물요법으로 엄격히 고혈압을 치료해야하며 130/85mmHg 이상의 높은 정상혈압이라도 약물 치료를 권장하고 목표혈압도 130/80mmHg 미만으로 낮게 잡는다.

단백뇨가 하루 1g 이상 가능하다면 125/75mmHg 까지 혈압을 낮게 유지하는 것이 좋다.[표1]

[표1] 당뇨병환자에서 위험인자 조정의 목표
 

따라서 치료목적은 심혈관계 합병증을 예방하고 당뇨병성 신증의 발생 및 진행을 예방 또는 완화시키는데 있다. 당뇨병에서의 고혈압의 치료목표는 130/80mmHg 미만으로 하도록 권고되고 있다.

합병증별 추천약도 달라

전향적 비교연구들에서 철저한 혈압 조절은 심혈관 질환과 뇌졸중을 감소시킨다고 보고되었다. 이를 위해서는 대개 두개 이상 치료제의 병합요법이 필요하다. 따라서 어떤 약제가 우월한가에 대한 논란은 의미가 적다고 할 수 있다.

약제의 선택에 관해서는 일반 당뇨병 환자들에서는 thiazide 이뇨제, ACE억제제, 베타차단제, ARB, 지속성 칼슘 차단제 모두 임상연구에 근거해서 권고되고 있다. 이들은 심혈관 합병증과 뇌졸중을 줄이는데 유용하다고 한다.

그러나 합병증 여부에 따라서 다음과 같이 추천되고 있다.

1) 제 1형 당뇨병 환자들에서는 고혈압이나 알부민뇨에 관계없이 ACE 억제제가 일차약으로 추천된다.
2) 미세알부민뇨와 고혈압을 보이는 제 2형 당뇨병 환자들에서는 ACE 억제제와 ARB가 추천되고 있다.
3) 고혈압과 임상적인 단백뇨, 신기능 저하 등이 있는 제 2형 당뇨병 환자들에서는 ARB가 추천된다.
4) 55세 이상의 심혈관질환의 위험이 높은 당뇨병 환자들에서는 ACE 억제제
5) 관상동맥질환이 있는 경우에는 베타차단제가 추천되고 있다.
소량의 이뇨제와 베타 차단제도 ACE 억제제와 같이 제 2형 당뇨병의 심혈관 합병증 예방에 유효한 것으로 평가되고 있다.

최근 이뇨제 사용은 치명적 관상동맥질환, 심근경색증을 lisinopril, amlodipine과 동일하게 감소시켰다. 이뇨제는 고혈당을 악화시키는 경향을 보였지만 그 정도는 매우 작았고 심혈관 질환을 증가시키지는 않았다.

혈압 강하 효과가 좋은 dihydropyridine계 칼슘 차단제는 단독 사용보다는 ACE억제제 또는 ARB 제제와 병용하는 것이 바람직하다. 거의 모든 당뇨환자에서는 목표혈압에 도달하기 위해 2~4개의 강압제가 필요할 수 있다.

대부분의 연구에서 당뇨병성 고혈압환자에서는 ACE억제제 또는 ARB 수용체 차단제가 1차 약으로 선택된다[그림1].

[그림1] 당뇨병에서의 고혈압 치료 순서의 일례
 

ACE억제제와 알파 차단제는 인슐린 감수성을 개선시키고(doxazosin>captopril) 칼슘 길항제는 큰 영향이 없으며 베타차단제와 이뇨제는 악화시킨다.

ACE억제제는 특히 미세 알부민뇨가 나타나는 당뇨병성 신증 시 효과적이어서 제 1차 약으로 선택한다.

소량의 이뇨제도 당뇨나 비당뇨 고혈압환자에 도움이 된다. 칼슘 길항제도 강압효과가 좋아 목표 혈압을 달성하는데 안전하게 사용할 수 있다.

베타 차단제는 고혈당이나 체중증가를 가져올 수 있으나 관 동맥 질환 동반 시는 ACE억제제처럼 효과적이다.

강압제가 당뇨병에 미치는 영향

ACE억제제 : 인슐린 감수성 개선시켜

당뇨병환자의 대사에 영향을 미치지 않고 인슐린 감수성을 개선시킨다(20%). 또 당뇨병성 신증 시 요단백을 감소시키고 신증의 진행을 예방하고 신기능을 개선하므로 대부분 1차 약으로 선택한다.

ARB(irbesartan, losartan 등)도 효과적이어서 ACE 억제제대신에 사용할 수 있다.기존 강압제에 ACE 억제제 추가 시 심혈관질환에 의한 사망률은 25% 감소한다.

그러나 저혈당에 주의하고, 신기능 저하 시(혈청 Cr.2 mg 이상)나 고칼륨혈증, 양측성 신혈관 협착시에는 사용하지 않는다. ARB는 뇌졸중 예방에는 베타차단제보다 더 나은 효과를 보인다(LIFE 연구).

이뇨제 : 다량 사용시 악영향 줄 수 있어

소량의 이뇨제는 거의 해로운 영향이 없고 치명적 관동맥질환이나 심근경색의 감소효과가 lisinopril, amlodimpine과 비슷하다(ALLHAT 연구).

다량의 이뇨제는 혈중 칼륨 감소로 췌장에서 인슐린 분비와 인슐린 감수성을 감소시켜(thiazide>furosemide) 혈당을 증가시키며 지질대사의 악영향(총 콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤의 증가와 HDL 콜레스테롤의 감소)을 미칠 수 있다.

Indapamide 와 tripamind는 지질에 미치는 영향이 적다. 이뇨제는 ACE억제제 등과의 병용요법에도 매우 유용하다.

베타 차단제 : 심장 선택성제제 사용

췌장의 베타세포에서 인슐린의 분비를 억제하여 내당능 이상을 악화시키고 인슐린 감수성을 15~30% 감소시킨다[그림2]. ISA가 있는 약과 베타1 선택성인 약은 이러한 영향이 적다.

[그림2]  강압제가 인슐린 예민도에 미치는 영향
 

이뇨제처럼 지질대사에 악영향을 미치며 인슐린 치료를 받고 있는 환자에서 저혈당을 은폐시켜 지속적인 저혈당증에 빠지게 할 수 있다.

그러나 이들 문제는 쉽게 해결될 수 있으므로 절대적 금기는 아니며, 관동맥 질환이나 대동맥류, 빈맥을 동반하고 있는 경우에는 베타 차단제를 적극적으로 사용한다. 베타 차단제를 선택할 경우에는 심장 선택성의 베타 차단제를 사용한다.

알파 차단제 : 당뇨·고지혈증 동반시 효과적

인슐린 분비를 촉진하고 인슐린 예민도를 개선시키며(doxazosin>prazosin) 지질대사에 좋은 영향을 미쳐 당뇨와 고지혈증을 동반한 고혈압치료에 좋은 약이다[그림2]
기립성 저혈압이 오므로 자율신경장애가 있는 환자에서는 주의해야한다.

칼슘길항제 : 병용요법시 유용

알부민 배설을 감소시켜 신 보호 작용이 있고 ACE억제제와 병용 시 강압작용이 상승한다. 지질대사에 영향이 없고 항 동맥경화작용이 있어 유용하다. 단독요법으로는 한계가 있으나 병용요법으로 혈압을 낮추는데 유용하다.

당뇨병약이 혈압에 미치는 영향

경구 혈당강하제인 Glibenclamide는 약간의 이뇨작용이 있지만 혈압에 미치는 영향은 거의 없다. Chlorpropamide는 항 이뇨작용, 체액 저류작용이 있어 강압제의 효과를 감소시킬 수 있다.

Thiazolidinedione(glitazone)은 인슐린 감수성을 개선시켜 강압 효과도 나타낸다.고 인슐린혈증은 고혈압의 원인이 되고 동맥경화에 악영향을 미칠 가능성이 있어서 일반 요법보다 인슐린 양을 줄일 필요가 있다.

타 질환 동반시의 치료

관 동맥 질환 동반 시 : 140/90mmHg 이하가 바람직

관상동맥질환을 가지고 있는 환자에서 고혈압의 합병은 심혈관 질환에 의한 유병률 및 사망률을 증가시키는 위험인자 중의 하나이다.

혈압조절의 목표는 140/90mmHg 이하로 유지하는 것이 바람직하다. 안정형 협심증을 동반하는 고혈압에 우선적으로 추천되는 강압제는 베타차단제와 칼슘길항제이다. 칼슘차단제 중 속효성은 심근경색에서 사망률을 증가시킬 위험이 있으므로 사용을 금하는 것이 좋다.

불안정 협심증이나 심근경색 및 심근경색 후에 좌심실 기능부전이 합병되었을 때는 ACE억제제와 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 베타차단제 및 알도스테론 길항제가 추천되는데 심부전증의 재발 및 사망률을 감소시키는데 유효한 것으로 보고 되고 있다.

당뇨병성 신증시 : loop 이뇨제 필요

고혈압의 특징은 나트륨과 수분의 저류, 심 박출량의 증가, 말초혈관저항의 증가이다. 칼슘 길항제는 알부민 배설을 감소시키고 ACE억제제와의 병용은 강압효과를 증강시킨다. 신증이 진행하면 loop 이뇨제가 필요하다.

수축기 혈압시 : 강압효과 없으면 병용요법

Thiazide 제제가 1차 약이고 ACE억제제와 칼슘길항제도 유용하다. 강압효과가 현저하지 않으면 병용요법을 시행한다.

기립성 저혈압을 동반한 고혈압시 : 생활요법 후 약물 적용해야

기립성 저혈압은 기립 2분 후 수축기 혈압은 20~30mmHg 이상 떨어져 장기의 관류 저하에 의한 증상이 나타날 때로 정의한다. 일시적인 저혈압은 정상인에서도 올 수 있지만 만성적인 심한 증상은 주로 자율신경계의 손상으로 온다.

중추성 원인 외에 당뇨, 암, 요독증 등 전신질환을 동반한 신경병증, 내분비 질환, 심 박출량의 감소 그리고 약(강압제, 항 우울증 약, 진정제 등)에 의해 저혈압이 발생한다. 기립성 저혈압의 치료는 우선 생활요법을 시행한다. 염분 및 수분섭취를 증가하고 알코올을 피하며 식사를 소량씩 자주 먹는다.

체위가 중요한데 수면 시 머리를 올리고 일어나기 전 2~5분간 앉았다가 일어난다. 활동 전 1분간 기립하는 것이 좋다. 몸에 탄력붕대를 감거나 하지에 스타킹을 착용한다. 운동은 등척성보다는 등장성, 에어로빅운동을 한다.

생활요법에 실패하면 약물요법을 실시한다. 약으로는 혈장량을 증가시키는 9-fludrocortisone, mineralcorticoid, indomethacin 이나 ibuprofen, NaCl 정제 등이 있지만, 저혈압을 치료하는 대표적인 약으로는 혈관수축제로 FDA의 승인을 받은 Midorine (2.5~10mg 1일 3회)이 있다.

그러나 이들 약은 부작용이 있으며 때론 누워있을 때 심한 고혈압을 일으킬 수 있다.
고혈압의 치료 중 가장 중요한 것은 체위다. 환자는 밤이나 낮에 안정 시 반 좌위 자세를 취해야 한다. 수면 전에 가벼운 운동을 하고 탄수화물이 많은 스낵을 먹거나 소량의 알코올도 도움이 된다.

대사증후군 동반시 : 생활습관 변화가 중요

비만은 고혈압 발달과 심혈관계 질환의 위험인자다. 대사증후군은 복부비만 (허리둘레 남자 >90cm, 여자>80cm) 과 고혈압 130/85mmHg 이상, 중성지방 상승(중성지방 150mg% 이상), HDL 콜레스테롤의 저하 (HDL -cholesterol 남자 40mg% 미만, 여자 50mg% 미만), 인슐린 저항성(혈당 110mg% 이상)의 5개 중에서 3가지 이상인 경우로 정의한다.

다른 위험인자 없이도 비만자체가 특히 남자에서 심혈관계 위험을 증가시킬 수 있다.대사증후군은 임상적으로 치명적인 관상동맥질환이 4배, 심혈관계 질환에 의한 사망률과 전체사망률이 2배 증가한다. 여성에서도 심혈관계 질환의 위험이 증가되고, 당뇨병 발생이 5~9배 증가된다.

성인에서 대사증후군의 가장 좋은 치료는 좋은 생활습관을 갖도록 변화하는 것이다.
육체적 활동을 늘리고 열량 섭취를 줄여서 과체중과 비만을 치료하는 것이 매우 중요하며, 고혈압 전단계와 1단계 고혈압군에서 혈압 치료가 효과적이고, 지질변화의 개선(특히 중성지방과 저 HDL 콜레스테롤) 역시 효과적이다.

당뇨병 발생 위험이 높은 사람에서는 육체적 활동을 증가시키고 다른 생활습관을 개선하면 약 60%에서 당뇨병을 예방할 수 있다.

말초동맥질환 동반 시 : 적응증에 맞추어 정해야

말초동맥질환의 중요한 인자는 고혈압, 당뇨, 흡연이다. 말초 동맥질환은 광범위한 동맥경화, 관상동맥질환, 신혈관 질환을 동반하고 있는 경우가 많아서 심혈관계질환에 의한 사망률이 높다. 따라서 말초 동맥질환 환자에서는 이들 질환에 대한 검사가 필요하다.

말초 동맥질환에서 어떤 특정한 항고혈압 약물이 우위에 있는 것이 알려져 있지 않기 때문에, 약물의 선택은 필요한 적응증에 맞추어 정해야 한다.

베타차단제는 말초 혈관을 수축시켜 말초 동맥질환의 증상을 더 빈번하게 할 수 있으나, 최근 연구결과는 보행거리나 장딴지 혈류에 큰 영향을 끼치지는 않았기 때문에 사용할 수 있다.

Raynaud 현상이 있는 경우에는 칼슘 차단제가 사용될 수 있고, LDL 콜레스테롤을 떨어뜨려 주는 것이 말초동맥질환 환자에서 심혈관계 위험을 줄일 수 있다.

발기부전 동반시 : 생활습관 개선이 발기부전발생 억제시켜

발기부전은 50세 이상의 남성에서 흔하고, 특히 고혈압이나 당뇨병이 있는 사람에서 더욱 흔하게 발생한다.

여러 종류의 항고혈압 제제를 사용하는 것이 발기부전의 발생률을 증가시키며, 혈압하강 자체가 성 기관의 혈액 순환을 감소시킬 수 있다.

발기부전의 발생 빈도는 베타차단제나 이뇨제, 알파차단제 등의 사용으로 증가된다는 보고들이 있으나 차이가 없다는 반론도 있다.

항고혈압제를 사용한 개개인의 연령, 혈관질환 및 개개인의 호르몬 상태에 따라 다르게 나타난다.

신체적으로 활동적이거나, 비만하지 않거나 비흡연자에서는 발기부전의 위험률이 낮음을 보고하고 있다. 그래서 생활습관의 변화는 발기부전의 발생을 억제한다.

만일 항고혈압제를 시작했을 때 부전이 관찰된다면 발기부전을 일으킨 약제를 중단하고 다른 약제를 사용한다.

Sildenafil이나 다른 phosphodiesterase-5 inhibitor들은 부작용이 없이 다른 항고혈압 제제와 같이 처방 할 수 있지만 nitrate 제제와 같이 사용해서는 안 된다.

혈압이 높은 당뇨 환자가 가지고 있는 특수한 상태에서의 강압제 선택은 [표2]와 같다.

[표2]  당뇨병 환자가 타질환 동반 시 강압제의 선택