연세의대 심장내과 정남식 교수
대한고혈압학회-메디칼트리뷴 공동특별기획6
동맥질환의 주요 위험요인은 고혈압이며 또 관동맥질환 환자의 50% 이상이 고혈압이 동반되어 있기 때문에 이러한 환자에서 고혈압의 치료는 고혈압과 관동맥 질환과의 연관관계를 잘 이해해야 한다.
특히 고혈압이 동반된 관동맥질환 환자는 여러가지 복합적인 관동맥질환의 위험요소를 동시에 얽혀 지니고 있기 때문에 이러한 복합적인 요인들을 함께 치료에 고려하는 것이 중요하다.
고혈압의 심근허혈증가 이유
고혈압은 다음과 같은 이유로 산소요구량을 증가시키거나 심근의 산소 공급량을 감소시켜 심근허혈을 증가시킨다.
즉 관동맥의 벽 긴장도를 증가시켜 관동맥 근육세포를 비후 및 증식을 통한 죽상경화증의 발생을 촉진시키고, 관동맥의 미세혈관 저항상승과 내피세포의존성 혈관확장능을 감소시켜 혈류예비능을 저하시킨다.
또한 좌심실의 긴장도를 증가시켜 산소요구량을 증가시키고 좌심실비후를 일으키며 좌심실확장기말 압력을 증가시켜 관동맥관류압을 감소시킴으로서 심근허혈을 악화시킨다.
이러한 이유들 때문에 고혈압환자들이 혈압이 정상인 환자들보다 협심증이나 심근경색증이 더 잘 발생하고 관동맥질환에 의한 이환률이 더 높으며 심근경색증후에 사망률이 더 높다.
관동맥질환 있는 환자의 고혈압조절 목표수치
확장기 혈압이 낮으면 낮을수록 관동맥의 사고율이 더 감소한다고 많은 연구들이 확장기혈압과 관동맥사고율과의 관계가 연속적임을 보고하였다.
Cruickshank등은 확장기 혈압을 85mmHg미만으로 저하시켰을 때 오히려 심근경색증이 더 증가한다고 했는데 그 이유로는 확장기 압력이 떨어질수록 심근의 관류압이 감소할 것으로 생각하기 때문이다.
따라서 관동맥질환의 위험도와 확장기압력의 상관관계를 J-curve 가설로 표시하였다.
Hypertension Optimal Treatment(HOT)연구는 이에 대한 질문에 답하기 위하여 진행된 전향적인 연구로서 이 연구에서는 확장기혈압이 80mmHg미만으로 하강될 때 주요 심혈관사고율(심근경색증과 심혈관 사망률에 의한 것이며 뇌졸증과 신부전증은 아님) 이 통계적으로 의의는 없었지만 미약하게 증가하는 양상을 보였다.
130/85mmHg 유지가 바람직
이러한 결과들을 볼 때 심근은 비교적 확장기혈압에 예민하고 맥압에 관련이 많은 반면, 뇌졸중은 수축기혈압과 비교적 연관이 많음을 시사한다.
반면에 노인에서 주로 발생하는 고립성고혈압에서 확장기혈압이 더 떨어지더라도 J-curve현상은 증명이 되지 않았다.
고립성 고혈압의 대표적인 다기관연구인 SHEP, SYST-Eur, SYST-China연구에서 혈압을 약제로 조절하였을 때 위약군에 비하여 심근경색과 돌연사를 25% 감소시켰으며 HOT 연구에서도 당뇨병환자그룹에서 매우 강력하게 혈압을 하강시켰을 때 현저한 이득효과를 얻을 수 있었다.
좌심실기능이 저하된 심근경색증 환자들에서 안지오텐신변환효소억제제로 확장기혈압을 85mmHg이하나 심지어는 70mmHg이하까지 강압시킴에도 불구하고 사망률과 심근경색의 재발이 감소되었다는 결과가 보고된 바 있으나 혈압은 수축기혈압을 130mmHg, 확장기혈압을 85mmHg 미만으로 유지하되 심각한 관동맥질환이 있는 경우에는 80mmHg미만으로 떨어뜨리지 않도록 유의하는 것이 바람직하다 하겠다.
임상양상에 따른 고혈압치료
혈압강하제로 베타차단제 우선 고려
심근의 산소 요구량을 증가시키지 않으면서 당뇨병이나 지질대사 및 동반된 질환에 악영향을 주지 않는 혈압강하제를 선택하는 것이 매우 중요한데 이중에 가장 먼저 고려하여야 할 것이 베타차단제이다.
당뇨병환자에서 베타차단제 사용을 매우 꺼려하는 경향이 있는데 당뇨병환자에서 베타차단제의 사용이 금기사항이 아니며 환자에게 저혈당의 가림현상에 대하여 충분히 설명을 하고 투여하도록 한다.
베타차단제는 심박수와 심근수축력을 감소시킴으로서 산소요구량을 심근허혈로 개선하며 확장기을 길게 함으로서 심근의 관류를 증가시킨다. 내인성 교감신경활성도(intrinsic sympa-thomimetic activity)를 지닌 약제는 제외한다.
베타-1 선택적차단제(atenolol, metoprolol등)와 비선택적차단제 (propranolol, nadolol, timolol등)이 모두 강압효과와 항협심증 효과가 있다.
베타차단제의 효과를 검증하는 지표로서 안정시 맥박수를 기준으로 삼는 것이 매우 좋다. 안정시 맥박수는 분당 50～60회로 유지하도록 한다.
베타차단제 금기시 칼슘차단제 적용
베타수용체차단과 알파-1 수용제차단 작용을 동시에 가진 carvedilol은 항산화 작용과 항증식 작용이 있고 인슐린감수성과 지질대사에 나쁜 영향을 주지 않기 때문에 이론적으로 이상적일 수 있다.
칼슘차단제는 베타차단제의 사용이 금기된 경우에(기관지천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 심한 말초동맥질환) 사용하는데 이때에는 심근수축력과 맥박을 감소시킬 수 있는 verapamil 이나 diltiazem을 투여하도록 한다.
베타차단제와 칼슘차단제를 병용하여 항협심효과를 증대시킬 수 있는데 이때 주의하여야 할 사항은 verapamil과 diltiazem은 심박수를 떨어뜨리고 전도장애를 일으킬 수 있으므로 가능하면 베타차단제와의 병용은 하지 않도록 한다. 대신 서방형 또는 지속형 dihydropyridine계열의칼슘차단제를 사용하도록 한다.
속효성 nifedipine과 같이 작용시간이 짧은 dihydropyridine계통의 약제는 교감신경계가 오히려 활성화되어 맥박수를 증가시키고 산소소모량을 증가시키기 때문에 사용하지 않도록 한다.
혈관 경련성 협심증
우리나라에서는 혈관경련성협심증이 동반된 고혈압환자를 비교적 자주 접하게 된다. 치료는 dihydropyridine계의 칼슘차단제가 효과적이며 단독 요법으로 효과가 없으면 verapamil이나 diltiazem과 nitrates를 추가한다.
불안정형 협심증과 비ST절 상승형 심근경색증
심각한 좌심실의 수축기능의 장애가 없으면 베타차단제를 먼저 투여하고 베타차단제투여가 곤란하면 verapamil이나 diltiazem을 투여한다.
당뇨병이 있거나 niroglycerine과 베타차단제로 혈압이 조절되지 않으면 안지오텐신변환효소억제제를 꼭 투여하도록 한다.
ST절 상승형 심근경색증
심근경색후에 베타차단제를 투여하면 심근경색증의 재발과 돌연사에 의한 사망률을 감소시키기 때문에 고혈압의 동반 여부와 관계없이 금기사항이 없다면 환자의 상태에 따라 다양한 용량으로 베타차단제를 투여한다.
이때 저혈압이 없는 경우에 꼭 안지오텐신변환효소억제제를 투여하도록 한다. 혈압이 낮은 경우에는 소량의 captopril로 titration을 시작하는 것이 좋다.
베타차단제로 혈압이 조절 안되면 이뇨제를 추가하며 안지오텐신II 수용체차단제를 첨가할 수도 있다.
생활요법 개선도 동시에 진행돼야
고혈압이 동반된 관동맥질환환자는 현재 우리 임상가에서 현저히 증가하고 있으며 이들의 관동맥 질환의 임상양태는 안정형협심증, 불안정형협심증, 혈관경련성협심증, 급성심근경색증 그리고 드물게 허혈성심근병증과 심부전 등으로 나타난다.
이들은 또 죽상경화증을 유발하는 여러 가지의 위험요소들을 같이 지니고 있으며 이러한 위험요소들을 동시에 교정해주어야 하는 경우가 많다.
많은 환자들이 이러한 경우 지질개선제, 항혈소판제, 당뇨병치료제 등을 복합적으로 복용하게 된다.
특히 이러한 질환이 완치의 개념이 아니고 장기간의 평생 관리 및 조절이라는 개념에서 환자의 compliance를 증진시키고 동시에 이러한 위험요소를 개선시키는 생활개선요법이 동시에 진행되어야 한다는 중요한 사실을 의사와 환자가 공유하는 것이 매우 중요하다 하겠다.