많은 약제들이 시판되면서 제약사들이 각각의 특장점을 선전하고 있다. 노인에서는 말초혈관의 저항이 증가되어 있으므로 칼슘차단제나 이뇨제를 권고하는 것이 일반적이었다. 그러나 많은 임상연구에서 노인이 포함되어 있거나 노인을 주로 대상으로 한 연구들을 살펴보면 이뇨제, 칼슘차단제, ACE억제제, 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)모두가 장기적인 효과에서는 비슷하다고 할 수 있다. 그러나 실제로 목표혈압인 140/90mmHg이하로 강압시키려면 한 개의 약제에 의해 가능한 경우가 40%정도에 불과하므로 어떠한 약제를 일차약으로 사용할 것인가 보다는 어떤 약제를 서로 병합하여 사용하는가가 더욱 중요한 문제라고 하겠다. 

분당서울대학교병원 내과  김철호 교수

대한고혈압학회-메디칼트리뷴 공동특별기획 5

최근 고령화사회에 대한 대책마련으로 언론매체가 시끄러울 정도로 갑자기 커다란 관심의 대상이 된 고령화문제는 의료계가 도약할 수 있는 새로운 기회라고 생각된다.

특히 고혈압의 관리에 있어서 많은 의료자원이 투입되어야 하고 이를 어떻게 효과적으로 이용할 수 있는가에 대해서 의료계는 관심을 가져야 한다.

고령자의 혈압치료에 대한 새로운 사실들을 정리하여 보다 효과적인 고혈압관리에 도움을 주려고 한다.

혈관 탄성의 저하는 비가역적인가?

현재까지의 연구결과로는 고령자의 고혈압 특징인 고립성 수축기 고혈압은 혈관의 탄성의 증가에 의한 것으로 알려져 있다.

혈관의 탄성의 감소에 의한 확장기 혈압의 감소와 수축기 압의 증가에 말초로부터의 반사파의 조기전달에 의한 수축기 혈압의 증가가 원인으로 생각되고 있다.

탄성의 감소는 혈관벽의 탄성섬유의 감소와 콜라겐의 증가에 의해서 발생되는 것으로 비가역적으로 생각되었으나 최근에는 혈관의 긴장도의 증가도 상당한 원인으로 작용하고 있다는 것이 알려져 가역적인 요소가 있다고 보고되었다.

12명의 노인남녀를 대상으로 4주간 저염식과 일반식으로 제공하면서 혈압을 측정한 결과, 소변으로의 염분배설은 60%감소되었다.

혈관의 탄성도가 27%증가되면서 저염식 1주에는 5mmHg의 수축기 혈압 감소가 있었고 2주에는 12mmHg의 수축기 혈압 감소가 있었다. 혈압의 감소와 탄성도의 증가는 상관관계를 가지고 있었다.

따라서 저염식을 하면 혈관의 긴장도의 감소에 의해서 혈압이 감소된다는 것이 보고되었다 .

이러한 현상에 대한 근거로는 염분의 섭취가 과다하면 nitric oxide의 분비가 감소되고 NADPH oxidase의 증가로 산화스트레스가 증가되어 혈관의 긴장도가 증가된다는 동물실험상의 결과를 들 수 있다.

따라서 노인에서도 저염식을 시행하면 혈관탄성의 개선으로 혈압이 감소될 수 있다는 것을 시사하고 있다.

85세 이상에서 발견된 고혈압은 어떻게 하는가?

외국에서 시행된 노인에 대한 고혈압 치료 효과에 관한 연구에서 SHEP연구는 80세 이상의 군에서 적극적인 약물치료가 위약에 비해서 심혈관 사고를 현저히 감소시켰다고 보고하였다.

메타 분석에서 보면 약물치료군에서 뇌졸중이 34%, 중요 심혈관질환의 발생이 23%, 심부전이 43% 감소되었으나 전체 사망률이 15%증가되었다고 보고되었다.

HYVET연구의 pilot연구에서는 80세 이상의 초고령자로 혈압이 160~219/90~109mmHg인 1,283명을 대상으로 하였다.

대상을 3군으로 나눠서 이뇨제, ACE억제제, 위약을 투여하고 투약군에서는 서방형 딜티아젬을 추가하여 목표혈압이 150/80mmHg미만으로 유지하면서 13개월 추시한 결과를 보고하였는데 앞서 언급한 메타분석 결과와 유사했다.

즉 뇌졸중의 발생은 53% 감소되었고 뇌졸중에 의한 사망도 43%감소되었다.

그러나 전체 사망은 23%증가되어 1,000명을 1년간 치료하면 20건의 뇌졸중이 감소되지만 전체 사망률에 대한 자료는 보다 긴 추시가 요구된다고 하였다.

따라서 현재의 초고령자에서의 고혈압 치료에 대한 자료는 [표]와 같이 정리할 수 있다.

[표] 초고령자의 고혈압치료 전략

1. 고혈압 치료의 시작은 개인의 장애 유무, 평균기대 여명을 고려하여서 판단하는 것이 좋다.  건강한 대상은 적극적으로 치료하는 것이 바람직하다.

2. 현재까지의 자료에 의하면 초고령자에서는 고혈압의 치료로 뇌졸중은 감소되지만 전체적 심혈관질환의 감소에 대한 확증이 없고 전체 사망률은 증가될 수 있다.

강압제 중 노인고혈압에 특별히 좋은 약제는?

많은 약제들이 시판되면서 제약사들이 각각의 특장점을 선전하고 있다.

노인에서는 말초혈관의 저항이 증가되어 있으므로 칼슘차단제나 이뇨제를 권고하는 것이 일반적이었다.

그러나 많은 임상연구에서 노인이 포함되어 있거나 노인을 주로 대상으로 한 연구들을 살펴보면 이뇨제, 칼슘차단제, ACE억제제, 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)모두가 장기적인 효과에서는 비슷하다고 할 수 있다.

이에 대한 연구의 근거는 다음과 같다. 과거의 약제와 새로운 약제의 효과를 비교한 연구(STOP-H-2)에서는 이뇨제/베타차단제, 칼슘차단제, ACE억제제 3군 사이에 심혈관질환의 발생이나 사망률에 차이가 없는 것으로 알려져 있다.

따라서 노인에서도 ACE억제제를 일차약제로 사용해도 무방할 것으로 생각되고 있다.

또한 LIFE 나 SCOPE연구에서는 최근에 시판된 안지오텐신수용체 차단제(ARB)가 사용되었고 대부분의 대상이 노인이었으므로 노인고혈압의 효과로 볼 수 있다.

LIFE에서는 베타차단제에 비해서 ARB가 우수한 효과를 보였고 SCOPE에서는 ARB가 다른 약제와 비슷한 효과를 보였으므로 ARB도 다른 약제들과 노인고혈압에서는 유사한 효과를 보인다고 할 수 있다.

ALLHAT연구에서도 많은 노인 고혈압환자가 포함되어 있으나 이뇨제/안지오텐신 전환효소억제제/칼슘차단제 사이에 차이가 없었으므로 3약제 사이에는 차이가 없다고 할 수 있다.

그러나 실제로 목표혈압인 140/90mmHg이하로 강압시키려면 한 개의 약제에 의해 가능한 경우가 40%정도에 불과하므로 어떠한 약제를 일차약으로 사용할 것인가 보다는 어떤 약제를 서로 병합하여 사용하는가가 더욱 중요한 문제라고 하겠다.

약제 병합치료가 중요

노인고혈압의 치료에서 최근 발전한 점을 정리하여 보았다. 노인에서의 탄성도 감소는 비가역적인 과정만은 아니며 혈관의 긴장성 증가가 커다란 역할을 하고 있다.

극노년자에서 고혈압치료를 시작하는 것은 이점이 없을 수 있다는 것과 약제의 선택보다는 약제를 적절히 병합하여 치료하는 것이 중요하다.