[OPENING] 대한당뇨병학회이사장 신촌세브란스병원 이현철교수
이제 국민병이 된 당뇨병. 최근조사에 따르면 현재 우리나라에는 당뇨병환자가 500만명에 육박하고 2025년에는 약 700만~1천만명으로 증가할 것으로 예측되고 있다.
미국데이터에서도 현재 미국인구 3억명중 2천만명이 당뇨병환자이며 당뇨 전단계인 예비후보군 역시 2천만명으로 추산되고 있다. 즉 당뇨대란이라고 해도 과언이 아닐정도다.
뿐만아니라 이에 따른 비용도 엄청나게 증가해 미국의 경우 150~200조원에 달하며 한국 역시 수천억원에 달할 정도다.
이번 심포지엄에서는 당뇨병을 어떻게 예방할 수 있는지, 즉 어느 시점에 치료를 시작하고 어떠한 방법으로 해야하는지 등에 대해 6명의 전문가 의견을 들어보았다.
● 당뇨병 예방의 중요성
강남성모병원 차봉연 교수생활양식 개선과 메트포민의 병용이 효과적
당뇨는 당뇨대란이라고 할만큼 급격히 증가하고 있다. 또 이로 인한 합병증으로 소요되는 의료비가 막대하게 증가되어 경제적 부담 역시 가중되고 있다.
2형 당뇨병의 위험인자는 유전적 소인, 비만, 고령화 등을 들 수 있으며 이러한 위험인자들을 제거하면 제2형 당뇨병을 예방할 수 있다.
소아 당뇨 역시 비만이 가족력보다 더 위험한 인자로 추정되고 있어 식사, 운동 등이 매우 중요하다고 할 수 있다.
당뇨병 전단계에 있는 많은 사람이 대사증후군 환자로 간주될 수 있다. 이 대사증후군 환자 역시 당뇨병환자만큼 세계적으로 증가하고 있으나 체중감소나 신체활동량 증가 및 약물요법 등을 통해 치료가 가능하다.
당뇨 전단계인 내당능장애 및 공복혈당장애 환자 역시 급속히 증가하고 있다. 내당능 장애는 복부비만과 상관관계가 있으며 당뇨병으로 이행될 확률이 높다.[그림1]
[그림1] 제2형 당뇨병의 진행 : 언제부터 당뇨병전기가 시작되는가?
가족력을 갖고 있는 사람의 당뇨병 발생 위험이 1.7배 정도인 반면 내당능장애를 갖고 있는 사람의 당뇨병 발생위험은 10배로 매우 높다. 공복혈당이 정상인 사람도 내당능장애에는 속할 수 있다. 따라서 내당능장애 상태에서 당뇨병으로의 진행을 억제하는 것이 매우 중요하다.
최근 미국당뇨병학회는 공복혈당 100mg/dL이상으로 당뇨병 진단기준을 하향 조정했는데 이는 좀더 강력하고 엄격한 치료가 필요하다는 사실을 보여준다.
혈당을 잘 조절하면 당뇨병 외에도 헤모글로빈A1C(HbA1C)수치가 1% 감소할 때마다 당뇨로 인한 사망률이 21%, 심장병(heart attack)이 14%, 미세혈관합병증이 37%, 말초혈관질환은 43% 줄어든다는 사실이 UKPDS에서 증명된바 있다.
이처럼 내당능장애자를 치료 또는 중재해야 하는 이유는 당뇨병의 진행을 억제하고 심혈관계 위험도를 억제하기 위해서다.
제2형 당뇨병 예방이 가능성과 관련한 스터디로 1986년 중국에서 실시된 Da Qing IGT/ Diabetes Study가, 2001년에는 미국에서 실시된 Diabetes Prevention Program이 있다.
이들 연구결과에 따르면 내당능장애를 억제시키는데는 생활습관을 변화시키는게 가장 효과적으로 나타났다.
아울러 메트포민 등과 같은 약제를 병용할 경우 상당한 수준으로 당뇨병을 예방할 수 있는 것으로 나타났다.
[그림2] 제2형 당뇨병은 예방이 가능하다
Key clinical trials in diabetes prevention
● intensive life style modification(생활양식의 적극적개선)
일산공단병원 송영득 교수생활양식 개선이 당뇨병 억제효과 가장 커
생활습관변화을 통한 당뇨병 예방에 대해 대규모이면서 과학적으로 이루어진 주요 4개 임상시험(Malmo study, Da Qing study, Finish study, US DPP)에 대해 리뷰해 보았다.
Malmo study는 초기 NIDDM 또는 IGT환자를 대상으로 6년간 진행한 시험이다. 성인남자를 대상으로 하여 체중감소를 목표로 했다.
Da Qing study는 IGT환자가 NIDDM으로진행되는것을 억제시킬수 있는지에 대해 알아볼 연구로 BMI가 25이상인 환자에 한하여 체중감소와 식이요법을 실시했다.
Finish DPS는 5%의 체중감소, DPP는 7%의 체중감소를 목표로 했다. 4가지 스터디는 모두 대조군에 비해 실험군이 당뇨병으로의 진행을 억제시키는 효과가 나타났다.
FDPS의 경우에는 58%의 위험도 감소를 보였다. DPP에서의 두가지 목표는 7%의 체중감소와 150분간의 운동이었으며 3년 동안 코치를 두고 엄격하게 진행되었다.
각 스터디의 결과를 보면 Malmo study의 경우 당뇨병(DM)에서 normal glucose tolerance(NGT)로 발병한 경우는 50%, IGT에서 NGT로는 50%, IGT에서 DM으로는 10.6%로 나타났다. [그림1]
[그림1] Diabetes Incidence Prevention Studies
또한 Da Qing study에서는 연간 100명당 당뇨병 발생률은 control을 강조한 그룹이 15.7%, 다이어트를 강조한 그룹이 10.0%, 운동군은 8.3%, 다이어트와 운동을 동시에 실시한 군에서는 9.6%로 나타났다. 그러나 방벙과 취합하는데 있어서는 문제가 있어 신빙성이 떨어진다는 지적도 있다.
FDPS의 경우 당뇨병발병률은 study군에서 11%, control군에서 23% 줄어들었다. [그림2]
[그림2] Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)
DPP의 경우 연간 100명당 당뇨병 발생률은 플라시보군에서는 11%, 메트포민군에서는 7.8%, 생활습관 개선군에서는 4.8%로 나타나 생활양식의 개선이 가장 큰 당뇨병 억제효과를 가져온 것을 알 수 있다.
Key clinical trials in diabetes prevention
● early pharmacological intervention(초기약물치료)
원주기독병원 정춘희 교수초기약물 치료에는 메트포민이 적합
조기 약물 치료를 통해 어떻게 당뇨병이 예방되는지를 살펴보겠다. DPP는 메트포민의 당뇨병진행 억제효과를 연구한 임상시험이다.
DPP는 미국내 27개 센터에서 진행된 시험으로 BMI가 24 이상인 내당능환자 3,234명 대상으로 했다.[그림1]
[그림1] Treatments evaluated in the DPP
스터디 결과, 100명 중 플라시보군에서는 11명, 메트포민 투여군에서는 7.8명이 당뇨병으로 진행되어 메트포민이 38%의 위험도 감소효과를 보였다. [그림2]
[그림2] Principal result of Diabetes Prevention Program
또한 UKPDS를 통해 메트포민은 심혈관계 위험도가 감소되는것으로 나타났다.
또한 각 스터디에서 약물과 관련한 당뇨병 발병 저하율을 보면 [그림3]과 같다.
[그림3] 2003 evidence base for intervention in high-risk IGT subjectsIntervention
● Diabetes prevention : management of prediabete
강동성심병원 김두만 교수생활습관 변화와 적절한 약물투여 시너지 효과
인슐린 저항성이 증가하면 제2형당뇨병(T2DM)으로 진행되는 것으로 알려져 있다.
Finnish diabetes prevention study에서는 생활습관 변화의 4~5개 목표를 모두 달성한 경우 제2형 당뇨병으로 진행한 경우가 전혀 없었다. 이는 생활습관의 변화가 당뇨병의 예방에서 얼마나 중요한지를 보여준다. [그림1]
[그림1] RCT - Finnish Diabetes Prevention Study Incidence of Diabetes (First Year)
또한 DPP연구에 따르면 생활습관변화군과 메트포민 투여군을 비교할 경우 생활요법 투여군에서 체중감소가 현저했고, 이것이 메트포민 투여군에 비해 위험도 감소율이 높은 중요한 요인이라고 생각된다.
또한 메트포민은 60세 미만 환자에서 60세 이상보다 당뇨병 진행 억제효과가 뛰어난 것으로 나타나 비교적 젊은 환자에 사용하는 것이 좋다는 사실을 제시해 주고 있다.[그림2,3]
[그림2] Diabetes Incidence Rates by Age
[그림3] Diabetes Incidence Rates by BMI
또한 BMI가 높은 환자에서도 더 좋은 효과를 나타냈다. 한편 당뇨병 치료약물인아카보스 역시 STOP-NIDDM trial에서 32%의 위험도 감소효과를 보였으나 임상 진행환자의 31%는 중간에 drop하여 환자순응도가 떨어진다는 문제점이 있었다.
결국 당뇨병의 예방 및 초기관리는 생활습관의 변화와 적절한 약물의 투여가 함께 이루어지는게 시너지 효과를 얻을 수 있다고 할 수 있다.
● Early drug intervention of T2DM
분당서울대병원 장학철 교수초기에 경구용 약제병용하는게 효과적
지금까지는 당뇨병 예방 즉, IGT에서 제2형 당뇨병으로의 진행을 어떻게 예방할 인가를 논의해 보았다.
그럼 지금부터는 초기 당뇨병 환자를 어떻게 치료하고 관리할지에 대해 알아보겠다. 당뇨병 환자의 1/2~1/3정도는 진단되지 않은 환자로 알려져 있다.
미국의 경우 1990년대에 10년 동안 유병률이 41%의 증가한 것으로 알려져 있다. 특히 30~39세의 환자에서 약 70% 정도가 증가한 것으로 나타나 젊은 환자군에서의 당뇨병 유병률 증가에 주목할 필요가 있다.
또한 의료비용은 4~5배 증가했으며 대부분이 심혈관계합병증이 원인이었다.[그림1]
[그림1] 당뇨병의 의료비 부담 : 심혈관질환의 중요성
약물이나 생활습관변화로 인한 당뇨병의 위험도 감소율이 30~50%인 점을 감안하면더 효과적인 진행 억제를 위해서는 두가지 방법을 함께 진행하는 것이 중요하다고 할 수 있다.
2005년에 ACE, AACE가 공동발표한 가이드라인을 살펴보면 당뇨 전단계부터 생활습관변화와 함께 약물요법을 시작하는게 바람직하다고 밝힌바있다.
즉 처음부터 강력한 치료가 필요하다는 것이다. 초기치료 약제로는 당뇨병 진행억제와 심혈관계 합병증 감소효과를 가진 메트포민이 적합하다.
유럽에서는 메트포민을 당뇨병 초기약제로서 널리 사용하고 있다.[그림2]
[그림2] Choice of agents in current use
DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) 에서 보면 초기의 적극적 치료(intensive treatment)가 합병증 발생률을 낮추는 가장 중요한 요소다.
메트포민은 dose-dependent하게 효과를 나타내며 특히 식후혈당은 고용량에서만 조절효과를 나타낸다.
실제 사용되는 상용량은 UKPDS에서 사용된 용량보다 적은 용량인 1일 2,000mg정도가 적당한 용량으로 보여진다.[그림3]
[그림3] The antihyperglycaemic efficacy of metformin is dose-related
특히 내년 초에 발매될 다이아벡스XR은 메트포민의 서방형 제제로서 위장관계 부작용을 감소시켜 환자순응도를 개선시킨 약제다.
초기 개입시 생활습관의 개선 뿐만아니라 경구용 당뇨병치료제를 이용하여 당뇨병 초기의 적극적인 약물요법이 필요하다고 생각된다.
● Early combination treatment of T2DM
영동세브란스병원 안철우 교수초기에 컴비네이션제제 투여가 효과적
UKPDS를 통해 당화혈색소의 감소가 각종 심혈관계 합병증의 위험도를 감소시킴을 알 수 있다.
하지만 연구된 각종 항 당뇨병제는 장기간 치료 후 혈당 조절의 효과가 악화되는 것으로 나타났다. 즉 시간이 갈수록 당뇨병은 진행되며 치료군 마다 차이는 있지만 계속적으로 당화혈색소의 수치는 상승됐다.[그림1]
[그림1] 혈당조절의 실패는 필연적으로 복합치료를 필요하게된다
따라서 시간이 지나면서 당뇨병의 복합처방을 하게 되는데 초기부터 적극적으로 치료하여 당화혈색소를 7% 이하로 유지하는 것이 중요하다.
또한 식후고혈당은 심혈관계의 위험인자이므로 반드시 조절해야 한다. 현재의 치료법으로는 한계가 있어 당뇨병의 초기부터 병용요법으로 강력하게 조절하는 것이 반드시 필요하다.
복합약제로서 글루리아드는 soluble metformin에 입자 크기가 서로 다른 glibenclamide가 혼합되어 있어 두 약제를 단순병용투여한 경우에 비해 glibenclamide가 빠르게 흡수된다.[그림2]
[그림2] Gluriad£ tablet technology : engineered to optimise drug delivery
따라서 공복혈당 뿐만 아니라 식후혈당도 함께 효과적으로 개선시키는 장점이 있다.
따라서 단계별로 치료하는 치료보다는 초기부터 적극적으로 컴비네이션제제로 치료하는 것이 좀더 확실한 효과를 줄 것으로 생각된다.[그림3]
[그림3] New treatment paradigms for T2DM
