조선의대 순환기내과 홍순표 교수
대한고혈압학회-메디칼트리뷴 공동특별기획3
단독요법보다 병용요법강조
새로운 약물의 개발에도 불구하고 아직도 합병증을 동반하지 않은 고혈압환자에서 이뇨제와 베타 차단제는 일차적으로 선택 할 수 있는 약제 중 가정 적절한 약물임이 많은 연구 결과에서 알려져 왔다. 특히 JNC-7 에서 이뇨제는 필수약물로 강조하고 있다.
약물치료에서 단일약제 보다는 병용요법이 강조되고 있는 이유는 모든 항 고혈압제는 한제제 단독 요법으로는 약 40～50%에서 만이 혈압조절이 기대된다고 알려져 있다.
이와 같은 단일 요법은 장기간 치료 시 효능감소 (reduced efficacy)의 가능성과, 증량시 용량에 의존하는 부작용 (Dose-dependent- Adverse drug reaction)에 대해 투약 후 4～6 주의 관찰 기간이 필요하다는 단점이 있다.
또한 인체의 심혈관계는 서로 연결된 체계를 통하여 상호보안 조절되며 어느 한 계통이 차단되면 다른 경로를 보강함으로서 보상기전을 활성화하여 강압제의 효과를 감소시킬 수도 있다.
따라서 서로 다른 항 고혈압 기전을 가진 약제를 병용투여함으로서 혈압 상승에 관여하는 서로 다른 조절 체제에 동시에 작용하여 강압 작용을 강화 할 수 있을 뿐만 아니라 단일 요법보다는 적은 용량을 사용할 수 있고 병용투여시 80% 이상의 강압 효과를 나타내며 환자의 순응도를 증가시킬 수 있다.
즉 병용 요법의 장점은 서로 다른 기전을 가진 두 약제가 작용함으로 그 효과가 크고, 각각 적은 용량의 약제를 사용하기 때문에 약제에 의한 부작용을 최소화할 수 있다는 것이다.
그러나 병용 투여 시 고려해야 될 점은 동반 질환에 대한 투여 약물의 영향과 이 때문에 오는 상대적인 대사성 이상과 다른 위험 인자의 증가를 반드시 고려해야 된다.
상호보완적 약물 사용해야
병용요법을 위한 약물의 선택시 고려해야될 사항은 첫째 : 사용할 약물이 상호 보안적이여야한다. 예를 들면 말초혈관 확장 작용이 있는 두 종류 약물의 (예: 칼슘 차단제 와 알파 차단제) 병용투여 등은 피해야 한다.
둘째 : 강압의 효과가 증진되어야한다.
셋째 : 혈역동학적, 체액상의 부작용이 없어야 한다 ( 칼슘차단제에 의한 말초 부종시 ACE 억제제가 이를 개선).
넷째 : 부작용이 없어야 한다.
다섯째 : 장기(Organ protection)의 보존효과를 증진시킬 수 있어야 한다. ( ACE 억제제, ARB의 심보호기능. 칼슘차단제의 우심실 확장 개선).
추천 병용치료의 약제조합
1. Diuretics + β-blocker
합병증이 없는 고혈압환자에서 일차 치료제로 가장 좋은 약물로 알려져 있으며 가장 널리 이용되는 병용요법이다. 저용량에서 효과적이며 이뇨제의 용량을 줄여도 효과적인 강압 효과를 얻을 수 있을 뿐만 아니라 저 칼륨 혈증을 예방할 수 있다.
2. Diuretics + ACE inhibitor
강압효과의 증강을 나타내며 이뇨제의 작용인 Renin Angiotensin Aldosteron 계의 활성화를 ACE 억제제가 보안할 뿐만 아니라, 저 칼륨 혈증, 고혈당증, 고 콜레스테롤 혈증, 고 요산 혈증 등의 대사장애를 줄일 수 있다. 특히 심부전증과 동반된 경우 더욱좋은 효과를 나타낸다.
그러나 Potassium-sparing diuretics 와 병용 시 ACE 억제제의 부작용인 hyperkalemia 를 초래 할 수 있기 때문에 이를 염두에 두워야 한다.
3. DHP 계 Ca++ antagonist + β-blocker
DHP 계 Ca ++ 차단제의 말초 혈관 확장작용으로 인한 반사적인 심박동의 증가와 Reninin-Angiotensin Aldosterone System 의 활성화를 β- blocker가 억제함으로서 두 약제의 단점을 상호 보안하는 효과를 가지고 있어 부작용을 최소화 할 수 있고 관상동맥 확장효과는 심혈관 질환인 협심증의 유발 억제효과를 기대할 수 있다.
그러나 비- DHP 계열의 Ca++ 길항제인 Verapamil 이나 Diltiazem 은 좌심실 수축력을 감소시키고 심장에 전도장애를 유발하여 심한 서맥을 초래할 수 있어 반드시 심박동수를 관찰해야 되는 주위를 요한다.
4. Ca++ antagonist + ACE inhibitor
이는 칼슘 길항제의 diuretic effect가 ACE inhibitor의 강압효과를 증가시킴으로 소량 병용이 가능하여 약제의 부작용을 최소화 할 수 있다.
5. α- blocker + β blocker
베타 차단제의 지질대사 영향을 줄임으로서 지질대사의 이상과 알파차단제의 혈관확장작용이 말초순환장애를 감소시킬 수 있다.
6. 가능한 병합요법
β- blocker + ACE 억제제 , 이뇨제+칼슘 길항제 , ACE 억제제+ A-II receptor antagonist 등이 있다.
이와 같이 병용 요법은 강압제 효과 증강과 용량에 의한 부작용을 피할 수 있는 장점이 있으며, 최근 여러가지 고정 용량의 병합 약제들이 상품화되어 단일 요법으로 조절이 어려운 환자에서 짧은 기간에 효과적인 혈압조절을 이룰 수가 있다.
그러나 고령환자에서는 기립성 저혈압 등 부작용에 특히 유의해야 되며 서방형제제의경우 약을 절편할 경우 기대한 효과를 얻을수 없다.
병용요법의 약제 조합(대한고혈압학회)
1. 매우 우수한 효과의 병용약제 조합
이뇨제와 베타 차단제 DHP 계 칼슘 길항제와 베타 차단제
칼슘 차단제와 ACE 억제제 알파 차단제와 베타 차단제
이뇨제와 ACE 억제제 A-II 차단제
2. 우수한 효과의 병용제 조합
이뇨제와 칼슘 길항제 베타 차단제와 ACE 억제제
3. 기피해야 될 병용약제 조합
베타 차단제와 Non-DHP 계 칼슘 길항제 (심전도 장해로 심한 서맥초래)
칼슘 길항제와 알파 차단제 (기립성 저혈압)
간편한 약제 병용요법의 도표
