기능성소화불량(functional dyspepsia, FD)는 위궤양 등의 기질적 소견을 동반하지 않는 상복부 소화기증상을 호소하는 증후군이며 non-ulcer dyspepsia(비궤양성 소화불량증, NUD)이라고도 말한다. 오랜기간 동일시돼 왔던 내시경적 위염과의 차이점이 밝혀지면서 1990년에는 독립적인 질환 개념으로 자리잡게 되었다. 이어 1999년에는 로마 진단기준II(RomeII)에 의해 FD의 진단기준도 정의됐고 EBM(증거의학)에 근거한 치료도 진행되기 시작했다. 얼마전 제12회 일본소화기관련학회주간(DDW-2004 Fukuoka)에서 열린 세미나 ‘Functional dyspepsia의 치료제는?-에비던스 평가 관점에서’ 에서는 위장관운동조절제인 mosapride(상품명 가스모틴, 대웅제약)이 일본환자에서는 제1선택제가 될 수 있다는 연구결과가 발표돼 많은 참가자의 이목을 집중시켰다. 이날 발표된 내용을 정리해 본다.
카와사키의대 내과 Haruma Ken 교수
내시경적 위염과 FD의 구별이 중요
Haruma 교수는 감기, 위통·위부 불쾌감 등 위를 중심으로 한 상부소화기증상을 호소하는 환자에 대한 설명·대응이 틀에 박혀 있다고 지적하고 이른바 ‘위염’을 내시경적위염, 조직학적 위염과 FD(또는 NUD)로 나누어 파악하는게 중요하다고 설명했다.
이어 FD의 병태를 Rome II를 근거로 다음과 같이 설명했다. 1)자각증상은 상복부 정 중앙에 집중하는 통증, 상복부팽만감·조기만복감·구역 등의 불쾌감. 2)제외진단의 요건은 상부소화관 내시경검사를 포함한 검사에서 기질적 질환이 나타나지 않는 경우 3)증상은 지속성 유무에 상관없이 과거 1년간 적어도 12주간 나타나는 경우 4)증상에는 3개의 아류형 즉 궤양형·운동부전형·비특이형이 존재하는 경우다.
Haruma 교수는 또 FD치료의 현황에 대해 각 의사의 경험에 기초하여 실시되고 있는 경우가 많다고 지적했다.
그 증거로서 위장관운동조절제, 방어인자증강제, 제산제, H2수용체길항제·프로톤펌프인히비터(위산분비억제제)·정신안정제인(tranquilizer), 항우울제, 한방제 등 다양한 약제가 사용되고 있다고 지적했다.
현재 FD 치료법에 관한 통일된 기준은 전세계를 통틀어 없는 상황이며 일본에서도 약리학적이나 경험적으로 위장관운동조절제의 유용성이 평가되는데 불과한 형편이다.
약 40년간의 해외 문헌에서 치료제 평가
Haruma 교수는 FD에 대한 치료제의 적절한 평가를 목적으로 실시된 연구내용을 소개했다.
대상은 위장관운동조절제·방어인자증강제·H2수용체길항제만으로 한정시키고 에비던스는 해외 문헌에서 얻었다.
해외문헌은 인터넷을 통해 과학정보검색사이트인 ‘PubMed’에서 1966~2003년 발표된 전체 논문을 ‘메타분석’과 ‘무작위대조시험(Randomized Controlled Study)’에 한정하여 ‘질환명(FD, NUD, gastris 등 6개 언어)’와 ‘약제명(domperidon, mosapride 등 10개 언어)’를 키워드로 검색했다.
한편 일본 문헌에서는 위장관운동조절제와 방어인자증강제를 대상으로 했으나에비던스가 적어 계통적 검토나 메타분석 이외의 논문까지로 범위를 넓혔다.
다만 소수·다제병용·부작용·소아·H.pylori관련 증례보고는 제외했다.
위장관운동조절제는 환자의 제1선택제
우선 해외논문을 검색한 결과, 에비던스의 신뢰도가 가장 높다고 평가된 메타분석 문헌은 4개 선정됐다.
정밀조사 결과 모두 위장관운동 기능조정이 FD의 증상을 개선시키는데 효과적이라고 나타난 것이었다.
Dobrilla는 1989년 위장관운동조절제의 증상개선율(플라시보 대비)은 H2수용체길항제보다 높았다고 보고한바 있다.
Finney는 1998년 FD에 대한 위장관운동조절제의 효과가 H2수용체길항제보다 우수하고 연동부전형 증상의 대상이 많을수록 유효율이 높아지는 경향이 나타났다고 고찰한 바 있다.
2001년에 발표된 2건의 메타분석에서는 FD치료에서 위장관운동조절제 우위성이 오즈비(Codds ratio)를 통해 밝혀지기도 했다.
메타분석에 이어 신뢰도가 높은 RCT문헌은 최종적으로 89건이 선정됐다. 그러나 FD의 병태는 운동기능이상·지각이상·H.pylori감염의 유무·심인성증상·위산분비항진 등이 복합된 다인자질환인데다 인종차도 나타났다.
이 때문에 Haruma 교수는 “RCT문헌은 FD를 전체적이 아니라 각 형태별로 파악하는게 효율적이다. 그래야 각 약제의 치료효과 차이도 알 수 있다”고 설명했다.
실제로 각 형태가 명기된 RCT 문헌 43개를 검토하자 H2수용체길항제는 심와부통 등의 위산으로 인한 증상을 개선시키는데 효과적이며 궤양형에도 효과를 가진 것으로 판명됐다. 위장관운동조절제는 특히 운동부전형을 치료하는데 효과적인 것으로 확인됐다.
또 FD환자의 형태별 빈도를 국제적으로 비교한 결과, 일본에서는 운동부전형이 60% 전후를 차지하는 반면 유럽과 미국에서는 궤양형이나 위·식도역류형이 많았다[표].
Haruma 교수는 “일본인의 위산분비량은 미국, 영국인의 약 절반에 불과하다고 볼 때 서구인은 H2수용체길항제가 적합하고 일본인은 위장관운동조절제가 FD치료의 제1선택제라고 할 수 있다”고 평가했다.
운동부전형증상 개선엔 mosapride가 효과적
이어 Haruma 교수는 국내 문헌의 검토결과를 보고했다. 처음에 해외 RCT에서 유효성이 평가된 mosapride의 대체제로 생각되는 위장관운동조절제인 구연산 mosapride (상품명 가스모틴, 대웅제약)에 관한 연구사례를 제시했다.
mosapride는 세로토닌5-HT4수용체에 선택적으로 작용하는 세계 최초의 위장관운동조절제이며 최근 위확장능·위배출능·전정부수축능 개선효과가 초음파검사에서 확인됐다.
Miyoshi 등은 1998년 만성적인 상복부소화기증상을 가진 만성위염환자 253명(기질적질환은 제외)에 mosapride를 투여하고 그 1일 용량별 효과를 보고했다.
최종 전반적 개선도(개선이상)는 1.5mg군에서 47.8%, 7.5mg군에서 67.9%, 상용량인 15mg에서는 77.6%로 유효성이 확인됐다[그림].
Haruma 교수는 “이 시험에서 1.5mg군은 래트에서 위배출 촉진작용을 하는 최소유효용량의 최종 수치를 사람을 대상으로 설정한 용량군이며, 대부분 플라시보군과 비슷하다. 그 중에서 1.5mg의 저용량군과 15mg의 적정 용량군 사이에 유의차가 얻어졌다는 점에서 mosapride에는 플라시보와는 다른 확실한 효과가 있는 것으로 보인다”고 평가했다.
또 중국의 Chen 등이 2004년 FD치료에서 2종류의 위장관운동조절제를 비교. mosapride는 대조군에 비해 상복부팽만감과 트림증상을 유의하게 개선시켰다고 보고했다.