최근 인플루엔자의 진단·치료법은 크게 발전을 보이고 있다. 그러나 세균 2차감염에 의해 폐렴을 병발하는 경우가 여전히 많은데다 폐렴구균을 중심으로 내성균이 증가하고 있어 치료를 어렵게 만들고 있다.지난 9월 일본 오카야마에서 열린 제18회 일본임상내과의학회 세미나에서는 카가와대학 제1내과 후지타 지로 교수가 ‘인플루엔자 유행기 병발 폐렴과 항균제의 적용’이라는 주제로 인플루엔자에서의 항균제 투여가 필요한 경우 그 조건 및 적절한 약제를 선택하는 가이드라인에 대해 발표했다. 이날 교수는 현재 마크로라이드계 약제와 페니실린·세펨계 약제는 내성 폐렴구균의 빈도가 매우 높아지고 있기 때문에 인플루엔자 유행기의 폐렴에는 telithromycin을 투여하는게 적합하며, 특히 고위험군에서는 적극적으로 항균제를 투여해야 한다고 설명했다.
Kagawa University Department of Respiratory Hujita Jiro 교수
폐렴 합병쉬운 위험인자 그룹
인플루엔자 환자에서는 일반 감기에 비해 기도점막에 심한 상처를 일으켜 세균에 의한 2차감염이 일어나기 쉽다.
따라서 인플루엔자 환자는 종종 세균성폐렴을 병발하는데, 특히 고령자에서는 폐렴 합병률이 10~25%에 이른다는 조사결과도 있다.
그 중에서도 폐렴을 합병하는 빈도가 높다고 알려진 것이 [표1]에 나타나 있는 고위험군이다. 이들 환자에서는 폐렴을 병발하지 않도록 적절한 예방대책이 필요하다.
표1.고위험군
내성균 증가 뚜렷한 폐렴구균
인플루엔자에 합병하는 폐렴의 원인균으로는 폐렴구균이 가장 많고 인플루엔자균, 황색포도구균이 그 뒤를 잇는다.
그런데 최근 폐렴의 가장 중요한 원인균주인 페렴구균에서 내성균 증가가 크게 문제가 되고 있다. [표2]는 주요 폐렴구균 내성과 그 기전을 보여주고 있다.
[표2]주요 폐렴구균내성과 메커니즘
현재 가장 많은 것은 페니실린내성 폐렴구균과 마크로라이드내성 폐렴구균이며 최근에는 퀴놀론내성 폐렴구균도 증가세를 보이기 시작했다.
페니실린내성은 세균의 유전자 pbpla, pbp2x, pbp2b가 변이되어 PBP(페니실린결합단백)에 변이가 일어나 페니실린계, 세펨계 약제에 내성을 보이는 것이다.
주로 pbp2x가 변이를 일으키며 3개 유전자가 완전히 변이된 것이 유전학적으로 PRSP가 된다.
마크로라이드내성에는 유전자 ermB의 출현에 의한 리보좀의 메틸화와 유전자 mefA의 출현에 의한 약제 배출항진이 있지만, 더 큰 문제는 모든 마크로라이드계 약제가 고도 내성화하는 리보좀의 메틸화라고 할 수 있다.
퀴놀론내성은 표적효소인 DNAgyrase, Toposisomerase IV의 변이에 의해 일어나는데 여러 유전자가 변이하면 고도 내성화된다.
세계적인 내성균 역학조사인 PROTEKT의 1999~2000년 조사결과에 의하면, 내성폐렴구균의 분리빈도는 일본을 비롯한 아시아지역에서 매우 높고 페니실린내성이 약 70%, 마크로라이드내성이 약 80%에 이르고 있다.
카가와병원에서도 매년 페니실린내성폐렴구균의 빈도를 조사하고 있는데 내성화율은 매년 높아지고 있으며 최근에는 80% 이상이 PRSP/PISP라고 한다[그림1]. 이 때문에 페니실린계 약제, 세펨계 약제 및 마크로라이드계 약제는 폐렴구균에는 효과를 얻을 수 없게 되면서 현재 확실한 효과를 기대할 수 있는 약제는 극히 일부에 불과하다.
[그림1]페니실린내성 폐렴균의 검출상황
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병발하는 폐렴치료에 적합한 telithromycin
현재 많이 사용되는 경구 항균제에서 내성화가 진행되고 있는 가운데 내성균을 비롯해 폐렴구균에 강력한 항균활성을 나타내 주목받고 있는 약제가 telithromycin (KETEK , 아벤티스 파마)이다.
telithromycin은 케톨라이드계라는 새로운 계열의 항균제로 작용기전에 큰 특징을 갖고 있다. 리보좀에 결합하여 단백합성을 억제한다는 점은 마크로라이드계 약제와 같지만 리보좀과의 결합 부위가 마크로라이드계 약제에서는 1부위(도메인V)인 반면 telithromycin은 2부위(도메인 II·V)이며 1부위(도메인 V)가 메틸화된 마크로라이드내성균에 대해서도 강력한 항균활성을 보인다[그림2].
[그림2]폐렴구균 임상분리주에 대한 MIC분포(내성유전자별 분석)
시중호흡기감염증의 주요 원인균에서 항균제의 유효 균종을 정리한 것이 [그림3]다.
[그림3]항균의 유효균종 모식도
마크로라이드계 약제 및 페니실린·세펨계 약제는 내성 폐렴구균의 빈도가 매우 높아지고 있어 폐렴구균 등의 세균과 비정형 병원균 양쪽에 모두 효과를 기대할 수 있는 항균제는 telithromycin과 respiratory quinolone으로 좁혀진다.
인플루엔자에 합병하는 폐렴에서는 폐렴구균, 인플루엔자균 및 황색포도구균의 3균종이 원인균이 되는 경우가 많다.
따라서 인플루엔자 유행기에 발생하는 폐렴에는 telithromycin 또는 respiratory quinolone을 투여하는게 적합하며, 특히 고위험군에서는 항균제를 적극적으로 투여해야 한다.
그러나 quinolone의 경우 그 내성이 최근 증가하고 있어 호흡기감염증에 1차적 사용을 자제하는 것이 필요하다.
우수한 항균제는 신중하게 사용하는 것도 중요하지만 호흡기질환이나 심질환 등의 위험인자를 가진 환자에서는 폐렴의 병발이 사망으로까지 이어질 위험도 높기때문에 인플루엔자를 병발했을 때에는 초기부터 telithromycin 등 가장 확실한 효과를 기대할 수 있는 항균제를 투여하는게 적절한 치료법이라고 설명했다.