72회 일본순환기학회 하이라이트

● 집중토론 ●

“급성관증후군 예측 이젠 현실화”
ACS 발병 예측 연구 진행

급성관증후군(ACS)의 발병 예측에 관한 연구가 신속하게 진행되고 있지만 임상적으로 쓸만한 방법은 한정돼 있어 “예측은 아직 먼나라 이야기”라는 인상이 강하다. 하지만 72회 일본순환기학회에서 진행된 토론회에서 임상적으로도 뛰어난 예측법이 현실화되고 있는 것으로 나타났다.

~IVUS~
IB-IVUS, VH-IVUS서 객관성

ACS는 플라크가 터지면서 발생한다고 알려져 있다. 이 플라크를 관혈적으로 평가하는 방법이 혈관내초음파(IVUS)다.

ACS를 잘 예측하려면 파열되기 쉬운 불안정 플라크를 검출해야 한다. 따라서 플라크 상태를 충분히 파악할 수 있는 새로운 기술을 이용한 시스템이 개발되고 있다.

예를들면 초음파 후방산란신호의 적분(integrated backscatter；IB)을 이용하는 IB-IVUS, 후방산란신호의 스펙트럼파라미터를 조합하여 플라크 성분을 4개 패턴으로 나눠 진단하는 virtual histology IVUS(VH-IVUS)가 그것이다.

일본대학 순환기내과 다카야마 다다테루(高山忠輝) 교수는 “IVUS 만으로도 형태와 밝기로 플라크의 불안정성을 추측할 수 있다”고 설명했다.

하지만 TCFA(파열되기 쉬운 얇은 섬유성 피막으로 덮인 부위)를 검출하는데는 한계가 있다는 지적도 있다.

교수는 “플라크 조직을 평가하는데는 객관적으로 봤을 때 IB-IVUS나 VH-IVUS가 뛰어나다. 이를 통해 불안정 플라크의 검출이나 ACS 발병 위험을 좀더 정확히 알 수 있을 것”이라고 말했다.

~64열 MDCT~
당뇨병 환자의 과반수에 유의협착

관상동맥 병변이나 플라크를 비관혈적으로 진단하는 방법으로 CT와 MRI가 부상하고 있다. 특히 CT의 경우 64열 MDCT가 등장하면서 주목을 받고 있다.

히로시마대학 순환기내과 기하라 야스키(木原康樹) 교수는 이상지혈증, 고혈압, 흡연도 뛰어나 ACS를 예측하는 스크리닝법으로 많이 기대되고 있다.

사가대학 순환기·신장내과 노데 고이치(野出孝一) 교수에 따르면 동맥경화 병변의 성립이나 진행에는 만성 염증반응으로서 단구나 림프구가 관여하는 반면 ACS에서는 급성 염증반응으로 호중구, 혈소판 등이 더 밀접하게 관련한다고 보고 있다.

따라서 ACS 예측에는 호중구나 혈소판과 관련한 바이오 마커가 유용하다는 견해를 제시했다.

하나는 호중구 등에서 직접 생산되고 C반응성 단백과 달리 혈관 특이성이 높은 염증성 단백인 Pentraxin 3(PTX3). 혈소판 마커는 혈소판 유래 마이크로 파티클(PDMP)이다.

전자는 플라크의 불안정화 또는 파열, 후자는 파열 후의 마커로서 유용성이 높다고 한다.

~분자 이미징~
MMP를 MRI나 NIRF로 검출

지금까지 주로 암진단 분야에서 개발이 진행돼 온 분자이미징이 ACS 예측에도 응용될 수 있다고 하버드대학 브리검 여성병원 순환기과 아이카와 마사노리 교수가 발표했다.

교수가 언급한 방법은 예를 들어 동맥경화 초기 단계에서 활성되는 마크로파지 바이러스 유래의 매트릭스 메탈로프로테아제(MMP)를 MRI나 근적외선(NIRF) 이미징으로 검출하는 방법.

불안정 플라크와 안정 플라크를 판별할 수 있다. 또한 석회화는 플라크를 쉽게 파열시키기 때문에 ACS 위험을 높인다고 알려져 있으며, 분자이미징을 이용하면 이 석회화를 상당히 일찍 파악할 수 있다는 사실도 확인됐다. 앞으로는 스타틴 등으로 석회화 유도를 막아 ACS를 예방할 수도 있을 것으로 보인다.

● 급성 심근경색 ●

스피로놀락톤은 AMI에서 PCI 후 CSNA 개선시켜

미네랄 코르티코이드 수용체 억제제(MRA) 스피로놀락톤은 알도스테론 수용체를 억제시키는 작용을 갖고 있다. 그래서 급성 심근경색(AMI) 후의 좌실 리모델링을 억제한다.PCI 실시 전부터 지속적으로 투여했다.

PCI 후에는 전체 대상자에게 표준 치료(ACE억제제, β차단제, 아스피린, 티클로피딘)를 실시했다.

이 후 5일 이내에 99mTc-PYP와 201Tl 2핵종 동시수집 SPECT로 total defect score(TDS)와 extent score(ES)를, 3주 후에는 123I-MIBG 심근 신티그래피로 TDS와 심근 혼잡지표인 심종격비(heart-mediastinum activity ratio；H/M비), washout rate(WR)를 산출했다.

아울러 심장 카테터 검사를 통해 좌실구출률(LVEF)이나 확장말기 용적(LVEDV)도 평가했다.

그 결과, 초플라크 체적량과 관련이 없었다.

ST스코어의 검토에서 STR군은 11례(15.5%), 비STR군은 60례(84.5%)였다.

스텐트 삽입 직후 STR군의 ST스코어는 18.0±8.4, 비STR군에서는 8.3±7.8(P=0.0004), corrected TIMI frame count(CTFC)는 각 군 37.5±16.6, 21.2±5.8(P＜0.0001)이었다.

또한 IVUS 평가에서는 괴사성 코어의 체적량만이 양쪽 군에서 차이를 보인 것으로 나타났다(STR군 32.9±14.1, 비STR군 20.4±19.2, P =0.0439).

이러한 데이터를 근거로 수신자 동작 특성(ROC) 분석을 실시한 결과, 연구팀은 “체적량33.4㎣에 대해 AUC 0.756, 감도 81.7%, 특이도 63.6%이며, STEMI에서의 원위폐색의 예측 인자로는 괴사성 코어가 가장 유용하다”고 결론내렸다(표).

 

● 심초음파 ●

~도플러 심초음파~ 폐혈관 저항을 추계하는 새 지표

폐동맥성 폐고혈압증(PAH)에 대해 도플러 심초음파의 결과로부터 폐혈관 저항(PVR)을 추산하는 간단한 방법은 아직 없다.

일혈류의 최대 혈류속도(Vmax), TVI, acceleration time, ejection time 및 삼첨판 역류를 통해 TRPG을 측정했다.

이러한 지표 가운데 TVI와 TRPG가 다변량분석에서 invasive PVR과 유의한 상관관계를 나타냈으며 TRPG과 상관계수가 r=0.77로 가장 높았다.

게다가 TRPG/TVI와 PVR의 선형 회귀분석 결과, TRPG 단독보다 긍정적인 상관관계를 보였으며(r=0.82), PVR=TRPG/ TVI×121＋137이라는 회귀식을 얻을 수 있었다.

또한 PAH의 독립된 예후 규정 인자이자 폐이식 적응 기준에도 포함되는혈행동태 지표, (1)심계수(＜2.0 L/분/㎡) (2)평균 폐동맥압(＞55 mmHg) (3)우방압(＞15 mmHg)-중 하나에 해당하는 환자를 예후 불량군으로 분류한 결과, 예후 불량군 27례, 다른 군 12례가 되었다(6례의 심장내 션트를 가진 PAH는 제외).

예후 불량군의 PVR은 1,496±447 dyn·sec/cm^-5, 다른 군에서는 675±282dyn·sec/cm^-5(P＜0.001)였다.

한편 TRPG/TVI는 예후 불량군에서 11.1±4.1, 다른 군에서는 5.5±2.1(P＜0.001)였으며, TRPG/TVI＞7.6에채취하여 분리한 줄기세포를 환지 근육의 60~70곳에 주사한다.

그 결과, 치료 4주일 후의 동통 Visual Analog Scale(mm)은 MDT 53±44에서 1.7±4로, BMCI군은 89±23에서 7.9±11로 양쪽 군 모두 매우 확실하게 개선됐다(각 P＜0.01).

경피적 산소 분압(mmHg)에 대해서도 MDT군은 19±16에서 42±17(P＜0.05)로, BMCI 군은 11±16에서 36±27(P=0.05)으로 각각 개선됐다.

한편 족관절/상완혈압비(ABI), 99 mTc-혈류신티그래피에는 유의한 개선이 나타나지 않았다.

유해현상의 빈도(표)는 BMCI군 22.2%, MDT군 12.5%로 유의차는 없었으며 평균 추적기간 18~31개월에 전체에서 21례(81%)가 사망이나 하지 절단을 피할 수 있었다.

 

BMCI군의 사망 2례는 모두 혈액투석을 받는 당뇨병 환자로, 사망원인은 폐렴 1례, 나머지 1례는 원인을 알 수 없었다(다른 병원에서 사망).

연구팀은 “감염이 동반돼 허혈성 궤양이나 괴사가 심해지는 경우에는 하지절단이 불가피하다. 이러한증례는 감염관리를 철저히 해야 한다. MDT와 BMCI를 병용하면 하지를 구할 수 있다. 특히 중증 허혈을 일으킨 다리의 경우 정확한 평가에 근거한 문제점을 파악하는게 중요하다”고 말했다.

실크 유래 피브로인제 소구경 인공혈관 유망
래트서 양호한 그라프트 개존율

도쿄대학 순환기내과 연구팀은 말초동맥질환(PAD)의 우회로술에 이용하는 소구경 인공혈관 재료로 실크에서 유래하는 생분해성 단백인 피브로인(fibroin)이 유망하다는 사실을 래트 실험에서 확인했다고 보고했다.

소구경 피브로인제 그라프트는 이식 후 조기에 내피·평활근층이 형성되어 이식 1년 후에 85.2%로 양호한 개존율을 얻을 수 있었다고 한다.

이식 초기에 내피, 평활근층 형성

피브로인은 항혈전성 표면을 갖고 있으며 강도나 탄력성이 우수하다. 의료용 재료로 응용될 것으로 기대되고 있으며 다양한 세포의 기재로도이 감소(32.9±1.9%, P＜0.05)하면서 콜라겐 성분이 유의하게 증가한 것으로 판명됐다(520.9±0.2%, P＜0.05).

또한 피브로인 그라프트의 신생내막·중막내 세포 기원을 검토하기 위해 녹색 형광단백(GFP) 발현 쥐에서 야생형 래트에 골수를 이식해 만든 키메라 쥐에 피브로인 그라프트를 이식해 보았다.

그 결과, 피브로인 그라프트에 형성된 내피 및 평활층에 GFP 양성 세포가 발현했으며 골수 유래의 세포가 그라프트 이식 후 혈rc="http://www.medical-tribune.co.kr/Editer_images/1211933532.jpg" border=0> 

~성인 남자의 대규모 추적 연구~
체중 줄이면 모든 파라미터 개선

나고야대학 순환기내과 연구팀은 일본 남성의 대규모 추적 조사에서 체중을 줄이면 지질이나 공복시 혈당치를 개선시키며, 요산이나 혈압도 저하시킨다고 밝혔다. 이 효과는 연령이나 비만도에 관계없이 나타났다.

연령·비만정도와 무관

대상은 2001년에 18~55세였다, 고혈A) 복제에 필요한 헬리카제(helicase)인 Twinkle 과잉 발현은 mtDNA 카피수를 늘려 심근경색 이후 심근 리모델링을 억제시키며, 결과적으로 생존률도 개선됐다는 마우스 대상 실험결과에 대해 보고했다.

연구팀은 “Twinkle는 심근경색 후 심부전을 막는 새로운 치료 타겟이 될 수 있다”고 말했다.

심기능 저하·리모델링 억제

연구팀은 미토콘드리아 전자 전달계에서 유래하는 활성산소에 의해 발생되는 mtDNA의 기능 이상이 심근 리모델링과 심부전에 관련한다고 보고했다.

아울러 미토콘드리아 전사인자 A(TFAM)의 과잉 발현 마우스에서는 mtDNA 카피수가 증가하고 심부전에서 미토콘드리아 기능장애가 개선된다는 사실 등도 발표했다.

Twinkle은 mtDNA 카피수를 조절하는 것으로 알려져 있어, 이번 연구에서는 마우스를 이용해 Twinkle 과잉 발현에 따른 심근경색 4주 후의 심기능 개선 효과를 검토했다.

그 결과, 야생형(WT)에 비해 Twinkle를 과잉 발현시킨 트랜스제닉(transgenic) 마우스(TG)에서는 mtDNA 카피수가 유의하게 증가했고, 심근경색 후 왼쪽 심기능이 유의하게 개선됐다[좌실구출률(LVEF)：WT군 43.9±1.9%, TG군 55.6±1.3%, P＜0.05].

마찬가지로 TG군에서는 심근경색 후 심장비대나 심근 리모델링이 유의하게 억제됐으며 확장말기압(WT군 11.6±1.0 mmHg, TG군 8.0±0.3 mmHg), 흉수가 차는 현상이 각각 유의하게 줄어들었다(P＜0.01).

한편 원격기에 진행성 외안근 마비증을 일으키는 Twinkle 유전자 변이마우스(Mutant)에서는 심근 리모델링과 심부전의 보호 작용은 나타나지 않았다.

미토콘드리아 기능에 대해서는 샴수술을 받은 WT군에 비해 TG군에서는 심근경색