지난 3월 15일 일본 고베에서 제71회 일본순환기학회가 열렸다. 일본순환기학회는 아시아 수준을 넘어 전세계 순환기학 분야에서 중요한 위치를 차지하고 있는 만큼 이날 발표된 내용을 소개한다. 최근 일본에서도 순환기 분야에서는 치료방법 뿐만 아니라 예방적 역할을 담당하는 바이오마커나 진단 및 치료평가를 위한 영상진단의 유용성이 강조되고 있다. 이날 발표된 주요 연제를 소개한다.


●심방세동
∼폐정맥 어블레이션∼
전체 폐정맥 포함 좌방후벽 완전 격리가 식도상해 막아


심방세동(Af)의 근치요법으로 전기 소작시키는 폐정맥 어블레이션(절제)에 기대가 높아지고 있다. 하지만 식도에 상해를 일으키는 경우가 있어 해결해야 할 문제점으로 지적되고 있다.
후쿠오카대학 순환기내과 구마가이 고이치로 강사는 이를 해결하기 위해 폐정맥 전체를 포함한 좌심방 뒷벽(좌방후벽)을 완전히 격리시키는 새로운 수기(BOX isolation)를 고안, 임상성적을 보고했다.

95%는 약물병용없이도Af 없애

BOX isolation는 4개 폐정맥을 포함한 좌방후벽을 완전히 격리시키는 방법. 우선 링 모양(Lasso)의 카테터로 전체 폐정맥을 매핑한 다음, 8mm칩의 어블레이션 카테터로 50℃도에 30∼40W로 30∼60초간 전류를 흐르게 한다.

어블레이션 라인은 좌우 각각 상하 폐정맥 전벽(前壁)을 소작한 다음 좌우 상폐정맥간(roofline), 그리고 좌우의 하폐정맥간(bottomline)을 잇는다.

지금까지의 시행례에서는 증후성이고 약물요법저항성도 보호

연구 대상은 요코스카 병원에서 폐정맥 어블레이션을 받은 353례. 이 중 ETM을 하지 않고 어블레이션한 경우는 153례(비ETM군)이며 ETM를 하면서 어블레이션한 경우는 200례(ETM군)였다.

양쪽군의 환자 배경에는 유의차가 없었다. ETM를 위한 프로브(탐사침)을 식도 안쪽에 직접 삽입하고 어블레이션 카테터에 되도록 가깝게 설치했다.

어블레이션은 55℃, 35∼40W로 40∼60초간 흐르게 했다. 그리고 식도온도가 42℃이상이 되면 RF통전을 중단시키고 컨트롤 상태로 돌아오면 통전을 다시 시작했다.
대상자 모두 어블레이션을 이용한 폐정맥 격리에 성공했다.

99% 증례에서는 RF 통전 시작 당시 28±10초 후에 식도 온도가 42℃ 이상 올라가 RF를 중단시켰지만, 이 때의 어블레이션 부위는 좌측 폐정맥, 특히 좌하 폐정맥 근처가 많았다.

식도 미주신경 상해로 인한 위 연동운동 저하는 비ETM군에서는 3례만 나타났고 2례는 저절로 낫다. 1례는 외과적으로 위 절제술을 해야 했다. 그러나 ETM군에서는 이러한 합병증은 1례도 없었다.

비ETM군에 비해 ETM군에서 어블레이션에 필요하는 수술시간, 투시시간이 길어지지 않았을 뿐만 아니라 폐정맥 격리에 필요한 총RF에너지도 적었다.

구와하라 의장은 “ETM하 폐정맥 어블레이션은 어블레이션의 성공률에 방해하지 않으면서 식도 및 식도 미주신경 상해를 예방하는 방법으로 유용하다”고 강조에 대해 검토한 결과 응혈마커인 D-다이머 측정시 뇌졸중의 기왕력을 포함시키는게 혈전색전증 위험평가에서 가장 유용성이 높다고 밝혔다.

응혈 마커에서는 D-다이머 상승만 발병과 관련

CHADS2란 혈전색전증의 임상적 위험인자인 (1)울혈성심부전 (2)고혈압 (3)고령(75세 이상) (4)당뇨병 (5)뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작의 기왕력-을 각각 점수화하여 누적 점수를 통해 혈전색전증 위험을 평가하는 것이

●관상동맥질환
심근경색의 장기예후나 치료에 관한 에비던스

최근 일본에서는 심근경색의 장기 예후나 치료에 관해 새로운 에비던스가 얻어졌다. ‘New Evidence of Coronary Artery Disease-Pathogenesis, Diagnosis and Therapy’에서 vulnerable patients의 허혈질환의 예측인자로서 심근트로포닌(cTn) T, 심근경색 장기예후의 성차, 심근경색의 치유 과정에 중요한 태반성장인자(PLGF) 등에 대해 발표됐다.

]가 되었다. cTnT 고치는 심부전의 유의한 예측인자는 아니었다.

또한 AMI 만성기에서 N-terminal pro-BNP(NT-proBNP) 농도가 높은 군과 낮은 농도군의 생존곡선을 Kaplan-Meier법으로 확인한 결과, 고농도군은 저농도군보다 전체 사망률이 유의하게 높았다.

위험인자로 조정한 후에도 NT-proBNP 의 고농도는 심장사 및 심부전으로 인한 사망을 예측하는 유의한 인자였다.

AMI 만성기에서 cTnT와 NT-proBNP는 유의한 상관관계를 보이지 않았으며, cTnT는 NT-proBNP와는 독립적이며 유의한 MI재발 예측인자로 사용할 수 있는 것으로 나타났다.

∼AMI장기예후에 성별 차∼
위험인자 조정 후 여성이 더 양호

도쿄여자의과대학 순환기내과 오가와 요지(小川洋司) 강사는 HIJAMI(The Heart Institute of Japan Acute Myocardial Infarction) 연구의 등록 환자를 대상으로 검토한 결과, 급성심근경색(AMI) 여성 환자는 나이가 많으면 효과적인 치료를 시행하는 비율이 낮으며, 이것이 예후 불량과

PLGF 급성심근경색 후 치유과정에 관여

나라현립의대 제1내과 우에무라 시로(上村史朗) 교수는 PLGF가 급성심근경색(AMI) 후 치유 과정에서 중요한 역할을 담당하고 리콤비넌트 PLGF(rPLGF) 단백질은 혈관 신생과 동맥 형성을 증가시켜 좌실기능과 생존율을 유지시킬 가능성이 있다고 발표했다.

손상된 심근에 골수세포 동원

우에무라 교수가 AMI 환자의 말초혈 PLGF치를 검토한 결과, 입모세혈관이 유의하게 증가했다.

또한 AMI 마우스에서는 rPLGF가 말초 혈중의 Flk-1 양성 Sca-1 양성 세포에서의 CD45 양성 세포의 비율을 상승시켰으며 경색 부위에서의 이식 골수세포를 증가시켰다.

그러나 rPLGF 단백질군과 대조군 모두 대부분의 GFP 양성 이식 골수세포가 CD31 양성 내피세포와 일치하지 않고, rPLGF 단백질군에서 소수의 GFP 양성이고 CD31 양성 혈관내피 세포가 나타나는데 불과했다.

이상의 결과를 근거로 “PLGF가 손상된 심근에 골수세포의 동원과 정착을 유도하지만, 골수세포가 혈관 전구세포로 분화되는 메커니즘이 중요한게 아니라 동원된 골수세포가 국소에서 혈관신생 사이토카인을 분비하여 혈관신생을 유도할 가능성이 있다”고 말했다.


●부정맥
∼J-RHYTHM 연구∼
발작성 Af에는 레이트치료보다 리듬치료를

“발작성 심방세동(Af)에는 레이트(심박수조절)치료보다는 리듬(동조율유지) 치료가 좋다”.

일본심전도학회가 실시한 다시설공동 무작위 비교시험 J-RHYTHM 연구에서는 AFFIRM 시험 등 구미에서 보고된 결과와 다른 것으로 판명됐다.

게이오대학 내과 오가와 사토시 교수에 의하면 사망률, 심혈관질환의 발생률은 양쪽군에 유의차는 없지만 환자의 QOL를 반영하는 ‘피검자의 기본적 치료에 대한 내성’을 감안하면 리듬치료의 질환 억제 효과가 우수하다.

지속성 Af에안정시 심박수 60∼80 목표).

발작성과 지속성으로 나눠 검토한 점과 항부정맥제로 아미오다론이 발작성 Af와 지속성 Af에서 각각 0.5%, 1.3%로 낮은 비율이라는 점이 AFFIRM 시험(아미오다론이 대부분)과 크게 다른 점이다.

발작성 Af에서는 양쪽 군의 배경인자에 유의차는 없었지만, 지속성 Af에서는 일과성 뇌허혈발작의 기왕/혈전색전증과 좌방 직경이 레이트 치료군에서 유의하게 높은 수치를 보였다.

1차 평가항쿠오카현 히사야마의 40세 이상 일반인을 대상으로 한 코호트 조사로, 이번에는 1988∼2002년의 14년간 결과가 분석됐다.

이전에 CHD(심근경색, 심장돌연사, 혈행재건술)는 106명(남성 61명), 뇌졸중은 206명(남성 85명)에서 발병했다. 분석 대상 2,443명을 QTc 0.399초 이하, 0.4∼0.419초, 0.42∼0.439초, 0.44초 이상 등 4개군으로 나누어 고혈압과 BMI 등의 위험인자로 보정했다.

마에부치 교수는 우선 QTc 별로 연령을 조정하고 CVD 발병률을 관찰했다. 그결과, 남성은 QTc가 연장될수록 발병률(대 1,000인년)이 높아졌다. 즉 0.44초 이상인 군에서는 31.6의 발병률을 보여 0.42∼0.439초에 비해 유의하게 발병률이 높았다(그림).
 
 

이어 QTc 별로 CVD 해저드비를 비교한 결과, 0.399초 이하에 비해 0.4∼0.419초에서는 위험이 낮아졌고 0.42∼0.439초에서는 1.24, 0.44초 이상에서는 2.78로 0.44초 이상에서 CVD 위험이 증강하는 것으로 확인됐다.

여성의별로 단계적 어블레이션 수술의 유용성을 검토하고 “PV 뿐만 아니라 좌심방(LA), 관정맥동(CS)이나 LA리니어·어블레이션으로 단계적으로 소작해 평가하는 방법을 이용하면 대부분의 증례에서 항부정맥제를 이용하지 않고 근치할 수 있었다”고 보고했다.

LA, CS, LA리니어·어블레이션 소작으로 근치율 높여

이번 연구의 대상은 Af가 1개월 이상 지속하는 만성 Af환자 55명(평균 58±11세, 남성 41명, 여성 14명, Af의 평균 지속 기간 12개월)으로 수술 시행 전 LVEF는 평균 57±13%, 45% 이하는 11명이었다.

어블레이션술의 단계적(stepwise) 치료로서 (1)PV 전기적 격리술 (2)LA 천개부 리니어·어블레이션 (3)심전도를 가이드로 한 CS 또는 LA에서의 국소 어블레이션 (4)LA 협부 리니어·어블레이션을 단계적으로 실시하는 것으로 하고, 약제나 전기적 제세동을 하지 않는 어블레이션만을 이용한 Af 정지를 엔드포인트라고 하여 각 치료 단계로 이행하기 전에타났다.

어블레이션 치료에 걸린 시간은 평균 232±64분이었으며 어블레이션을 재시행한 경우는 20명이었으며 이 중 Af가 재발한 환자는 1명, 나머지는 AT의 재발이었다.

수술 후 경과 관찰(평균 관찰기간 6±3개월)에서는 AT 및 Af의 재발없이 근치할 수 있었던 환자는 46명이며 이 중 항부정맥제를 이용한 환자는 1명 뿐이었다.

●경피적관상동맥중재술
∼소혈관에 시롤리머스 방출 스텐트∼
투석, 스텐트 길이, 당뇨병이 재협착 예측 인자

시롤리머스 방출 스텐트(SES)의 소혈관 삽입은 재협착을 크게 줄여주지만, 일정 비율로 스텐트내 재협착은 일어나기 때문에 표적병변 재혈행재건(TLR)이 필요하다.

또한 스텐트 혈전증 위험도 보고되고 있다. 오가키시민병원 순환기과 모리카와 슈지(森川修司) 씨는 j-Cypher Registry의 데이터를 분석한 결과, “소혈관에 SES를 유치한 환자에서는 투석, 스텐트 길BMS군에서는 확장 경향을 보였다고 보고했다.

SES에서는 장기 추적관찰 중요

대상은 이 병원 순환기과에서 PCI 시행 1년 후까지 관상동맥조영을 이용해 지속적으로 평가한 증례.

BMS군 2,561명(3,367병변)과 SES군 285명(451병변)의 스텐트 유치 부위의 조영 소견을 비교했다. PCI 실시 기간은 BMS군이 1994년 4월∼2005년 7월, SES군은 2004년 5월∼05년 7월.

SES군이 고령의 경향을 보였으며 고지혈증 비율이 유의하게 높았다. 한편 남데 과장은 PCI 후 6개월 이내에 TLR를 시행하지 않은 BMS군 1,540병변, SES군 322병변에 대해, QCA를 하고 6개월에서 1년 후의 최소내강 직경(MLD)의 변화를 비교했다. 그 결과, 6개월 후, 1년 후 모두 SES군의 MLD가 크게 나타났다.

그러나 BMS군에서는 6개월~1년 후에 MLD가 증가한 반면 SES군에서는 MLD가 줄어들었다(그림).

 

협착률에 대해서도 6개월, 1년 후 모두 SES군이 BMS군에 비해 낮았지만, BMS군에서이 있어 BMS군보다 장기간 추적관찰이 필요하다”고 고찰했다.

∼혈장내 비오프테린 농도∼
혈관내피 기능장애 생물마커로 유용

혈관내피 기능장애는 동맥경화의 초기단계 및 진행과정에서 중요한 역할을 담당한다. 고베대학 순환호흡기병태학 타케다 마사시씨는 혈장내 비오프테린(biopterine) 농도가 혈관내피 기능장애의 생물학적 마커로서 유용하다고 보고했다.

아토르바해 내피의존성 혈관 확장 반응(FMD)과 니트로글리세린을 이용한 내피비의존성 혈관확장반응(NMD)을 초음파로 측정.

게다가 10명을 대상으로 고지혈증치료제 아토르바스타틴이 혈장내 비오프테린 농도나 FMD에 미치는 효과에 대해서도 검토했다.

BH4 농도와 FMD에는 유의한 정 상관관계가, BH2 농도와 FMD에는 유의한 역 상관관계가 나타나 BH4/BH2비와 FMD에는 강력한 정 상관(R=0.604, P＜0.0001)관계가 나타났다(그림).

 

한편 BH4 농도, BH2 농도, BH4/BH2비는 모두 NMD와 상관관계가 없었다.

또한 관위험인자의 개수가 증가할 수록 BH4/BH2비는 낮아진다는 유의한 역 상관이 나타났다. 메타볼릭신드롬군에서는 그렇지 않은 군에 비해 BH4/BH2비가 유의하게 낮다는 사실도 나타났다.

아토르바스타틴의 효과를 보면 복용 전에 비해 복용(3개월) 후에는 FMD가 유의하게 개선되고 BH4/BH2비도 유의하게 상승했다.

이상고되고 있다.

내피의존성 혈관확장반응(FMD)을 이용하여 ACS 환자에서의 혈관내피 기능 개선과 CVD 발병위험 인자의 상관관계를 검토한 토쿠시마적십자병원 순환기과 미야자키 신이치로 씨는 BMI의 감소가 아니라 허리둘레의 감소가 ACS 환자에서의 혈관내피 기능개선과 상관관계가 있다고 보고했다.

BMI와 상관관계 없어

대상은 2005년 8월∼06년 9월에 ACS로 진단받아 이 병원에 입원한 환자 85명. CVD의 발병위키마제 억제제를 투여한 키마제 억제군 6마리, 그리고 대조군 6마리 등 3개군에 대해 ROS 생산이나 심부전의 진행을 비교했다.

우선 심부전군의 좌실에 ACE와 키마제 mRNA의 발현이 항진됐지만, 키마제 억제군에서는 키마제의 mRNA 발현 저하가 확인됐다.

심근내 A II의 발현에 대해서는 심부전군이 가장 높았고 키마제 억제군, 대조군 순이었다.

또한 확장기능의 지표인 좌실확장 말기압이나 완화시간에 대해서는심부전군이 가장 높았으며 키마제 억제군, 대조군의 순으로 낮아졌다.

이어 lucigenin 유도 화학발광을 이용한 좌실의 활성산소(O2－) 발생량은 심부전군, 키마제억제군에서는 대조군보다 의미있게 높았지만 키마제 억제군은 심부전군보다 의미있게 적었다.

NADPH 자극에 의한 O2－생산도 같은 경향을 보였다. 또한 좌실에서의 악성화 증식인자(TGF) bmRNA의 발현량을 관찰한 결과, 심부전군과 키마제 억제군의 발현량

급성심근경색(AMI)의 주요 사망원인은 울혈성심부전(CHF)이지만 입원 당시에 증상이 심하지 않았던 경증 CHF 증례의 병원사망 원인을 검토한 연구는 많지 않은 편이다.

교토후리츠의과대학 순환기내과 나카무라 타케시(中村 猛) 교수는 교토심근경색연구회(16개 시설)의 데이터를 이용하여 AMI 환자의 치료성적을 검토.

“CHF의 중증도를 평가하는 Killip 분류에서 비중증으로 판정된 AMI 환자라도 CHF로 인한 사망]에 의해 CHF의 중증도 평가를 한 사망 283명으로 이 분류 I, II의 경증군 124명과 III, IV의 중증군 159명에서 성적을 비교했다.

그 결과, 전체 사망환자 가운데 입원 당시 심부전이 경증이었던 군은 44%(killip 분류 I 26%, II 18%)로 약 절반에 가까웠다.

사망 원인이 심부전인 경우 중증군에서 69.2%, 경증군에서는 37.1%로 2배 차이가 났지만, 심파열인 경우에는 경증군에서 16.1%로 중증군 2.5%에 비해 유의하게 높았다. 심실세동, 신부전 등에는 차령, PCI 후 TIMI 분류 III, 최대 CPK치 4,500 IU/L이상이 독립요인이었다.

경색 부위나 발병에서 입원까지 걸린 시간에 관계없이 TIMI III를 달성하는 것이 심부전으로 인한 병원사망을 억제시킬 수 있는 것으로 시사됐다.

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