일본신장학회, 진단방법 알기쉽게 제시
소변에서 기준치보다 많은 적혈구가 나타나는 혈뇨는 신장·요로질환의 중요한 징후라고 할 수 있다. 그러나 스크리닝 지표로서 혈뇨가 갖고 있는 중요성은 연령, 성별 또는 다른 위험인자의 유무에 따라 크게 다르다.
때문에 어떤 사람에게 이차 스크리닝을 어떤 방법으로 해야하는지 진단 기준의 필요성이 요구돼 왔다. 최근 일본의학단체 6개 위원회로 구성된 혈뇨진단 가이드라인검토위원회가 가이드라인을 만들었다. 지난 도쿄에서 열린 제49회 일본신장학회에서 발표된 ‘혈뇨환자를 어떻게 볼까-혈뇨진단 가이드라인’에서 발표된 개요와 진단 포인트를 알아본다.
이번 일본의학단체에는 비뇨기학회, 신장학회, 소아신장병학회, 임상검사의학회, 후생노동성 ‘소아난치성신뇨로질환의 조기발견, 진단, 치료·관리에 관한 연구팀’이 포함됐다.
<검사법>
혈뇨를 확인하려면 요중적혈구를 계산해야 한다. 가이드라인은 적혈구 계산하는데는 요침사검사(sediment)가 일반적이며 약 5개/HPF(400배 확대) 이상을 혈뇨라고 한다. 유속세포분석(flow cytometry) 등을 이용하는 경우에는 약 20개/μL 이상을 기준으로 했다.
<현미경적 혈뇨>
위험인자 유무로 분석
현미경적 혈뇨의 빈도는 높은 경우 15% 이상이지만 격렬한 운동을 했거나, 성행위, 월경을 통해서도 일과성으로 나타나기도 한다. 일본 테이쿄대학 비뇨기과팀은 방광암 저위험군에서는 여러번에 걸친 검뇨(檢尿)를 통해 혈뇨가 지속되는지를 확인해야 한다고 지적한다.
또한 현미경적 혈뇨를 보이는 사람의 유병률은 질환의 정도와 관련이 없기 때문에 더 많은 검사가 필요하다고 설명했다.
현미경적 혈뇨를 보이는 사람에서 많이 나타나는 질환은 신낭포(신장에 물혹이 생기는 것)와 요로결석이 있다. 하지만 방광암 등 요로상피암 역시 40대 이후, 특히 남성에서 증가하고 있다.
가이드라인은 요로상피암의 위험인자로서 40세 이상 남성, 흡연, 화학약품 노출 등을 들고, 이러한 위험인자가 없을 경우에는 초음파, 요세포진검사를 하고, 위험인자가 있으면 추가로 방광경을 실시해야 한다고 말한다.
초음파, 요세포진검사 또는 방광경에서 이상소견이 나타나면 영상검사(기본적으로 CT)를 하고 첫 번째 영상검사에서 이상이 없으면 정밀검사를 정기적으로 실시해야 한다(그림).
요세포진검사의 방광암검출 특이도는 95~100%로 높지만 감도는 66~79%로 보고되고 있다. 연구팀은 3일 연속 아침소변을 조사하면 감도를 높일 수 있다고 설명한다.
아울러 요로상피암의 위험인자가 없어도 요세포진 검사로 양성 또는 이형세포가 나타난 경우는 방광경을 즉시 실시해야 한다고 강조했다.
초음파, 요세포진검사 또는 방광경에서도 이상소견이 나타나지 않으면 요단백, 요중변형적혈구, 적혈구원주 검사, 혈압측정, 혈액생화학검사를 실시한다. 이러한 검사를 통해 사구체혈뇨인지 여부를 확인해야 하고, 변형적혈구나 적혈구원주가 나타나면 신기능과 단백뇨를 시간별로 체크해야 한다고 지적했다.
<단백뇨가 존재하는 경우>
혈뇨+단백뇨면 사구체질환 고려
현미경적 혈뇨와 단백뇨가 모두 나타나는 경우는 결코 적지 않다. 대응방법으로 사이타마의대종합의료센터 신장고혈압 연구팀은 단백뇨의 정도를 평가하는게 우선과제라고 말한다.
평가법으로는 “24시간 소변을 참은 다음에 요단백배설량을 측정해야 하지만 경우에 따라서는 운동후 소변에서 단백질/크레아티닌비를 측정하여 이 비율이 0.3이상이거나 요단백배설량이 1일 300mg 이상이면 사구체질환이 단백뇨의 원인일 가능성이 높다”고 설명했다.
연구팀은 또 “요단백배설량이 1일 2g 이상이면 사구체질환”이라고 지적하고 혈뇨+단백뇨인 경우는 “사구체질환일 가능성을 감안하여 요침사를 이용하여 적혈구원주의 유무, 요중적혈구형태를 통해 이형적혈구의 빈도를 조사해야 한다”고 설명한다.
현미경적 혈뇨+요단백인 경우 감별해야 할 사구체질환은 적지 않다. 연구팀은 사구체신염의 일종인 IgA신증, 메산기움증식성신염(비IgA신증), 관내 및 관외증식성사구체신염, 국소사구체경화증, 막성증식성사구체신염, 이차성사구체질환(루프스신염 등)이 이에 해당한다고 말했다. 연구팀은 그러나 “단백뇨보다 혈뇨가 우위인 경우는 비막기저막병(TBMD)나 유전성신염(Alport증후군)과 구별해야 한다”고 설명했다.
혈뇨와 1g 미만의 단백뇨가 나타나고 신기능이 정상인 경우는 TBMD나 IgA신증, 혈뇨와 1~3g의 단백뇨가 나타나고 신기능이 정상인 경우는 만성사구체신염 등의 비율이 높다.
<육안적혈뇨>
방광경 필수, 내부전체 관찰가능
육안적으로 혈뇨가 확인된 경우는 현미경적 혈뇨에 비해 유병빈도가 확실히 높고 정밀검사가 더 필요하다.
니가타대학 비뇨기과 연구팀에 의하면 가이드라인에서 언급한 육안적 혈뇨는 주로 성인의 무증후성혈뇨다. 혈뇨 이외의 증상부터 정밀검사를 진행하면 진단할 수 있는 증후성 육안적혈뇨는 제외된다.
무증후성 육안적 혈뇨는 간헐적인 경우를 포함해 항응고제 내복의 유무에 상관없이 정밀검사의 대상이 됐다.
정밀검사에서는 자세한 병력(간혈적 혈뇨의 유무, 혈뇨의 출현시기, 동반증상의 유무, 항응고제 내복의 유무 등)을 청취한다. 그리고 초진시에 요검사(혈뇨확인, 요침사속의 이형세포의 유무 등), 복부초음파검사, 요세포진, 혈액생화학검사[응고계이상, 신기능저하 등의 유무, 50세 이상 남성에서는 전립선특이항원(PSA)검사 추가], 방광경검사를 실시한다.
복부 초음파검사는 신장부에서 결석, 종류성병변, 수신증, 혈관병변의 유무를 체크하고 나아가 소변을 참았을 때 방광내 이상이나 요관구 근방의 요관결석 유무를 조사한다.
방광경은 필수이며 최근에는 연성 방광경을 이용하여 남성도 별 통증없이 실시할 수 있으며, 방광 전체를 관찰할 수 있다.
또 요관구를 관찰하여 상부요도의 출혈측을 확인할 수 있다. 요세포진검사는 요로상피암의 스크리닝이 주목적이며 여러번 실시한다. 특이도는 100%에 가깝지만 저악성도 요로상피암에는 감도가 낮다는 점을 고려하여 결과를 분석해야 한다.
영상검사는 요오도계조영제에 알레르기가 없고 신기능이 정상인 경우는 CT유로그래피, 알레르기가 있거나 신기능이 낮아진 경우는 MR유로그래피, 배설성 MR요로조영 또는 역행성신우조영을 실시한다.
이상의 비뇨기과학적검사와 영상검사로 이상소견이 나타나지 않는 경우 또는 이러한 검사에서 상부요로에 이상소견이 의심되지만 신우요관경, 분신뇨세포진에서 이상소견이 없으면 3년간 경과를 주의깊게 관찰해 본다.
-저작권자 메디칼트리뷴, 무단전재-재배포금지