CABG를 실시한지 1년 후에 최종 추적관찰을 실시할 예정인 이 연구는, 그 결과에 따라 어떤 방법이 더 유용하며 전체적으로 볼 때 유용한 방법이 무엇인지를 결론내릴 수 있을 것으로 보인다.
심신의 QOL 종합 평가
Grover 교수는 “신장 기능이나 폐기능, 심질환 등 통상적인 수술 전 위험인자 외에 신경심리학적 검사를 활용하고, QOL측정 척도인 SF-36 질문표를 사용하여 QOL을 평가한다. 수술 전과 후에 실시하는 이 검사로 심신의 QOL을 종합적으로 평가할 수 있다”고 말한다.
교수는 또 “외과의는 관상동맥 조영 소견에 근거하여 우회로를 실시할 혈관의 개수를 예측하는데, 이 예측은 수술하기 전, 그리고 그 환자가 어느 쪽 군에 포함될지 알리기 전에 실시한다. 수술 후 어떻게 우회로를 했는지 외과의가 보고하여 우회로술을 하지 않은 경우는 그 이유를 보고한다”고 설명하고 “여러 서브그룹에 대해서도 주의깊게 검토할 예정이다. 예컨대 크레아티닌치가 높아지거나 경도, 중등도의 신장질환을 가진 경우에 대해서도 검토한다”고 덧붙였다.
교수는 “이 후 30일간 사망 및 합병증에 대해 감시한다. 1년간의 추적관찰을 통해 사망, 인지기능 저하, SF-36을 이용한 QOL 평가의 변화 및 처치가 필요한 심사고의 재발을 모두 기록한다. 1년 동안 심근경색(MI)이 나타나는지, 경피적 관동맥 중재술(PCI), 스텐트 유치 또는 CABG의 재실시 필요성에 대해서도 기록하게 된다”고 말한다.
교수는 “1년 후 환자에 대한 신경심리학적 평가 및 QOL 평가를 하고, 동맥 그라프트의 개존율을 확인하기 위해 다시 관상동맥 조영을 실시한다. 수술 전과 술후 1년 째에 관상동맥조영 소견은 환자가 어느 군에 속하는지를 모르고 있는 심장병 전문의가 검토한다.
전문의는 심장 각 부위의 그라프트가 100% 개존, 부분 개존 또는 폐색됐는지에 대해 자세하게 질문표에 기입한다. 그리고 수술 전 소견에 의해 CABG에서 어떠한 우회로를 실시해야 하는지를 추정하고 혈행 재건의 정도를 점수화시켜야 한다”면서 “이러한 정보와 우회로를 하지 않은 이유의 데이터를 종합시켜 사망률을 산출하게 된다”고 말한다.
1년 연구 기간이 적합
이 연구 기간이 5년이 아닌 1년으로 결정한데 대해 Grover 교수는 예산 문제를 들었다. 그러나 그는 “연구기간은 적당하다고 생각한다. 5년간의 인지기능이나 아웃컴의 데이터를 얻기에는 비용이 너무 많이 든다. off-pump CABG와 on-pump CABG의 내구성에 차이를 조사하려면 1년째의 그라프트 개존율의 차이를 조사해야 한다. 1년째에 혈관이 50% 협착돼 있으면, 4, 5년 후에는 더 악화될 가능성이 높다”고 말한다.
또하나 분석해야 할 인자는 외과의사의 경험이다. 교수는 “몇 년간의 경험을 쌓으면 심장외과의는 어느 혈관을 바이패스하고, 또 어느 경우에 손을 대지 말아야 하는지를 판단할 수 있다. 필요 이상으로 적극적이어선 안된다”고 지적했다.
부차적인 연구도 계획돼 있지만, 분명한 형태가 결정돼 있지 않은 경우도 있다. “이러한 대규모 연구에서의 최대 관심사는 처치 기술의 발전이 개입 치료하는 혈관의 크기를 바꾸는 것과 관련한 데이터이다”.
종합적인 유용성 검토 필요
Grover 교수는 “어디까지나 개인적인 의견이지만, 수술 후의 인지기능 저하는 off-pump 시행례에서 더 적다는 연구 결과가 얻어질 가능성이 높다. 그러나 반대로 on-pump와 동등한 개수의 혈행재건 및 개존율은 off-pump에서는 기대할 수 없다”고 말한다.
또한 “서브그룹에 대해 어느쪽에 유용한지를 평가하여 각 환자에 대한 종합적인 유용성을 검토해야 한다. 일부 환자에서는 경도의 협심증을 가진 것으로 나타나도 인지기능이 완전하다면 구태여 교환할 필요가 없는 경우도 있다”고 말한다.
교수는 off-pump CABG와 PCI를 조합시킨 술식(術式)을 ‘하이브리드 CABG’ 부르고 있지만, 이 술식이 가장 유용한 것은 어떠한 환자냐는 질문에 대한 답변도 이 연구에서는 얻을 수 없을 것이다. off-pump CABG가 다양한 유용성을 가졌음에도 불구하고, 가는 동맥을 바이패스하기 어렵다면 “주요 동맥의 바이패스는 off-pump로 하고 처치가 어려운 가는 동맥에 대해서는 혈관성형술을 하면 좋을 것”이라고 말한다.
현재의 문헌이 결정적인 것인가
하이브리드 CABG의 문제에 대해 교수는 “매우 복잡한 것”이라고 말하고 있다. 심장외과의사는 심장 인터벤션의사와 공동으로 처치하고 있기때문에 CABG와 PCI의 혼합은 유용하다는 것이 교수의 결론이다.
Off-pump CABG와 on-pump CABG의 상대적 유용성에 관해서는 지금까지 Octopus 연구팀이 New England Journal of Medicine(348:394-402)이나 JAMA(2002; 287:1405-1412)에 발표한 적이 있다.
클리브랜드·클리닉 Joseph F. Sabik III 박사는, 이 무작위 비교시험에 대해서는 보충할 점이 많았지만, 등록된 대상 환자가 미국 내의 수술 대상 샘플이 될 수 없다고 지적하고 있다.
환자의 평균 연령은 약 60세이고, 이 중 약 3분의 2가 관상동맥의 1∼2지 질환을 갖고 있어 CABG에 대해 위험이 낮은 환자였다.
환자가 젊고, 적응위험이 낮고, 공존증을 거의 가지고 있지 않다면 좋은 결과를 예상할 수 있다. 실제로 훌륭한 결과가 나타났다. 시험 디자인을 변경하여 혈관질환, 당뇨병 및 고혈압을 가진 85세의 환자를 무작위로 나누면, 결과는 바뀌었을 것이다.
New England Journal of Medicine(2001; 344:395-402)에 발표된 듀크대학의료센터 마취과 M. F. Newman 박사팀의 연구는, CABG 실시 후의 ‘인지기능’에 초점을 맞추고 있다. Grover 교수는 대조군을 설정하지 않았다고 지적하고 “이 지견 가운데 환자의 자연스러운 노화 과정으로 인한 부분이 얼마나 존재하는지는 모르고 있다”고 말하고 있다.
중증의 말초순환장애를 가진 환자, 복부 대동맥류 수술이나 PCI를 받는 환자 등이 대조군이 될 수 있었을 것이라고 교수는 말한다.
Annals of Thoracic Surgery (75:1377-1384)에 발표된 존스홉킨스대학 신경학 W. A. Baumgartner 박사팀에 의한 연구에서는 140례의 CABG 시행례와 관상동맥질환으로 내과적 치료를 받고 있는 92례를 비교했다.
3개월 및 12개월 후 양쪽 군 사이에 신경심리학상의 능력에 통계학적 유의차는 나타나지 않았다. 박사팀은 “과거에 보고된 CABG의 수술 후 조기에 나타나는 인지기능의 저하는 일과성이며 가역적”이라고 결론내렸으나, 이같은 결론도 결정적인 것은 아니다.
Sabik 박사는 “문헌상에서는 상당한 발전이 나타났다. off-pump CABG의 뛰어난 유용성을 보여주는 연구도 있고, 유용성이 거의 없다는 연구도 존재한다. 이러한 여러가지 평가를 받는 이유는 환자의 모집단이 각기 다르기때문이라고 생각된다. 만약 환자의 모집단의 위험이 높다면 유용성은 높아지고 낮으면 떨어진다”고 말하고 있다.
박사는 “위험이 낮은 모집단이면 어느 술식이라도 환자의 아웃컴은 양호하지만, 위험이 매우 높은 모집단, 특히 폐질환, 혈관질환이나 신장질환을 가진 환자의 경우에는, 적절한 off-pump CABG에서 유용성이 나타난다”면서 “이것이 현재의 문헌에 대한 클리브랜드·클리닉의 외과의 전체 견해다. 결과의 폭이 매우 크기때문에, 환자의 아웃컴은 실제로는 어느 환자를 대상이라고 하느냐에 달려 있다”고 결론내렸다.