| 이뇨제는 고혈압의 1차 치료제 |
‘혈압관리는 가장 중요한 과제’ 엄격한 기준 적용해야
이번 개정의 최대의 핵심은 혈압관리의 중요성을 좀더 강력하게 나타냈다는 점이다.
JNC 7 은 Framingham Heart Study의 최신 보고에서 “55세 연령의 정상 혈압군 중 90%가 고혈압 위험인자를 이미 지니고 있다”고 강조했으며, 또한 혈압은 심혈관질환 발병을 일으키는 독립적인 위험인자이며, 혈압이 높을 수록 심장발작, 심부전, 뇌졸중, 신장질환을 동반할 가능성이 높아진다고 강조했다.
2002년에 Lancet에 보고된 Lewington 등의 연구에 의하면 40∼70세의 115/75mmHg 미만인 환자의 경우, 혈압수치가 그 이상으로 높아지고 수축기혈압이 20mmHg 또는 확장기혈압이 10mmHg 높아질 때마다 심혈관질환 위험률이 2배씩 높아진다고 지적하고 있다.
이러한 내용을 근거로 하여 혈압분류에서 “prehypertension(고혈압 전기)”이 새로 추가됐다. 또한 지난번 JNC 6에서는 “심혈관질환의 발병은 고혈압환자라도 혈압은 물론이고, 표적 장기장애의 유무 그리고 흡연, 지질대사이상, 당뇨병이라는 기타 위험인자에 따라 결정된다”고 밝혔고(아라카와 교수 발표), A, B, C로 혈압을 단계적으로 분류하여 치료 지침을 제시했으나, 이번 JNC-7에서는 이보다 더 간단하게 분류하였다[표1, 2].
즉, JNC 6에서 적정혈압이었던 120/80mmHg 미만은 정상혈압으로 분류됐으며, JNC 6에서 정상혈압(＜130/85mmHg)과 정상 고치혈압(130∼139/85∼89mmHg)은 이번에 고혈압 전기(120∼139/80∼89mmHg)로 포괄적으로 분류됐다. 게다가 JNC 6의 고혈압 스테이지 1(140∼159/90∼99mmHg)은 그대로이지만 스테이지 2와 3을 합쳐 스테이지 2(160/100mmHg 이상)로 정리해 놓았다.
고혈압의 치료 순서는 우선적으로 생활습관의 개선 및 수정을 권장하고 있으나, 140/90mmHg 미만의 목표 혈압에 도달할 수 없거나 당뇨병이나 만성신장질환 환자에서 130/80mmHg 미만에 도달할 수 없는 경우 혹은 심부전, 심근경색 후, 관상동맥질환위험이 높은 환자, 당뇨병, 만성신장 질환, 뇌졸중 재발예방에 대해 [표3]의 적극적 적응(Compelling Indication)이 아닌 경우, 대부분의 스테이지 1 고혈압 환자에게 치아짓계 이뇨제(Thiazide type diuretics)를 처방할 것을 권장하고 있다.
마찬가지로 적극적 적응이 아닌 스테이지 2 고혈압에 대해서는 대부분의 환자에게 치아짓계 이뇨제와 ACE억제제, AII 수용체 길항제(ARB), β차단제, Ca길항제 중의 하나를 병용하여 치료한다.
강력 추천되는 이뇨제
적극적 적응인 경우에는 적극적 적응증에 대한 약제[표3]와 필요에 따라 기타 강압제를 투여해야 하는 것으로 밝혀졌다.
이번 JNC 7에서 이뇨제를 강조하고 적극추천하고 있는 점이 가장 큰 특징이라고 할 수 있다.
JNC 7은 이뇨제가 대부분의 임상시험시 제1차 혈압강하제로서 선정되었고, ALLHAT(Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)을 비롯한 대부분의 임상시험에서는 고혈압성 심혈관합병증의 예방에 이뇨제보다 좋았던 약물은 없는 것으로 나타났으며, 이뇨제를 대부분의 고혈압 치료에 있어 제1차 선택제로서 사용했고, ACE 억제제, ARB, β차단제, Ca길항제 중 하나와 병용하는 것도 유용하다고 밝히고 있다.
그렇다면 어째서 지금까지 이뇨제 사용이 적었을까라는 의문이 생긴다.
교수는 이에 대해 “이뇨제는 약값이 저렴하고, 그다지 홍보가 되지 않았으며 대사면에서 부작용 우려가 있다는 점이 작용했을 것”이라고 언급하였다.
하지만, 이뇨제와 다른 강압제의 병용이 심혈관사고 감소에 유용할 것이라고 밝힌 PROGRESS(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)와 LIFE(Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension)에서도 이뇨제의 사용은 적극 권장됐다.
2000년에 보고된 PROGRESS는 뇌졸중 재발예방 및 혈압조절에 있어 이뇨제 병용의 유효성을 최초로 밝힌 중요한 시험으로, 뇌졸중 재발위험 저하는 ACE억제제 단독군에서는 단 5%에 불과했으나 이뇨제 병용군에서는 43%에 이르렀다. 비치사적 심근경색 등의 혈관계 사고 억제효과도 ACE억제제 단독에서 4%, 병용한 경우에는 40%였다.
2002년에 보고된 LIFE연구는 ARB단독으로는 효과적인 강압효과가 얻어지지 않았으나 90%의 환자에서는 큰 효과가 있었다.
이 시험에서는 ARB와 이뇨제의 병용이 β차단제와 이뇨제의 병용보다 뇌졸중 감소에 효과적이라고 결론내려졌다. 심근경색 예방효과에서는 양쪽군에 차이는 없었다.
이뇨제의 효과와 안전성에 대한 초기 임상시험 내세워
“미국 역시 한정된 집단에서 ARB처럼 고가의 약제를 사용하기 전에 우선 폭넓은 모집단에서 저렴하고 효과적인 약제를 이용하여 심혈관위험을 낮추는 것이 향후 의료비 절감이라는 견해를 밝히고 있다. 고혈압치료는 기본적으로 예방의학이라는 점에도 일치한다고 우에다 교수는 밝혔다.
이뇨제의 사용 빈도는 미국의 경우 10%(1995년 조사), 일본에서는 10∼20%(94년 조사)에 불과하다. 가장 큰 이유는 일반적으로 대부분의 이뇨제가 당, 지질, 전해질 대사에 나쁜 영향을 미친다고 알려져 있기 때문이다.
하지만 대사에 관련하는 이뇨제의 부작용은 거의 용량 의존성이라 저용량에서는 부작용이 나타나지 않는다는 보고도 많으며, 최근 새로이 개발된 새로운 제형의 이뇨성 항고혈압제재는 종전의 이뇨제가 지니던 이러한 한계를 극복하고 있다.
