대사증후군이란 인슐린 저항성을 기본으로 이상지혈증, 내당능장애 및 고혈압 등 각종 성인병이 한 사람에게 동시다발적으로 발병하는 증상을 통칭한다. 대사증후군이 임상적으로 중요한 이유는 최종합병증으로 죽상경화증에 의한 심혈관질환, 뇌혈관질환 및 말초혈관 질환이 발생하기 때문이다. 그러나 더 중요한 것은 대사증후군은 잘 관리하면 예방과 치료가 가능하다는 점이다.

발기부전과 대사증후군
직·간접으로 발기부전 유발

대사증후군의 유병률은 미국 National Health and Nutritional Examination Survey(NHANES III)자료를 NCEP ATP III기준으로 분석한 결과 성인 남성에서 24.0%, 여성에서 23.4%였다. 우리나라의 경우 남성 19.9%, 여성 23.7%로 미국과 비슷했다.

발기부전 위험인자로는 노화, 고혈압, 흡연, 당뇨, 지질대사 이상, 비만 등이 있다. 이는 대부분 대사증후군에서 나타나는 임상양상이기 때문에 대사증후군 환자에서 발기부전의 유병률이 높으리라는 사실은 쉽게 짐작할 수 있다.

실제 임상에서도 대사증후군을 가지고 있는 군에서는 43%에서 발기부전이 동반되지만 나이를 보전한 대조군에서는 24%에서 발기부전을 동반하고 있었다.

또 Esposito 등의 보고에서도 대사증후군을 가지고 있는 군에서의 발기부전 유병률이 나이보정 대조군에 비해 높게 나왔다. 이는 대사증후군을 구성하는 각각의 질환이 직·간접적으로 발기부전을 유발할 수 있기 때문이다. 경상의대 비뇨기과학교실 현재석 교수는 이처럼 대사증후군의 각 위험인자들이 발기부전에 미치는 영향에 대해 발표했다.

당뇨 동반시 유병률 3배

당뇨병환자의 35∼75%가 발기부전을 동반하고 있는 것으로 보고되고 있으며 MMAS(Massa-chusetts Male Aging Study)에 따르면 정상인에 비해 약 3배 높은 유병률(28% vs 9.6%)을 보인다. 발기부전은 연령보정 대조군보다 당뇨병환자에서 5∼10년정도 일찍 발생하며 당뇨병 유병기간이 길어질수록 발병률도 증가한다.

당뇨병에 동반되는 발기부전의 원인은 여러 가지가 혼합되어 나타나는데 주요요인은 다음과 같다. 1)고혈당과 노화로 인한 탄력섬유의 무효소 당화와 이로 인한 음경해면체의 이완장애 2)당뇨치료제의 부작용(이뇨제, β차단제 등) 3)이상지질혈증 4)해면체강 내피세포의 기능장애로 인한 NO생성의 장애 5)말초혈관이상으로 인해 동맥이나 소동맥의 혈류감소 6)무효소 당화 최종산물에 의한 활성산소의 증가와 NO의 감소 7)당뇨병성 신경염에 의한 척수로부터 신경전달장애와 이로 인한 nNOS의 이상 8)저성선자극호르몬성 성선부전증 등이 있다.

초기 심혈관질환 표지역할

음경은 산화스트레스나 전신NO의 변화에 예민한 혈관기관이다. 따라서 동맥경화증이 심해지거나 산화스트레스의 증가와 이로 인한 NO 생성의 감소가 동반되는 전신 심혈관질환이 심해지기 전에 발기부전의 증상이 먼저 나타나게 된다.

심혈관질환에 의해 나타나는 발기부전의 기전은 구조적인 혈관이상이나 내피세포 손상에 따른 기능적 혈관이상에 의해 발생하게 된다.

과거에는 발기부전증이 고혈압, 심혈관질환이나 당뇨와 같은 만성질환에 의한 합병증이나 후유증으로 발생하는 것으로 인식되어져 왔다. 그러나 최근 많은 역학조사 결과 발기부전증이 심혈관질환이 임상적인 증상 전에 나타나는 표지역할을 한다고 보고되고 있다.

실제 심근경색증을 보이는 131명 환자의 64%에서, 관상동맥우회술을 받은 103명 환자의 57%에서 발기부전증이 먼저 나타났다. 이런 보고는 최근들어 지속적으로 발표되고 있다.

이에 Montorsi 등은 이런 개념을 정리해 동맥크기가설을 발표했다. 즉 발기부전증의 발생은 동맥경화증의 초기증상이며, 전신혈관 질환을 야기하는 표지로 여겨지고 있다.

이는 음경해면체 동맥이 심혈관이나 하지동맥과 같은 다른 동맥에 비해 구경이 작기 때문에 동맥경화증에 의한 혈관폐쇄증상이 가장 먼저 나타나기 때문이라고 설명하고 있다. 이런 가설은 발기부전증 환자에서 혈중 CRP농도가 정상인에 비해 높게 나타나며, 음경해면체 동맥에 동맥경화증이 동반된 환자에서 정상인보다 CRP농도가 높게 나온다는 연구보고가 그 가능성을 뒷받침하고 있다.

비만, 발기부전 유병률 높여

비만이 발기부전증과 연관되어 있을 것이라는 의심은 오래 전부터 하고 있었다. Shiri 등은 설문조사에 응했던 1,442명에 대해 여러 가지 생활양식 요소들 중 비만과 현재 흡연여부가 발기부전증의 유병률을 의미있게 증가시키는 요인이라고 보고했다.

Derby 등도 보스톤에 거주하는 MMAS에 참여했던 40∼70세의 남성을 평균 8.8년간 추적관찰한 결과 조사당시 비만인 사람이 발기부전 동반이 가장 많았고, 다음이 흡연, 신체활동이 적은 사무직, 음주 등의 순이었다.

또한 이들 중 평균 8.8년 후에 체중감소가 있었다고 보고한 군에서도 발기부전이 감소하지는 않아 최초 비만인 사람이 나중에도 발기부전 유병률이 38%로 높게 나타났다.

Bacon 등은 3만1,742명을 상대로 한 연구에서 전립선암 환자를 제외한 2만 9,228명의 남성에 대한 조사에서 체질량지수가 높은 군이 낮은 군보다 1.4배정도 발기부전 유병률 위험도가 높게 나왔다고 보고했다.

Gunduz 등도 79명의 대사증후군 환자에 대한 조사에서 체질량지수가 30이상인 군의 발기부전 유병률이 95.7%로 24.9이하인 군의 60.9%보다 의미있게 높다고 보고했다.

현 교수는 “이런 데이터를 종합해보면 비만이 성기능 장애를 유발한다는 직접적인 증거는 없다. 그러나 비만이 성기능 장애에 영향을 미칠수 있는 기전은 비만이 고혈압이나 고지혈증, 동맥경화에 의한 심혈관계 질환을 초래하거나 당뇨병을 포함한 내분비계 질환, 중추신경계 이상이나 우울증, 불안증을 포함한 정신질환이나 심인성 장애를 초래함으로써 야기할 수 있다”고 설명했다.

총콜레스테롤·HDL-C 발기부전 예측인자

고지혈증은 심혈관질환이나 혈관성 발기부전증의 주 위험인자로 음경해면체평활근의 내피의존성 이완반응의 장애와 평활근 세포 자체의 변형으로 발기부전을 초래하는 것으로 알려져 있다. 즉 총 콜레스테롤과 HDL 콜레스테롤이 발기부전을 예측하는 좋은 인자가 될 수 있다.

실제 3,250명의 남성을 22개월간 추적 관찰한 결과 71명에서 발기부전이 발생했는데, 혈중 총 콜레스테롤치가 240mg/dl 이상인 사람이 1.83배정도 높게 발기부전증이 발생했다. 반면 HDL 콜레스테롤 60mg/dl 이상인 사람에서는 발기부전 위험도가 0.3배정도 낮게 나왔다.

결국 혈중 총 콜레스테롤이 높거나 HDL 콜레스테롤이 낮은 경우 발기부전의 위험도도 높게 나타났다. 다른 연구에서는 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤만이 발기부전과 유의한 상관관계가 있는 것으로 보고됐다.

전립선비대 유병률 동·서양 差 없어

“한국인의 전립선비대증의 특징에 대한 체계적인 연구는 없었지만 서구인과의 차이는 분명 존재할 것이며 이런 차이의 인식이 전립선비대증의 보다 효과적인 치료에 도움이 될 것이다.” 아주의대 비뇨기과학교실 김선일 교수는 ‘전립선비대증의특징-한국인 대 서구인’이라는 주제발표를 통해 이 같이 밝히면서 한국인과 서구인간의 전립선비대증의 특징을 설명했다.

5AR활성도 차이가 전립선암 발생률에 영향

전립선의 과증식이 왜 일어나는지는 명확히 밝혀져 있지 않다. 전립선비대증에는 안드로겐, 에드트로겐, 세포고사, 성장인자 등 여러 가지 인자들이 관여하는 것으로 알려져 있으며 이들은 대부분 단독 또는 상호작용을 통해 전립선의 정상적인 발달과 기능에 관여한다.

또 비정상정인 작용을 통해 전립선비대증을 유발하는 것으로 보이지만 전립선의 복잡한 내분비학적 환경은 아직 수수께끼로 남아있다.

따라서 전립선암이 인종간 발생률에 큰 차이가 있다는 점에 착안해 전립선비대증도 인종간 차이로 설명하려는 시도가 있었다. 즉 동서양간에 남성호르몬 활성도에는 차이가 없지만 5alpha-reductase(5AR)활성도는 동양인이 낮으며 이는 동양인의 낮은 전립선암 발생률을 설명하는 단서로도 해석된다.

이와 연관되어 약한 5AR 억제효과를 갖은 이소플라본의 섭취량과 체내 농도가 상대적으로 높은 동양인에서 서양인에 비해 전립선암의 발생율이 낮고 같은 한국인간에도 이소플라본의 전립선내 농도가 높을수록 전립선용적이 작다는 최근의 결과는 전립선질환과 후천적인 요소인 식이습관간에 연관이 있음을 시사한다.

이외에도 전립선비대증의 유전성은 가족력이 있는 전립선비대증의 사례들을 통해 실체를 알 수 있고 전립선비대증의 발생에 유전적인 요소가 있음을 유추할 수 있다. 그러나 인종간에 전립선비대증과 연관된 유전적차이가 있음은 아직 밝혀진바 없고 특정유전자도 밝혀지지 않았다.

일본과 미국의 지역사회를 대상으로 전립선의 용적을 연령대별로 비교한 역학연구에 따르면 일본인의 전립선용적이 작고 우리나라도 미국 남성에 비해 전립선크기가 작았다.

한국인 전립선 작지만 유병률 차 없어

그러나 부검연구 결과에 따르면 전립선비대증의 유병률은 연령에 따라 증가하며 동양인을 포함해 인종간에 큰 차이가 없다고 설명하고 있다. 실제 50세 이상 한국남성이 중등도 이상의 하부요로증상을 갖고 있을 확률은 약 20∼50%로 서양의 결과와 큰 차이가 없다.

이처럼 한국인의 전립선은 서구인에 비해 작으면서 하부요로증상 유병률은 큰 차이가 없는 이유에 대해 최근 여러 연구에 의해 밝혀진 동서양간 전립선의 몇 가지 조직학적 특성의 차이로 인한 것으로 분석하고 있다. 즉, 한국인은 서구인에 비해 전체 전립선용적은 작더라도 증상과 밀접한 관계가 있는 이행대용적이 상대적으로 크다는 점.

중국인이나 일본인 전립선의 기질(stroma) 비율이 다른 인종에 비해 낮고 선(gland)의 비율은 더 높다는 점, 한국인의 전립선종내 평활근의 비율이 더 높다는 점 등으로 요약할 수 있다.

혈중 PSA만으로도 전립선 크기 파악

전립선에서 정상적으로 생성·분비되는 전립선특이항원(PSA)은 혈중농도의 상승을 일으키는 전립선암을 진단하는데 이용되고 있다. 그러나 최근 혈중 PSA가 암이 없는 전립선에서도 전립선의 용적과 밀접한 관계가 있는 것으로 밝혀졌기 때문에 전립선용적을 예측할 수 있는 간단한 방법으로 기대를 모으고 있다.

최근 전립선비대증으로 진단된 5,700명의 한국인 환자들의 전립선용적과 PSA간의 상관관계를 후향적으로 분석한 다기관 연구결과 서양인과 유사한 용적 대 PSA 상관관계를 나타냈지만 같은 PSA치에 해당되는 한국인의 전립선용적이 서양인에 비해 월등히 작은 것으로 나타났다(그림).

[그림]전립선용적과 PSA 상관관계
 

이는 한국인 전립선비대증 환자에 대한 약물요법의 선택, 즉 알파차단제 단독요법이냐 알파차단제와 5AR 억제제의 복합요법이냐의 결정이 서양인과는 다른 기준으로 이루어져야 한다는 것을 시사한다고 볼 수 있다.

결국 김 교수는 “지금까지 발표된 다양한 문헌을 살펴본 결과 한국인의 전립선비대증의 연령별 유병률은 서양인과 차이가 없었다”고 설명했다. 고령화가 가속화되는 한국에서 전립선비대증은 남성건강의 큰 쟁점으로 남을 것이며 사회경제적 관점에서 볼 때 한국인 전립선의 특징을 잘 파악해 알맞은 진료지침을 마련하는 것이 중요한 과제가 될 것이라고 지적했다.

전립선암에 호르몬복합치료
비칼루타미드 효과 최고

초기 전립선암의 경우 수술로 제거하면 완전관해 시킬 수 있지만 초기 진단시에 이미 수술적 치료 단계를 벗어난 환자들이 많다. 또 고령의 환자들은 초기 암이더라도 수술적 치료가 부담이 크고, 수술 후 합병증이 많기 때문에 환자생존에 큰 차이가 없는 호르몬 치료를 한다.

그러나 초기 암이 아닌 진행된 전립선암의 경우 호르몬 치료에는 논란이 계속되고 있다.

논란이 되는 문제들은 1)호르몬 복합치료(combined androgen blockade)와 단일치료(monotherapy) 중 어떤 것이 좋을 것인가? 2)간헐적 치료(intermittent therapy)가 생명 연장 효과가 있는가? 3)항안드로겐만을 사용한 호르몬치료가 효과가 있을 것인가? 4)LHRH agonist와 LHRH antagonist에 차이가 있는가? 5)삶의 질 향상 문제에서 골다공증과 인식능력에 관한 것들이다.

이에 대해 미국 토론토대학 비뇨기과학 로렌스 칼츠(Laurence Koltz, 국제 비뇨기계 종양학회 회장)교수는 “진행된 전립선암에 대한 호르몬 복합치료는 충분히 시도할 가치가 있다”고 말했다.

교수는 또 현재 사용하는 항안드로겐 약제 중 닐루타마이드(nilutamide, 상품명 닐안드론, 제조사 아벤티스)와 플루타미드(flutamide, 상품명 유렉신, 제조사 쉐링)는 중증도의 생명 연장 효과를 보였고 비칼루타미드(bicalutamide, 상품명 카소덱스, 아스트라제네카)가 가장 좋은 효과를 보였다고 설명했다. 실제 전립선암이 전신적으로 전이된 환자에서는 20%의 생명 연장 효과를 보였다.

호르몬의 간헐적 치료는 시도해 볼만하지만 아직 생명 연장 문제에 대해서는 효과가 입증되지 않은 상태라고 교수는 지적했다.

한편 초기 전립선암으로 진단돼 근치적 전립선 적출수술을 한 후 암이 재발될 경우 호르몬치료의 적정시기에 대해 교수는 “전립선특이항원(PSA)가 5-10 사이에 위치한 경우에는 Gleason score가 8 이상이거나, PSA DT(doubling time)가 1년 이내라면 치료를 개시하는 것이 좋다”고 설명했다.

다만 이보다 낮은 Gleason score이거나 PSA DT가 1년 이상이라면 호르몬 치료를 늦출 수 있다.

전립선비대증, 진단치료에 한국인특성 고려

치료지침 결정시 보험급여 여부, 현실적 의료수가 등 진료이외의 차이점들을 고려해야 한다. 그러나 무엇보다 선행되어야 할 것은 한국인은 서양인에 비해 일반적인 신체조건이 다르기 때문에 전립선과 전립선질환의 발생률 등에서도 차이를 보인다는 점이다.

을지의대 비뇨기과학교실 유탁근 교수는‘서구인의 전립선비대증 치료지침이 우리나라에서도 적용이 가능한가?’라는 주제발표를 통해 2003년 발표된 AUA guideline(J Urol 2003;170:530-47)을 중심으로 한국의 현실을 고려해 다르게 적용해야 할 점들은 어떤 것들이 있는지에 대해 설명했다.

혈청 PSA 진단지침 재고돼야

경직장전립선 초음파검사는 비교적 침습적이지 않고 전립선의 전체형태와 크기, 결석의 존재를 파악할 수 있게 해주고, 노력을 통해 방광내 종물의 존재 혹은 잔뇨 등을 측정할 수 있는 좋은 검사법이다.


특히 이제는 많은 비뇨기과 의사들이 사용에 친숙해지고 환자들도 전립선 초음파 검사에 대한 인식이 높아져 최근 직접시행 횟수가 많아져 적용에 유용한 지침이 됐다.또 혈청 PSA(전립선암 관련 항원)측정을 10년 이상 기대수명을 가진 환자 혹은 PSA측정으로 치료방법을 변경할 가능성이 있는 환자들에게 국한해 사용하는 지침은 비용-효과면에서 옳은 이야기처럼 보인다.

그러나 “우리나라처럼 전립선암에 대한 이해가 부족한 현실에서는 법적인 문제는 물론이고 전립선암 말기상태에서 환자의 삶의 질이 크게 저하된다는 점을 고려하면 재고되어야 한다”고 유 교수는 지적했다.

이외에도 AUA guideline에는 없지만 최근 발행된 남성하부요로증상의 진단과 치료지침(6th International Consultation on New Development in Prostate Cancer and Prostate Disease)에는 배뇨일지가 기본적으로 시행해야 할 추천검사로 포함되어져 있다.

그러나 “한국 실정에서는 환자에게 설명하고 분석하는 것에 대한 수가산정방법도 없고 외래진료시 필수적인 검사로 진행하는데 어려움이 있다”고 유 교수는 설명했다.

약물치료 및 수술 적응증에도 차이

경도의 증상 혹은 중등도의 AUA 증상점수를 가지고도 일상생활에 영향을 받지 않는 환자, 전립선비대증에 의한 합병증이 발생한 환자들에 대한 치료원칙은 그대로 적용해도 된다.

그러나 “서양인들에 비해 작은 전립선, 낮은 혈청 PSA를 보이는 현실에서는 약물치료의 선택시(특히 5알파환원효소억제제 단독 혹은 병합치료시) 서양과는 다른 지침이 제시되어야 한다”고 유 교수는 지적했다.

수술 적응증에서도 기본적으로는 큰 차이가 없겠지만 서양이 흔한 전립선암 때문에 비뇨기과 의사가 surgeon으로 살아가는데 문제점이 없는 반면 우리나라의 수술비가 매우 저렴하다는 점은 가장 큰 차이점이다.

특히 가장 흔히 시행되는 수술 중 하나였던 TURP가 점진적으로 감소하면서 전공의들에게 교육할 기회가 없어질 수 있다는 위기감은 우리나라에서 수술적 요법의 의미를 다르게 가질 수 있는 근거가 될 수 있다.

유 교수는 결국 “서양인들의 진료지침을 그대로 사용할 때 기본적인 틀을 같이 하는 것은 문제가 없지만 위에서 제기한 여러 가지 차이점과 함께 우리 의료계의 현실과 사회적 여건 등을 고려한 우리나라의 진료지침을 만들어야 할 것”이라고 강조했다.

Zoom In
 김경도 교수 중앙대의대 비뇨기과
대한비뇨기과학회(이사장 김세철 중앙의대 교수) 춘계학술대회가 지난 4월14∼15일 잠실롯데호텔에서 개최됐다. 14일에는 전공의 연수교육과 수련병원 과장회의, 이사회 등이 있었고 15일에는 발기부전 환자에 대한 최적의 치료법이라는 아침강좌를 시작으로 특강과 심포지엄이 있었다. 특히 특강에는 세계비뇨기종양학회 회장 겸 캐나타 토론토대학 로렌스 콜즈(Laurence Koltz)교수가 ‘전립선암 치료에서의 PSA 동역학의 이용’(Use of PSA kinetics in the management of prostate cancer)이라는 주제 발표를 통해 많은 관심을 끌었다. 또 비뇨생식기 손상환자에서 장애판정에 관한 지침이라는 심포지엄을 통해 장애판정을 위한 객관적인 가이드라인을 마련해 발표했다. 그동안 국내에 일정한 지침이 없어 미국의 장애평가를 주로 이용했고 실제로 의사의 주관점이 많이 반영되고 있었다.

한편 이번 학회의 수상자들은 다음과 같다.
국외발표 우수논문상에서 임상부문에서는 이규성(성균관의대), 주명수(울산의대) 교수팀과 백재승(서울의대)교수팀이 기초초부문에서는 김원재(충북의대) 교수팀과 류지간(인하의대)교수팀이 수상했다. 학술상으로 기초부분 본상에는 전형진(연세의대)교수팀이 장려상에는 김태효(동아의대)교수팀이, 임상부문 본상에는 홍정희(성균관의대)교수팀이 장려상에는 신재욱(서울대의대)교수팀이 각각 수상했다.