당뇨병 환자에서는 감염증의 합병 빈도가 높고, 일단 감염되면 중증화되기 쉽다. 특히 혈당 조절이 잘 안되는 환자에서는 합병 빈도가 높다고 알려져 있다. 당뇨병의 대사이상에 근거하는 백혈구 기능의 저하나 감염 방어능력이 떨어지기 때문이다. 또한 감염되면 인슐린 저항성이 되어 당뇨병 관리가 더 어려워진다는 악순환을 초래한다. 따라서 항균제 등으로 치료하면서 동시에 혈당 조절 등의 당뇨병에 합병하는 여러가지 병태도 치료해야 한다. 카나가와현 위생 간호학교부속병원 임상검사과 사쿠라이 이와오 부장은 당뇨병 환자에서 패혈증을 보인 증례를 임상적으로 검토했다.
요로 감염증이 대부분
사쿠라이 부장의 연구대상자는 1996년 7월~2001년 6월의 5년간 이 병원에서 진찰받은 당뇨병 환자 571례 중 패혈증이 양성으로 나타난 15례. 이들 대상자는 남성 3례(평균 연령 64.1세), 여성 12례(동70.1세)였다. 여성례가 많은 사실에 대해 사쿠라이 부장은, 여성대상자의 경우 요로 감염이 일어나기 쉽기 때문이라고 추측한다.
분리 균종은 그람양성균이 4주, 그람음성균이 10주, 기타 1주였다. 사망례와 생존례로 나누자, 사망례에서는 그람양성균이 3례, 그람음성균이 2례였고, 생존례에서는 그람양성균이 1례, 그람음성균이 8례, 기타 1례였다. 부장은 『전체적으로 그람음성균이 많다는 인상을 받았다』고 말한다.
1996년 7월~2002년 4월의 6년 10개월을 3기로 나누어 전체 패혈증례의 분리 균종을 관찰한 결과, 그람양성균은 96년 7월~98년 6월의 17주(50.0%)에서 98년 7월~2000년 6월에는 24주(64.9%)로 증가했지만, 2000년 7월~2002년 4월에는 14주(46.6%)로 감소했다.
반면 같은 기간 그람음성균은 14주(41.2%)에서 10주(27.0%)로 감소했지만 13주(41.9%)로 증가했다.
부장은 『2000년 경부터 그람양성균은 감소 경향을, 반대로 그람음성균은 증가 경향을 보였는데, 이는 당뇨병을 합병한 패혈증례에서 그람음성균이 많다는 사실과 어떤 관련이 있을 가능성도 있다』고 말했다.
당뇨병환자 571례 중 감염증을 일으킨 경우는 157건이었다. 이 중 호흡기 감염증이 47.8%로 가장 많고, 그 다음이 요로감염증 17.8%, 피부감염증 12.7%, 패혈증 9.6%, 담관감염증 5.1%, 수막염 3.2%, 폐결핵·복강내 감염증이 각 1.9%로 나타났다.
패혈증을 합병한 15례에서 나타난 균 침입경로는 요로가 8례(사망 1례)로 가장 많고, 그 다음이 호흡기 4례(사망 2례), 카테터 2례(사망 1례), 불명 1례(사망 1례) 순이었다(그림1). 원외 감염(입원 3일 이내 발병)이 12례, 원내 감염이 3례였다.
기초질환 22건 중에는 신장 질환이 36.4%로 가장 많고, 그 다음이 순환기질환 13.6%, 간질환·신경질환·소화기질환·호흡기질환·혈액질환 각각 9.1%, 피부연부조직질환 4.5%의 순이었다. 합병증 12건은 노이로제 4건(33.3%), 신부전(신부전)·망막증 각 3건(25.0%), 괴저 2건(16.7%)이었다.
「유효」 15례 중 10례
패혈증을 합병한 당뇨병 15례를 전기(1996년 7월~98년 12월)와 후기(99년 1월~2001년 6월)로 나누자 각각 7례, 8례가 나타났다. 평균 사용 항균제수는 전기가 3.2제, 후기가 2.1제였다. 사용 항균제를 종류별로 보면, 전·후기 모두 세펨계(CEPs)가 가장 많고, 그 다음이 카바페넴계, 페니실린계(PCs) 등의 순이었다(그림2).
사쿠라이 부장은 『전기에 평균 사용 항균제수가 많았던 것은 전기에 입원기간이 약 6개월로 긴 증례가 있었기 때문』이라고 말했다.
사망례와 생존례로 나눈 결과 각각 5례, 10례였다. 평균 사용 항균제수는 사망례가 4.4제, 생존례가 2.2제였는데, 사용 항균제를 종류별로 보면 사망례에서는 CEPs가 가장 많고 그 다음이 카바페넴계, 마크로라이드계(MLs), 테트라사이클린계(TCs) 등이었다.
반면 생존례에서는 CEPs, 카바페넴계가 가장 많고, 그 다음이 PCs 등이었다(그림3). 사쿠라이 부장은 『사망례에서 평균 사용 항균제수가 많은 원인 중 하나는 많은 약제를 병용하지 않을 수 없기때문』이라고 지적한다.
임상효과 판정기준을 「주효」, 「유효」, 「무효」로 나누어 본 결과, 「유효」는 15례 중 10례(66.7%)였다.
그 내용을 살펴보면 패혈증 단독 증례에서 3례 중 2례(66.7%), 패혈증＋요로 감염증은 4례 중 4례(100%), 패혈증＋요로감염증＋수막염은 1례 중 0례, 패혈증＋요로 감염증＋세균성 폐렴＋피부 감염증은 1례 중 0례, 패혈증＋신부전은 2례 중 1례(50.0%), 패혈증＋세균성 폐렴은 1례 중 0례, 패혈증＋간질환은 2례 중 2례(100 %), 패혈증＋골수 이형성증후군(M DS)은 1례 중 1례(100%)였다. 사쿠라이 부장은 『패혈증＋요로 감염증은 모두 「유효」였고, 증례수는 적지만 양호한 임상 효과를 얻을 수 있었다』고 평가한다.
세균학적 효과판정 기준을 「소실」, 「불변」, 「교대」로 나누어 본 결과, 「소실」의 경우 Staphylococcus epidermidis는 3례 중 1례(33.3%), Enterococcus faecalis는 1례 중 0례, Escherichia coli는 6례 중 5례(83.3%), Klebsiella pneumoniae는 3례 중 3례(100%), Serratia marcescens는 1례 중 0례, Acinetbacter anitratus는 1례 중 1례(100%)였다.
부장은 『그람음성균은 그람양성균에 비해 양호한 세균학적 효과를 얻을 수 있었다』고 설명한다.
사망례와 감염증례로 나누고 연령과 임상 검사치를 이용하여 체온, 백혈구수, 호중구, 혈침수치, CRP치, 혈당치, HbA1c, S-Cr, BUN, GOT, GPT를 검토한 결과, 유의차가 인정된 항목은 없었다. 하지만 연령에서 사망례 75세, 생존례 70세, GOT에서 각각 71/IU, 31/IU, GPT에서 60/IU, 33/IU로 차이가 인정되었다. 부장은 이같은 결과를 통해 『예후에 연령과 간기능 장해가 영향을 미친다』고 설명한다.
혈당조절 더 필요해
이상의 성적을 토대로 사쿠라이 부장은 당뇨병 환자의 패혈증에 대한 항균제요법의 주요사항으로서 다음과 같은 사항을 지적하고 있다.
(1)감염 방어능력이 떨어지는 경우는 고려할 수 있는 균에 대해 강한 항균력, 높은 조직 이행성, 병변에서의 유효 농도가 장시간 유지되는 약제를 사용한다.
(2)기염균이 다양한 경우는 그람양성균에서 그람음성균까지 넓게 커버하는 광역 항균 스펙트럼 약제를 사용한다.
(3)당뇨병성 신부전의 경우에는 신장 기능이 떨어지기때문에 사용 약제의 사용량, 사용시간을 조정한다.
(4)혈당조절이 불량한 경우에는 인슐린를 이용하여 혈당치를 70~180mg/dL로 유지시킨다. 적혈구 용적률 수치를 참고하여 보액을 실시한다.
(5)당뇨병 치료제를 복용한 환자에서는 당뇨병 치료제와의 상호작용을 고려한다(테트라사이클린 등은 설포닐 요소제의 작용을 증강시킨다).
한편 사쿠라이 부장은 균종이 Staphylococcus aureus, S. epidermidis인 경우는 제1선택제로서 CEPs, 카바페넴, 제２선택제로서 TCs, PCs를, 메티실린 내성 포도상구균(MRSA)의 경우는 밴코마이신(VCM), 테이코플라닌(TEIC), 아베카신(ABC)을, E. coli, Pseudomonas aeruginosa인 경우는 제1선택제로서 CEPs, 카바페넴, 뉴퀴놀론계(NQs), 제２선택제로서 아미노글리코시드계(AGs)를 각각 추천하고 있다.
사쿠라이 부장은 『당뇨병 환자는 한번 감염되면 중증화하여 예후가 불량해지기 쉽다. 평소부터 혈당조절과 청결에 유의하고 발병 초기부터 정확한 항균제요법 가이드라인을 세워 둘 필요가 있다』고 강조했다.