숙주의 면역상태에 따라 크게 다른 임상상
피부사상균증(백선)은 이환 부위에 따라 분류되는 진균성 피부감염증이다. 가장 빈도가 높은 것은 족부백선이지만 발톱, 손, 고부·체부 외에 심재성 백선도 있다.
대개 피부에 감염되는 진균은 죽은 세포가 쌓여 각층에만 부생할 뿐 심부에 도달하는 경우는 없다.
인체 표면은 구석구석마다 각질층으로 덮여져 있는데 그 층이 매우 두꺼워지는 것이 손바닥·발바닥이다. 여기에는 두꺼운 각질층을 유연하게 보호하기위해 수분량이 많기때문에 각질층 성분을 영양원으로 하는 진균류에게 사람의 발은 기생하는데 아주 좋은 조건이다.
진균은 각종 분해효소를 분비하고 각질단백(케라틴) 등을 분해흡수하면서 증식한다.
진균 자체가 각질층을 뚫고 살아있는 세포층(顆粒層 이하)에까지 침입하는 경우는 거의 없다. 그러나 균이 분비하는 분해효소나 분해산물, 균표면의 다당류 등은 과립층을 뚫고 내부로 침투하기 때문에 면역학적으로 인식되며 각질층 속의 진균에 대한(주로 지연형) 면역반응이 야기된다.
큐슈대학 피부과 이마야마 슈헤이교수는 『족부백선은 각질층에서 계속 생산되는 항원으로 야기되는 지속적인 면역반응이라고도 이해할 수 있다. 따라서 숙주의 면역학적 상태에 의해 족부백선의 임상상과 경과는 크게 다르다』고 설명한다.
족부백선의 기인균 중 약 90%는 Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum 3종류다. 현대사회에서는 감염 경고는 환자에서 배우자로의 수평감염과 부모에서 자식으로의 수직감염 등 가정내감염이 대부분이다.
이른바 「때」하고 같이 진균이 탈락하기 때문에 슬리퍼, 양말, 신발, 발톱깎이 등을 통해 감염된다.
가려움, 수포, 비후가 3대 증상
족부백선의 병형은 소수포형(그림1), 지간형(그림2)과 각질증식형(그림3)의 3가지로 크게 나눌 수 있다. 소수포형의 병변은 원인이 진균에서 유래하는 항원이라는 차이만 있을뿐 습진이나 접촉성 피부염과 매우 흡사하다.
발바닥에서 발측면에 걸쳐 미세한 소수포가 형성되고 이와 동시에 표피내신경섬유의 자극으로 심한 가려움을 일으킨다.
지간형은 주로 제4지간(趾間)에 하얗게 침연된 상황이 나타나며 변연에 인설이 생겨난다.
늘어진 각질층은 방어기능을 상실하기 때문에 지간형에서는 세균감염이나 이차적인 피부병(접촉피부염)을 일으키기 쉽다. 소수포형과 지간형을 동시에 나타내는 경우도 많다.
한편 염증성반응에 의해 항원을 없앨 수 없는 경우 각질 증식형으로 진행하여 만성화한다. 계속되는 각종 염증성 사이토카인은 표피세포의 대사회전을 가속화시키는데, 그 결과 각질층이 두꺼워짐과 동시에 각질세포의 탈락이 항진하고 균도 제거된다. 두꺼워진 각질층의 표면에서는 보습기능이 낮아지고 표면에 금이 가기 때문에 발바닥이 거칠거칠해 진다. 각질증식형은 고령자에 많은데, 특히 장기간 개호가 필요한 사람에 호발한다.
소양감을 동반하지 않기 때문에 방치되는 경우가 많은데 당뇨병 등의 기초질환을 가진 경우에는 주의가 필요하다.
당뇨병환자의 경우에는 백선병변에서 세균감염을 일으키고 중증의 피부·연부조직의 세균감염증을 일으킬 위험이 있기 때문에 항진균제를 이용한 내복요법을 적극 실시해야 한다고 말한다.
『족부백선은 가려움, 수포, 비후 3가지 증상을 초래한다. 자각증상, 경과 및 임상증상이 다양하게 나타나는 이유는 균측의 번식력과 생체측의 배제력이 길항하는 결과다. 균측이 우세하거나 숙주측이 약하면 비후형(각질증식형)에 되기 쉽다.』(이마야마 교수)
직접검경이나 진균배양검사로 진단해야
임상소견과 자각증상만으로는 백선을 진단할 수 없다. 오진을 예방하기위해서는 병변부의 피부를 핀셋 등으로 집어내 현미경으로 검사한다. 산·염기지시제(neutral red)로 염색하여 생균만이 염색되기 때문에 생균의 잔존을 확인할 수 있다.
다만 환자가 시판하는 외용제를 사용하고 있다면 진찰 전 외용제 도포에 의해 병변부 표면의 진균이 확인되지 않는 경우도 있다.
또 피부과 이외의 진료과에서는 직접 현미경검사에 의한 진단을 실시할 수 없는 경우도 있음을 고려해야 한다. 이마야마교수는 『족부백선환자가 많고 내과 등에서도 백선을 진료하는 경우가 많기때문에 간편한 진단법을 개발해야 한다』고 지적한다.
문진과 임상소견에서 족부백선이 의심되지만 직접 경검을 할 수 없는 경우에 이마야마교수는 진균배양검사 진단을 추천한다. 조갑백선의 경우는 배양검사에서는 균 검출률이 낮기 때문에 전문의에게 소개해야 한다. 하지만 족부백선의 경우는 배양을 통해 균의 존재 유무를 확인할 수 있다.
병변 부위나 형상에 따라 약제 선택해야
족부백선이 의심되는 소견으로는 1)증세가 여름철에 심하고 겨울철에 약해진다 2)1군데로부터 발생한다(지금도 한쪽 발에만 국한) 3)양쪽 발에 나타났을 경우에는 좌우의 차이가 뚜렷하다 4)더우면 가렵다 5)수포를 터뜨리면 투명한 삼출액을 동반하는 가려움이 없어진다 6)발의 각질층이 얇은 쪽(측부)에는 거의 없다 7)스테로이드 외용제로 일시적으로 증상이 가벼워지지만 재발하여 점차 확대된다-등을 들고 있다.
백선치료에서는 항진균 외용제를 이용한 치료가 주로 실시되고 있는데, 각질증식형 족부백선이나 조갑백선, 병변부에 미란성 및 이차감염이 있어 외용치료가 어렵고 또 면역저하상태에 있는 환자의 전신으로 확대되는 경우에는 경구 항진균제 투여가 적합하다.
항진균 외용제는 이미다졸계, 벤질아민계, 아밀아민계의 약제가 있다.
이미다졸계는 백선균 이외의 진균증(칸디다성 지간미란, 칸디다성 발톱 주위염, 전풍 등)에도 효과적이다. 균을 동정하기 어려운 경우에도 사용하기 쉽다.
벤질아민계인 부테나핀은 칸디다중의 적응은 아니지만 백선균에 대한 항균활성이 강하다.
알티라민계인 터비나핀은 지속성, 피부에 대한 침투성이 양호하며 경구제도 있다. 항균력은 몰핀계인 아모롤핀에, 항균범위는 이미다졸계에 가깝다.
외용제의 제형은 연고, 액, 크림 3가지 종류가 있다. 각질층은 이물질을 안팎의 어느 방향으로도 투과시키지 않는 장벽(배리어)다.
이 배리어를 파괴시켜 약제를 침투시키는데는 수분함유량을 높이거나 세포간 지질을 제거하는 방법이 있다.
하지만 이러한 방법은 모두 원래의 각질 기능을 손상시키기 때문에 백선치료제는 피부감염이나 이차감염 등의 부작용 빈도가 높다. 외용제는 병변의 부위와 형태에 따라 적절히 선택해야 한다.
수포형에 대해서는 계면활성제를 포함한 로션이나 크림, 세포간지질을 용해시키는 솔루션(solution)이 좋다. 하지만 처방 후에 반대로 악화되거나 가려움증이 증가한 경우에는 접촉 피부염을 우선적으로 치료한다.
진행되는 병변에서는 이미 각질층의 배리어 기능이 장애를 받기 때문에 연고나 분말(산제)을 선택한다. 침연한 병변부는 피부감염이나 이차감염을 동반하기 때문에 백선만으로는 설명할 수 없는 증상이 나타날 경우 우선적으로 치료한다.
건조하고 두꺼워진 병변에는 크림, 로션, 솔루션, 연고 중 하나를 처방하는 것도 좋다.
입욕 후의 각질층이 충분히 수분을 함유했을 때 외용제를 사용하면 더욱 높은 효과를 얻을 수 있다.
각질증식형을 제외한 족부백선은 외용제로 치유가 가능하지만 추가로 경구제를 이용한다면 거의 모든 병형의 백선을 치유할 수 있다.
이마야마 교수는 『족부백선은 목숨을 위협하지는 않지만 특히 취업하기 어려운 사람이나 가정내 확산을 우려하는 사람들의 고민이 크다. QOL과의 균형을 고려할 때 치유에 대한 의욕은 환자에 따라 다르지만 근치를 목표로 치료하는 것이 바람직하다. 이를 위해서는 약물요법과 함께 스킨케어가 필요하다』고 말하고 다음과 같은 주의사항을 지적했다.
족부백선의 스킨케어는 발에 곰팡이가 증가하기 어렵게 하는 것이다. 통풍이 잘되는 신발, 땀을 일시적으로 흡수하는 각질층이 과도하게 습해지지 않도록 면양말을 착용해야 한다.
대부분의 경우 환자들은 나름대로 연구하기 때문에 의학적 견해에서 조언해야 한다. 다른 방법을 강력히 권장하면 치료를 지속할 수 없는 경우가 있다.
가족에 대한 확산을 막기위해서는 맨발로 걸어다니지 말고 환자 전용의 면으로 만든 슬리퍼를 준비하고 자른 발톱이 집안에서 굴러다니 않도록 하고 사용한 발톱깎이는 잘 정리한다-등의 주의가 필요하다.
족부백선의 45%가 조갑백선을 합병
장기간 족부백선에 이환돼 있으면 결국에는 조갑백선을 일으키게 된다. 족부질환의 역학조사 「Japan Foot Week」(1999년 실시)에 의하면 피부과 진찰을 받은 환자의 40%에 족부백선이 나타나며, 이 중 45%에서는 조갑백선을 합병하고 있었다. 조갑백선은 항진균제의 외용요법에서는 거의 효과가 없으며 내복요법이 치료의 주체가 된다.
조갑백선은 조갑의 혼탁과 비후가 가장 특징적인 증상이며 조갑의 색은 백색에서 황백색, 회색에서 흑색이 되는 경우도 있다(그림4~5).
대개 가려움증이나 통증 등의 자각증상은 없지만 중증화하면 발톱의 변형을 일으키는 경우 외에 발톱이 두꺼워지면서 신발이 맞지 않게 되는 등 일상생활에 지장을 초래하는 경우도 적지 않다.
또 발톱 백선의 약 10%는 손가락의 손톱백선을 합병하여 일상적인 대인관계나 취업상에 장애가 되는 경우가 있다.
피부과 전문의 아즈마 노부히코 씨는 『조갑백선은 족부백선을 치료하기 어렵고 타인에 대한 감염원이 된다. 내복요법의 치료효과는 기존에 비해 개선되고 있으며 경증례(그림4-a)에 대해서는 12주간 전후에 투여함으로써 치유를 기대할 수 있다. 그러나 중증례(그림4-b)에는 24주간 전후의 투여가 필요해진다. 환자의 QOL개선, 감염의 확대방지 차원에서도 조갑백선은 내복약으로 조기에 치료해야 하는 질환』이라고 강조한다.
한편 피부과의사를 대상으로 한 앙케이트조사에서는 조갑백선에 대한 내복약의 실시율은 30%에 머물고 있으며 조갑백선에 대한 내복요법이 충분히 실시되지 않는 점이 문제라고 지적한다.
조갑백선은 조진균증의 90%이상을 차지하는데 발톱의 혼탁이나 비후를 보이는 경우 대부분이 백선이라고는 한정할 수 없다. 족부백선의 합병이나 경험이 있을 경우 백선의 가능성은 높지만 임상소견에서는 다른 피부질환에 동반하는 발톱의 변화와 감별할 수 없기때문에(그림6) 직접경검을 실시한다.
경구용으로 치료선택폭 넓어져
조갑백선은 발톱을 제거하여 항진균제를 외용해도 거의 효과가 없어 기존에는 근치를 단념하는 경우가 많았다. 백선치료의 내복약으로서 글리세오풀빈은 발매 이후 지금까지 조갑백선에 대해 널리 사용돼 왔지만 치유까지 투여한 기간이 1~3년으로 길다는 점과 위장장애 등의 부작용 빈도가 높아 약제 순응도상에 문제가 지적됐다.
현재 일본에서는 터비나핀과 이트라코나졸이 3~6개월의 내복으로 치유되는 것으로 알려져있으며 현재는 제1선택제다.
터비나핀은 약값이 싸고 1일 1정이라 순응도가 높지만 간기능장애나 위장장애의 부작용이 보고됐다.
한편 이트라코나졸은 넓은 항균 스펙트럼을 갖고 있고 백선뿐만 아니라 칸디다증에도 효과적이며 부작용이 적은 것으로 알려져 있다.
펄스요법 도입에 기대
이트라코나졸이나 터비나핀은 경구투여로 혈액 속에서 발톱 조직으로 이동하여 발톱 속에 장기간 저류한다고 보고되고 있다. 이러한 약제 특성을 이용하여 서구에서는 펄스요법이 조갑백선에 대한 치료의 주류가 되고 있다.
펄스요법은 임상효과가 높을 뿐만 아니라 부작용방지 및 비용효과 면에서도 유용성이 확인되고 있다.
이트라코나졸에 대해서는 하루 200mg을 1주간 내복한 후 3주간의 휴약기간을 6회 또는 하루 400mg을 1주간 복약하고 3주간의 휴약기간을 3회 반복하는 펄스요법에 관한 치험이 일본에서 진행 중에 있으며 얼마 후 결과가 발표될 것으로 보인다.
아즈마씨는 『펄스요법에서는 투여기간 중에는 정기적으로 진균학적 검사, 임상소견, 부작용조사, 혈액검사 등을 실시하고 하루 200mg인 경우에는 6회, 하루 400mg인 경우에는 3회만에 효과가 나타날 경우 그 시점에서 치료를 중지하고 잠시 관찰한다. 치료 종료 후에는 월 1회의 관찰을 계속하고 재발이나 악화의 징후가 있으면 즉시 치료를 재개하는 것이 바람직하다』고 말한다.
가족 중 환자있으면 동시에 치유해야
최근 발톱의 이상을 주소로 피부과를 진찰하는 환자가 늘어나고 있다. 조갑백선은 생명을 위협하는 질환이 아니라 자각증상이 없기 때문에 방치되기 쉽다고도 알려져 있는데 실제로는 경증례라도 일상생활에서 불편함을 느끼는 사람이 많고 특히 발톱의 변색이나 변형 등 외견상 고민이 크다고 한다.
아즈마씨는 『조갑백선에 대한 내복요법에서는 환자의 발톱에 관한 고민이 해소되고 QOL이 개선되면 높은 환자만족도가 얻어진다. 조갑백선은 중고령층에 많고 내과적 질환을 가진 경우도 많기 때문에 내복요법을 실시할 경우 병용제를 확인해야 한다. 이 점에 대해서는 복약지도를 문서화하면 환자 자신이 복용제를 잘 파악하는 경우가 많다. 또 가족 중에 백선환자가 있으면 재감염률이 높아지기 때문에 다른 가족도 함께 치료하는 것이 바람직하다』고 설명한다.